燒傷瘢痕整復(fù)手術(shù)前后患兒及家屬心理狀況及影響因素分析：一項(xiàng)預(yù)實(shí)驗(yàn)

熊梓汀，李 丹，楊 虹，盧 毅，陳曉明，余道江*

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都，611137;2.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院 整形燒傷科，四川 成都，610057;3.成都市第二人民醫(yī)院 燒傷整形科，四川 成都，610017）

兒童因好奇心強(qiáng)、對(duì)危險(xiǎn)認(rèn)知能力不足，容易發(fā)生各種意外。燒傷是最常見的小兒意外之一。燒傷后的瘢痕不僅影響外觀，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)影響功能及兒童的身心發(fā)育。患兒家長(zhǎng)對(duì)患兒燒傷意外的發(fā)生、瘢痕的不良影響往往存在內(nèi)疚、焦慮的心理。嚴(yán)重的燒傷瘢痕需要手術(shù)治療，而圍手術(shù)期患者及家屬因擔(dān)心手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后效果可能加重不良情緒。本研究通過初步評(píng)估燒傷瘢痕整復(fù)手術(shù)前后患兒心理、行為狀況及家屬的心理健康，探討相關(guān)影響因素，為后續(xù)進(jìn)行側(cè)重于患兒家屬的心理狀況及相關(guān)影響因素的研究提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年1月-2021年3 月因燒傷瘢痕住院行瘢痕整復(fù)手術(shù)的患兒及家屬。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡1-14歲；②因燒傷瘢痕入院擬行整復(fù)手術(shù)；③患兒家屬充分了解病情，愿意接受瘢痕整復(fù)手術(shù)；④以自愿為原則，自行或在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下完成量表及問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒家屬不能或不愿合作者；②隨訪期間發(fā)生重大疾病或其他意外傷害；③研究者認(rèn)為患者有不易入選的理由。最終納入13例，其中患兒最小年齡2歲，最大12歲，平均年齡5.77±3.11歲。燒傷病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)近7年，平均病史22.62±26.57月。燒傷面積最小2%TBSA，最大15%TBSA，平均6.69±3.97%TBSA。燒傷深度均為II°-III°。患兒受傷當(dāng)時(shí)有4例家屬在場(chǎng)，9例家屬未在場(chǎng)。燒傷后有4例患兒接受手術(shù)治療，9例患兒未行手術(shù)治療。1例患兒未行任何防瘢治療，7例患兒使用外用藥物治療，5例患兒予兩種以上的方法進(jìn)行瘢痕防治。對(duì)瘢痕治療情況較滿意的家長(zhǎng)4例、感覺一般的7例、不滿意的2例。瘢痕主要位于患兒四肢功能部位9例、軀干2例、頭面頸部1例、涉及兩個(gè)以上部位1例。受訪者有10例為患兒母親，3例為患兒父親。家長(zhǎng)的文化程度為初中及以下的4例、高中1例、大專及本科7例、研究生學(xué)歷1例。家屬的感情狀態(tài)中喪偶或離異的2例、已婚11例。家庭年收入最低4萬，最高30萬，平均14.15±7.29萬元。

1.2 方 法

在術(shù)前1天及術(shù)后6個(gè)月分別采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）對(duì)患兒家屬焦慮、抑郁的心理狀況進(jìn)行評(píng)定。HADS包含分別針對(duì)焦慮和抑郁問題的兩個(gè)亞量表，以0-7分無癥狀，8-10分可疑，11-21分存在焦慮、抑郁癥狀。可疑及有癥狀者均為陽(yáng)性。如果患兒家長(zhǎng)認(rèn)為患兒存在因燒傷瘢痕導(dǎo)致的情緒、行為異常，由家長(zhǎng)填寫Achenbach兒童行為評(píng)定量表（CBCL）。主要包括社會(huì)能力和行為問題兩方面,即注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙和兒童焦慮癥、抑郁癥、軀體化障礙等，并將兒童分為2-3歲、4-5歲、6-11歲以及12-16歲四個(gè)年齡組同常模進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用n表示，進(jìn)行描述性分析、χ2檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)性分析，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)前術(shù)后心理、行為狀況

