改良雙環法與垂直瘢痕上蒂法乳房縮小術的臨床應用效果分析

鄭亞榮，李 鋒，孫瑞香，陽柏成

（廈門大學附屬中山醫院整形外科，福建 廈門，361000）

乳房是女性美的重要特征，過度肥大的乳房不但會影響女性的形體，給其正常的生活、工作帶來不便，還可能引起肩背部酸痛、呼吸不順暢等，對女性的生理、心理均造成較大的影響[1-3]。臨床治療該病的唯一、有效的方法為乳房縮小術，在保持正常的乳房生理功能的同時，獲得美觀的外形，常用的乳房縮小術有雙環法、水平雙蒂法、垂直雙蒂法、下蒂法等[4-5]。為進一步探討不同手術術式治療巨乳癥的效果，本文通過對80例患者采取改良雙環法與垂直瘢痕上蒂法兩種不同的術式進行治療，對其手術效果進行對比，旨在為臨床選擇更好的手術方式提供理論指導。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究共納入80例患者，均為我院2016年3月-2020年12月收治的巨乳癥患者。將所有患者按照術式不同分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），其中對照組平均年齡（37.16±2.55）歲，輕度下垂8例、中度下垂23例、重度下垂9例；觀察組平均年齡（37.21±2.58）歲，輕度下垂9例、中度下垂24例、重度下垂7例。兩組的基線資料比較差異不無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合巨乳癥的診斷標準，乳房鼓脹、巨大，皮膚緊張；胸部壓迫感明顯、疼痛，伴慢性乳腺炎；可有乳房下皮膚糜爛；X 線片排除乳房腫瘤；②具有手術指征，乳房過大影響患者的生活或者對身體造成一定負擔；④患者自愿接受手術治療，并對本次研究內容知情，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①乳腺手術病史；②肝腎功能異常、心功能不全、凝血功能障礙、惡性腫瘤；③神志不清，無法配合研究；④妊娠期、哺乳期。

1.3 方 法

對照組應用改良雙環法乳房縮小術。術前設計以站立位畫手術切口線，以乳頭為中心，內環直徑設計為2.5-3.5cm，以內環邊界向外拓展3cm為外環線，其中乳房下垂明顯者，外環線可調整為中線的橢圓形。全身麻醉后在內外環之間的皮下注射1：10萬腎上腺素的0.25%利多卡因腫脹液，剝離兩環間的表皮，以外環口為起點，向外周沿乳腺表面進行剝離，達到腺體的邊緣，適量楔形切除內上、外上、中下象限乳腺組織，將剩余的腺體縫合成圓錐形，固定于正常位置。環狀荷包縫合外環皮下組織，并收緊縫線，縮小外環直徑，最后與內環乳暈皮膚分層進行無張力縫合。

觀察組則采用垂直瘢痕上蒂法乳房縮小術。患者站立位標記雙側乳房下皺襞、胸骨中線以及鎖骨線，以上臂中點下2cm為新乳頭位置A，以新乳頭位置A為中心，長度13-14cm的圓弧標出新乳暈的大小。兩手指置于乳房下部兩側，相對捏緊，估計切除腺體的多少，在乳房中線和乳房下皺襞交點上2cm定點為B點，連接AB點。乳頭乳暈的移位采用上方真皮腺體蒂，自新乳暈設計線開口的兩端向下，繞過原乳暈下0.5cm畫u型弧線，該區域及乳頭乳暈上方的圓弧線以內的真皮腺體瓣為去除表皮的范圍。去除表皮后形成上方腺體真皮蒂，蒂部保留1-3cm厚的腺體組織，切除乳房下方部分皮膚、腺體組織，腺體的切除包括乳頭乳暈底部的部分乳腺組織，切除乳房下端的腺體組織時，需要將皮膚與腺體剝離，腺體組織切除的范圍超出皮膚切除的范圍。將帶乳頭乳暈的乳腺組織瓣底面分離，縫合下方兩側腺體，重塑乳房腺體形態。

1.4 觀察指標

觀察、記錄兩組術后相關指標、術后總有效情況、并發癥發生情況、生活質量評分、手術滿意情況，并對結果進行對比、分析。

術后相關指標：乳房形態評分、乳暈直徑、乳頭乳暈感覺評分、瘢痕評分，乳房形態評分應用《乳房形態評分量表》評價，滿分100分，分數越高乳房形態越好；乳頭乳暈感覺評分應用《乳頭乳暈感覺評分量表》評分，滿分為3分，分數越高乳頭乳暈感覺越好；瘢痕評分應用《瘢痕美容評估與評級量表》（SCAR評分）評價，滿分為15分，分數越大瘢痕越差。

