12 例耳后不對等推進Z 成形術修復隱耳畸形的臨床分析

邱欣，于曉波,唐勇，田孝臣

（成都八大處醫療美容醫院,四川 成都, 610000）

隱耳為耳郭的一種先天性發育畸形，主要表現為耳郭上半部埋入顳部頭皮的皮下，上極耳軟骨粘連畸形，耳上極無明顯的耳后溝，如用手指向外牽拉耳郭上部，則能顯露出耳郭的全貌，松手后因皮膚的緊張度和軟骨的彈性又使其回復原狀態[1]，以此可作為與小耳畸形的區別。日本文獻報道隱耳發病率高于歐美國家，約為2%[2]。我國無針對隱耳發病率的報告。隱耳具體致病因素仍不清楚，有文獻報道家族發病案例，肌肉發育畸形學說認為隱耳畸形表現的解剖基礎是耳上肌的異常發育，正常的耳郭上極耳外肌止于三角窩的位置，而隱耳的上極耳外肌卻嵌插在顱骨位置[3]。

隱耳的治療策略視就診年齡而定。1歲以內患兒可通過佩戴矯正器持續牽拉耳上極皮膚實現顱耳溝的加深；1歲以上兒童及成年人手術矯正隱耳效果最佳[4]。傳統治療隱耳的手術方式為局部旋轉皮瓣或者植皮等方法，但存在手術過程復雜，術后瘢痕明顯影響美觀，顱耳溝瘢痕不耐眼鏡腿摩擦、術后顱耳角回縮等問題。傳統耳后Z瓣成形僅對輕度隱耳畸形適用。2018年-2021年筆者通過采用耳后不對等推進Z成形術聯合發際線切緣松解推進矯正中、重度隱耳獲得良好效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組為本院2018年-2021年共12名隱耳患者，單側隱耳畸形8例，雙側隱耳4例。其中I型無埋藏型7只耳，II型埋藏型無明顯粘連1只耳，II型埋藏型耳輪軟骨與耳舟軟骨粘連4只耳，II型埋藏型對耳輪粘連4只耳。

1.2 方法

①麻醉 兒童選擇全麻插管，成年人可選擇鎮靜麻醉或局部浸潤麻醉

②設計 耳后設計“Z”推進皮瓣（圖1），耳后無毛區設計第一個皮瓣a，沿耳后發際線設計切口，切口長度根據隱耳上極皮膚包埋耳軟骨多少決定，至少超過皮膚包埋耳部亞單位結構水平位置，中、重度隱耳畸形設計線應超過耳長軸1/2-2/3，跨顱耳溝設計a瓣的另一邊，a瓣蒂部的寬度超過耳上極無毛區寬度，耳后切口沿耳輪軟骨設計長度同發際線設計水平,在a點發際線做推進線ae。（如圖1）

③手術操作步驟 配置含腎上腺素 1 ∶200 000 濃度的 1%鹽酸利多卡因進行皮下浸潤注射，15號手術刀片沿發際線切口切開皮膚全層至耳軟骨表面制備第一個三角瓣a（圖1），松解耳郭上極耳軟骨與顱骨的纖維粘連，若患者隱耳較嚴重，耳上部牽拉較緊離斷耳上肌；沿跨顱耳溝設計線切開皮膚至耳軟骨表面制備第二個三角皮瓣b（圖1），緊貼耳軟骨表面向下分離至耳甲腔軟骨后側最低處，松解耳輪軟骨與耳舟軟骨、三角窩軟骨之間的粘連，將耳舟軟骨與亞單位粘連處如三角窩軟骨、對耳輪軟骨分離后可吸收線將粘連處與皮瓣縫合一針，合并耳軟骨柔軟或嚴重畸形，可取對側耳軟骨或肋軟骨加強支撐；在皮瓣切取過程中不停調試顱耳角的成型，待耳上極顱耳角滿意后，將a、b瓣交叉，a瓣尼龍線暫時固定于d點，b瓣尼龍線暫時固定于c點，查看耳后皮膚缺損面積，沿發際線切口術區反向剝離足夠范圍并向術區推進，尼龍線或PDS縫合固定切緣皮下于骨膜，顱耳溝的皮瓣b向上提拉配合調試可吸收線皮瓣下固定于顱骨骨膜，耳后皮瓣間斷縫合切緣（圖2），操作過程中觀察a、b皮瓣尖端血供，若牽拉距離較遠張力過大導致b瓣血運障礙，可沿ae延線做切口；bd切口長度張力過大，沿ba方向設計新b’點交叉縫合固定于c點。患者耳舟不明顯，可用油紗卷固定于耳舟。根據術中出血情況，決定是否放置引流管。