病例中有76.90%（10/13）家長(zhǎng)認(rèn)為燒傷瘢痕對(duì)患兒行為、情緒未產(chǎn)生明顯不良影響。23.10%（3/13）患兒家長(zhǎng)認(rèn)為燒傷瘢痕對(duì)患兒的行為、情緒產(chǎn)生了一定影響，并完成Achenbach兒童行為評(píng)定量表（CBCL），術(shù)后6個(gè)月由這3位患兒家長(zhǎng)再次完成CBCL量表，結(jié)果見表1。結(jié)果顯示術(shù)前、術(shù)后這3例患兒在社會(huì)能力和行為問題兩方面均未見異常,即注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙和兒童焦慮癥、抑郁癥、軀體化障礙等在同年齡、同性別組兒童常模的正常值范圍。

表1 患兒Achenbach 兒童行為量表得分

2.2 患兒家屬術(shù)前術(shù)后焦慮、抑郁狀況

通過HADS問卷評(píng)估患兒家屬心理狀況，術(shù)前有30.80%（4/13）的患兒家長(zhǎng)存在焦慮、抑郁問題，15.40%（2/13）的患兒家屬存在可疑的不良情緒，53.80%（7/13）的患兒家屬無焦慮、抑郁癥狀。術(shù)后6個(gè)月隨訪，仍有15.40%（2/13）的患兒家屬有焦慮、抑郁情緒，15.40%（2/13）可疑存在，69.20%（9/13）的患兒家屬無不良情緒，結(jié)果見表2。焦慮和抑郁亞量表中存在可疑及有癥狀者均為陽(yáng)性。通過χ2檢驗(yàn)比較術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患兒家屬焦慮及抑郁狀況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.420＞0.05）。

表2 患兒家屬HADS 量表得分

2.3 不同因素對(duì)患兒家屬焦慮、抑郁狀況的影響

分析患兒年齡（歲）、家長(zhǎng)文化程度（初中及以下/高中/大專及本科/研究生）、家庭婚姻狀況（已婚/喪偶或離異）、家庭年收入（萬）、家屬與患兒的關(guān)系（父親/母親）、燒傷時(shí)間（月）、患兒被燒傷時(shí)家屬是否在場(chǎng)、燒傷面積（%TBSA）、瘢痕部位(四肢功能部位/頭面部/軀干/涉及兩個(gè)及以上部位)、燒傷是否行手術(shù)治療、防治瘢痕情況（未采取任何措施/外用藥物/兩種以上治療方案）、對(duì)瘢痕治療滿意情況（滿意/較滿意/一般/不滿意）、家長(zhǎng)是否認(rèn)為患兒存在情緒及行為異常等13個(gè)因素與術(shù)前、術(shù)后患兒家屬焦慮、抑郁狀況是否存在顯著相關(guān)性。通過Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)這些因素均與患兒家屬術(shù)前、術(shù)后的焦慮、抑郁狀況無顯著相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）,見表3。

表3 不同因素與患兒家屬術(shù)前術(shù)后焦慮、抑郁狀況的相關(guān)性r

3 討論

燒傷具有突發(fā)性，可能導(dǎo)致部分燒傷患者產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)情緒障礙。燒傷導(dǎo)致的病理性瘢痕如果引起患者容貌改變和功能障礙可能會(huì)加重患者的負(fù)性情緒，使得燒傷瘢痕患者出現(xiàn)生理、心理及社會(huì)問題[1]。心理障礙主要為焦慮及抑郁等負(fù)面情緒[2]。不良情緒可以通過激發(fā)炎癥遞質(zhì)、抑制免疫功能以及改變神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)等途徑影響創(chuàng)面愈合[3]及患者社會(huì)功能康復(fù)[4]。有手術(shù)指征的燒傷瘢痕患者在圍手術(shù)期間，可能因擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后效果，而加重負(fù)性情緒。目前對(duì)燒傷患者心理健康的研究已經(jīng)日益重視。在燒傷早期通過心理護(hù)理[5]、感應(yīng)性音樂聆聽，較嚴(yán)重的患者給予抗抑郁的藥物治療[6]、建立有效的社會(huì)支持系統(tǒng)[7]等綜合心理干預(yù)措施可提高患者依從性[8]，改善患者的負(fù)性情緒，加快燒傷創(chuàng)面的愈合。在瘢痕整復(fù)圍手術(shù)期也要重視患者的心理指導(dǎo)，以提高瘢痕整復(fù)手術(shù)患者的生活質(zhì)量[9]。