圖1 手術切口及皮瓣設計

圖2 術后2 周

④術后護理 根據手術切口、手術時長及患者是否合并基礎疾病使用抗生素，術區術后注意保暖，觀察皮瓣血供、皮瓣下是否積血，術后10-14天拆線。

2 結果

所有患者術后皮瓣均存活良好，有2例單側隱耳術后第1天出現皮瓣遠端淤血，給予拆除皮瓣尖端縫合線后血供改善。所有患者在術后1個月、3個月、半年、1年進行照片、視頻或現場回訪復查。所有案例術后患耳上極顱耳溝明顯，耳郭形態良好，瘢痕隱秘，患耳長軸角度未見明顯異常，患耳形態未見明顯異常，均能正常佩戴眼鏡及口罩。

典型病例：患兒男，6歲，因先天性右側隱耳6年入院，術前專科查體見右側耳上極約1/3包埋于皮膚下，無顱耳溝，耳輪軟骨與三角窩軟骨粘連，外力牽拉患耳上極，可見耳郭上極牽出，外力撤銷后恢復原狀，不能正常佩戴眼鏡及口罩（圖3、5）。術前為查見明確手術禁忌證后在全麻下性右側隱耳矯正術，術后10天拆線，外觀滿意，雙耳基本對稱，能正常佩戴眼鏡及口罩。（圖4、6）

圖3 術前正面照片

圖4 術后正面照片

3 討 論

圖5 術前側方90°照片

圖6 術后側方90°照片

1歲以內的隱耳患兒通過佩戴矯正器堅持牽拉可以取得較好的隱耳矯正效果，但由于很多家長的忽視及當地醫療水平的受限導致患兒錯失保守治療的機會，最終須手術治療。成年患者因為耳郭上極在皮膚下長時間彎曲受壓，常伴隨上極耳郭軟骨變形粘連，增加了手術難度，所以隱耳手術建議發現后早期治療。對于1歲后的兒童建議早期手術治療，防止后期耳軟骨變形增加矯正難度。傳統的隱耳手術矯正方式有單純植皮法、“V-Y”皮瓣推進法、局部皮瓣旋轉法、耳郭軟骨伸展法等[5-9]，雖然手術治療方法多種多樣，但是大多存在不同程度術后耳郭上部形態伸展不足，術后耳郭部形態回縮，耳后植皮瘢痕明顯等問題。隨著生活水平的提高，現在的患者及患兒家屬更傾向使用瘢痕隱秘，復發率小的治療方法。

隱耳畸形解剖學基礎表現為上極耳軟骨及耳上肌與顱骨方向粘連伴隨皮膚不足，矯正隱耳畸形要從這兩方面去解決。隱耳畸形根據上極耳軟骨有無頭皮下包埋分為I型無埋藏，II型有埋藏；根據軟骨粘連情況分亞型為：O（無明顯粘連）；A（耳輪軟骨與耳舟軟骨粘連）；B（對耳輪粘連）；C（同時有耳輪粘連及對耳輪粘連）。松解耳軟骨與顱骨粘連，離斷耳上肌后最佳覆蓋的組織是皮瓣，伴隨耳軟骨發育柔軟、畸形單純松解分離不能矯正的患者，可取對側部分耳軟骨或肋軟骨做支撐放置于患側三角窩耳軟骨后方，可吸收線縫合固定，移植物表面更應該使用皮瓣覆蓋。