在我國(guó)燒傷占小兒意外傷害的前三位[10]。兒童由于身心發(fā)展的不成熟性,使得他們?cè)诿鎸?duì)意外時(shí)更易產(chǎn)生心理問題[11]。對(duì)于燒傷瘢痕患兒心理狀態(tài)的研究，必須考慮到患兒家屬，主要是其監(jiān)護(hù)人-父母的心理狀態(tài)。在一項(xiàng)對(duì)燒傷患兒家屬的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[12]，在小兒燒傷1個(gè)月后，有25%左右的家屬有創(chuàng)傷應(yīng)激障礙（PTSD）。在患兒被燒傷6個(gè)月后，仍有5%的家屬有持續(xù)的PTSD，存在焦慮、抑郁等不良情緒[13]。父母的焦慮與兒童的焦慮之間存在顯著的相關(guān)性[14]，患兒家屬的焦慮、抑郁情緒是影響患兒康復(fù)的最重要的因素之一[15]。

本研究選擇Achenbach兒童行為量表(Child Behavior Checklist,簡(jiǎn)稱CBCL) 評(píng)估燒傷瘢痕患兒術(shù)前術(shù)后心理及行為狀況。CBCL于1976年問世，1983年第一次修訂，目前已在國(guó)際上廣泛應(yīng)用[16]，主要鑒定兒童對(duì)外向性行為問題（注意缺陷多動(dòng)障礙、品行障礙）和內(nèi)向性行為問題（兒童焦慮癥、抑郁癥、軀體化障礙等）。調(diào)查內(nèi)容分為社會(huì)能力和行為問題兩部分。社會(huì)能力具體被分為活動(dòng)能力、社交情況以及學(xué)校情況三方面。社會(huì)能力分?jǐn)?shù)被認(rèn)為越高越好，而絕大多數(shù)分?jǐn)?shù)位于2%和69%之間，分?jǐn)?shù)低于2%者被認(rèn)為可疑異常，需要做進(jìn)一步心理評(píng)估。行為問題包含113條，把113條的粗分相加獲得總粗分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)為行為問題越大。兒童被分為不同年齡和性別組進(jìn)行分析。按照大樣本統(tǒng)計(jì)結(jié)果，6-11歲男孩的活動(dòng)能力因子主要分布在2%（3-3.5）與69%（8.5-9）之間，社交情況因子分布在2%（3-3.5）與69%（7.5-8）之間，學(xué)校情況因子平均分在2%（2-2.5）與69%（5.0-5.5）之間，行為問題的總粗分上限為40-42分。6-11歲女孩的活動(dòng)能力因子主要分布在2%（2.5-3）與69%（8.5-9）之間，社交情況因子分布在2%（3.5）與69%（7.5-8）之間，學(xué)校情況因子平均分在2%（3-3.5）與69%（5.5-6）之間，行為問題的總粗分上限為37-41分。本研究中有3例患兒家屬認(rèn)為患兒因燒傷瘢痕存在一定的心理、行為異常，但根據(jù)CBCL評(píng)定量表，3例患兒在燒傷瘢痕整復(fù)手術(shù)前后均未見明顯抑郁、焦慮情緒，也無其他異常行為。其原因可能與調(diào)查的患兒年齡較小，平均5.77±3.11歲，故還無法對(duì)瘢痕導(dǎo)致的外觀、功能障礙、發(fā)育異常等問題產(chǎn)生足夠的認(rèn)識(shí)。而患兒家屬擔(dān)心瘢痕可能引起患兒產(chǎn)生自卑、敏感等心理問題，故對(duì)患兒的情緒、行為過分關(guān)注和解讀。我們認(rèn)為患兒家屬應(yīng)當(dāng)關(guān)注患兒心理、行為狀況，及早發(fā)現(xiàn)異常以便及時(shí)干預(yù)。但是如果過分關(guān)注，可能將家長(zhǎng)自身的焦慮帶給患兒，這可能在一定程度上影響患兒術(shù)后效果。本研究因?yàn)樗{入病例少，調(diào)查可能不全面，存在一定誤差。在以后的研究中，希望通過多中心研究，增加納入病例數(shù)，以更全面獲取患兒術(shù)前術(shù)后的心理、行為狀態(tài)。

本研究選擇醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）對(duì)患兒家屬心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，主要了解其焦慮及抑郁狀態(tài)。HADS于1983年創(chuàng)制，主要用于篩查焦慮、抑郁情緒。量表共14個(gè)條目，7個(gè)條目評(píng)定抑郁，7個(gè)條目評(píng)定焦慮。該量表?xiàng)l目少，針對(duì)性好，費(fèi)時(shí)少，具有簡(jiǎn)便有效特點(diǎn)，故被推薦用于心理篩查及干預(yù)效果評(píng)價(jià)[17]。本研究的13例病例中，術(shù)前有近一半的患兒家屬存在焦慮、抑郁狀態(tài)，術(shù)后6個(gè)月后仍然有1/3的患兒家屬有不良情緒，這與之前的相關(guān)報(bào)道基本相符[12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患兒家屬焦慮及抑郁狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從這一結(jié)論看，患兒進(jìn)行瘢痕整復(fù)手術(shù)后并不能明顯改善患兒家屬的焦慮、抑郁狀況。燒傷瘢痕患兒家屬的心理狀態(tài)需要得到持續(xù)關(guān)注。本研究納入病例數(shù)不足，也存在隨訪時(shí)間不夠的問題，畢竟術(shù)后瘢痕的增生時(shí)間一般半年至一年，患兒也需要長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉，所以患兒家屬的焦慮、抑郁狀態(tài)可能持續(xù)存在。在患兒燒傷后的整個(gè)治療康復(fù)階段，包括圍手術(shù)期，對(duì)患兒家屬進(jìn)行心理篩查，并對(duì)其中存在和可疑存在不良情緒的家屬采取針對(duì)性的心理干預(yù)，是具有重要意義的。在下一步的研究中，我們還希望調(diào)查因其他疾病住院的患兒家屬的心理狀態(tài)以進(jìn)行兩者比較，并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，比較在瘢痕未成熟期、成熟期的不同時(shí)間點(diǎn)患兒家屬的心理狀態(tài)。

本研究顯示患兒年齡、燒傷時(shí)間、患兒被燒傷時(shí)家屬是否在場(chǎng)、燒傷面積、燒傷是否行手術(shù)治療、防治瘢痕情況、瘢痕部位、對(duì)瘢痕治療滿意情況、家長(zhǎng)文化程度、家庭婚姻狀況、家庭年收入、家屬與患兒關(guān)系、家長(zhǎng)主觀對(duì)患兒情緒及行為異常的評(píng)價(jià)等因素都與患兒家屬焦慮、抑郁狀況無顯著相關(guān)關(guān)系。患兒家屬的心理狀態(tài)也可能和其對(duì)手術(shù)期望值、家庭社會(huì)支持、自身的心理應(yīng)對(duì)方式等因素有關(guān)。本研究未納入家庭社會(huì)支持、自身心理應(yīng)對(duì)方式等因素進(jìn)行調(diào)查，在后續(xù)研究中，可采用更專業(yè)的心理評(píng)估工具了解患者及家屬在面對(duì)負(fù)性事件的認(rèn)知和應(yīng)對(duì)方式，引導(dǎo)患者及家屬建立積極的應(yīng)對(duì)方式，幫助其緩解心理壓力，對(duì)于減輕不良情緒的發(fā)生具有重要意義[18]。

總之，本預(yù)實(shí)驗(yàn)提示燒傷瘢痕患兒家屬存在一定程度的抑郁和焦慮情緒，患兒接受手術(shù)后其家屬的不良情緒并不能得到明顯改善。由于預(yù)實(shí)驗(yàn)納入病例少，結(jié)論還需要更多的數(shù)據(jù)支持。后續(xù)可開展包含門診和住院的多中心研究，納入更多的病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并側(cè)重于研究患兒家屬的心理狀況及相關(guān)影響因素，采用更加專業(yè)的心理評(píng)估工具，并納入家庭社會(huì)支持、自身心理應(yīng)對(duì)方式等因素進(jìn)行更全面的分析。