傳統耳后Z瓣設計，發際線切緣長度一般為耳長軸1/3，且皮瓣長寬比例不超過2:1[10]，伸展及推進范圍有限，除發際線切緣，顱耳溝一般設計為圖1中的ab邊，這樣設計的a瓣蒂部較窄，對I型無埋藏型隱耳畸形效果良好，對中、重度隱耳皮膚需求較大的畸形效果不佳。II型有藏型隱耳矯正皮膚缺損區域主要為耳上極無毛區，以往該區域皮膚缺失采用植皮修復，后期多有植皮瘢痕攣縮，耳郭再次向顱骨回縮的可能。筆者回訪以前接受植皮手術方式治療隱耳畸形的患者，均表示耳后植皮瘢痕、色差明顯并渴望修復該處萎縮色脫瘢痕。部分患者在接受植皮手術矯正隱耳術后術區瘢痕增生明顯，需要輔助瘢痕局部多次注射曲安奈德治療。且耳上極作為眼鏡支架的支撐點，植皮瘢痕上反復摩擦有增加該處破潰的風險。采用顳部頭皮旋轉修復耳后伴隨毛發生長，后期常需脫毛治療。

傳統Z瓣可增加矯正區域長度的60%[11]，增加了耳上極橫軸距離，但對于耳上極顱耳溝的形成作用有限。設計不對等推進Z皮瓣能帶動耳背中、下1/2皮膚修復耳上極的皮膚缺失，不對等推進Z瓣的設計，皮瓣尖端角度及蒂部的寬度更大，皮瓣具有更好的血供，能夠實現更遠距離的推進，b瓣在修復耳上極皮膚缺失向上提拉時，若bd邊（圖1）張力過大，可在ab邊向a點靠近重新設計新的b’點與a瓣較叉，再聯合發際線皮瓣的剝離與松解使得耳后缺損足以用皮瓣覆蓋，不再需要植皮。以往圖1 ac皮下剝離及ae切口延伸在隱耳畸形矯正中的作用被忽視，正常機體頭皮下存在大量致密結締組織，頭皮缺損直徑在6cm內可以采用任意皮瓣修復，頭部皮膚血供豐富，制備皮瓣長寬比例可放寬至1:3或1:4[12]，充分游離發際線切口聯合圖1ae切口延伸即可滿足隱耳矯正耳上極皮膚缺損。切緣皮下游離范圍充分后皮下可使用吸收時間更長的PDS縫合線甚至不可吸收的尼龍線防止皮瓣回縮。

不對等推進Z瓣治療隱耳手術操作要點：1、減少腫脹液腎上腺素配比濃度，防止術后腎上腺素反彈性出血，術中徹底止血，防止血腫形成；2、顱耳溝下方三角瓣在向上推進時注意皮瓣張力，必要時增加ae切口減小張力保證皮瓣尖端血供，3、頭部推進皮瓣剝離的層次盡量深，防止損傷毛囊、造成術后脫發；4、術后第二天換藥查看皮瓣血運，及時調整保證皮瓣存活；5、向患者強調術后護理的重要性，術后可佩戴矯正器抵抗術后瘢痕對耳部的牽拉。初始使用該方法矯正隱耳擔心無毛區缺失影響外觀，建議患者術后行耳后脫毛形成新無毛區，但術后復診發現甚至男性患者耳后形態與正常無毛區差異不明顯，所有患者表示與正常差異不大，術后自覺外形及功能不會對生活及工作帶來困擾。術后復查見切瘢痕隱藏于發際線及耳郭后，瘢痕不明顯，也未見明顯復發。

綜上所述，耳后不對等推進Z成形術矯正隱耳畸形是操作簡單，容易掌握，矯正效果良好且穩定的手術方法，值得臨床推廣應用。