術后總有效情況：評價等級為良、中、差，術后總有效率=（良中）/該組總例數*100%。評價標準：①良：術后雙側乳房、乳暈的大小相等、位置對稱、感覺靈敏、功能正常；②中：術后雙側乳房、乳暈的大小基本相等、位置基本對稱、感覺稍微遲鈍、反射不太明顯；③差：符合術后雙側乳房大小明顯不對稱、乳暈大小不同，一側或雙側乳頭壞死、感覺消失、反射消失中的任意一項。

并發癥：切口感染、血腫、脂肪液化、乳暈壞死。

生活質量評分：應用《生活質量綜合評定全卷評分表》（GQOLI-74評分）評價，評價項目有軀體功能、心理功能、社會功能、物質功能評價，每項滿分100分，分數越高提示生活質量越高。

手術滿意情況：采取醫院自制的調查問卷評價患者的手術滿意情況，滿分100分，分為非常滿意、比較滿意、不滿意，總滿意率=非常滿意率比較滿意率。評價標準：①非常滿意：≥80分；②比較滿意：60-79分；③不滿意：≤59分。

1.5 統計學處理

采用統計軟件SPSS 21.0對上述數據進行統計、分析，計量結果使用“均值±標準差”表達，組間比較運用t檢驗；計數結果使用“百分比”表達，組間比較運用卡方值檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后相關指標

觀察組乳房形態評分、乳頭乳暈感覺評分高于對照組，乳暈直徑小于對照組，SCAR評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后乳房相關指標比較

2.2 臨床效果

觀察組手術總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術效果比較[n(%)]

2.3 并發癥

觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況[n(%)]

2.4 GQOLI-74 評分

觀察組GQOLI-74評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者GQOLI74 評分比較（分）

2.5 手術滿意度

觀察組手術滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組患者手術滿意度比較[n(%)]

3 討論

巨乳癥是臨床比較常見的疾病，可以引起頸胸部疼痛，駝背和胸廓畸形，甚至造成一定程度的心理障礙，所以建議及早治療[6-7]。手術是目前該病主要方式之一，術后乳房形態、功能及術后瘢痕是臨床醫學工作者需要關注的重點，成功的乳房縮小術需盡量使乳房、乳暈的大小、位置對稱，保持良好的功能，減少術后瘢痕的產生[8-9]。

改良雙環法乳房縮小術分別在內上、外上和下象限切除三塊乳腺組織，有效保留了上述血管和神經，降低了組織壞死的風險，同時最大限度保護了乳頭、乳暈的血供和神經。具有手術操作簡單、出血少、損傷小、安全度高的特點。但雙環法手術皮膚切除量有限，導致塑性效果不夠滿意[10-13]。其比較適用于輕度、中度或者單純乳房下垂的患者。

垂直切口巨乳縮小術由 Lassus在1964年首先應用，1990年由Lejour加以改進并推廣，其后經過不斷的改進[14]。我們借鑒兩位學者方法采用上方蒂乳房縮小術，術中未進行脂肪抽吸，而切除乳房下方及中央部分的腺體組織，內外側腺體部分相互縫合，重塑乳房突起的形態。術中用縫線將腺體懸吊、固定于胸壁上，其目的是有利于乳房的塑形，而不是靠縫線的懸吊作用。在乳房的下端將皮膚與腺體分離，切除多余的腺體組織，皮瓣修薄有助于皮膚的回縮，減輕乳房下部的“貓耳朵”畸形[15-16]。垂直切口巨乳縮小手術術后乳房形態良好，瘢痕細小，乳頭感覺良好，泌乳功能得以保留，可以適用于輕、中、重度巨乳畸形的矯正。其良好的效果亦能增強患者的自信心,使其不良心理得到改善，患者的生活質量大幅度提高，這也與本次研究的結果一致。

改良雙環法與垂直瘢痕上蒂法在手術理念、實施方法、適應癥、效果等方面均有所不同[17]，改良雙環法的采取環狀切除乳腺組織的方法縮小乳腺組織，而垂直瘢痕上蒂法則主要切除乳房中央、下方的組織，相比較而言，垂直瘢痕上蒂法更利于乳房的塑形。在實施過程中，改良雙環法重點在減少外環的直徑、降低內外環的皮膚張力，瘢痕隱藏在乳暈的周圍，美觀性較好[18]；而垂直瘢痕上蒂法的關鍵在于皮瓣的制作，要求保持足夠的蒂部寬度，在切除時應該使皮瓣從淺到深逐漸地增寬，如果切除乳腺組織較多時，切除的深度可達到胸大肌的筋膜表面，同時，蒂瓣應同時具有真皮、脂肪、乳腺組織，保證雙重血供，保證乳頭、乳暈的血供和感覺功能的恢復，手術的瘢痕位于乳房下部的皺襞除，站立時無法直觀觀察，而且在康復過程中由于重力的作用，切口張力較小，瘢痕不明顯，美觀度有保證[19]。在適應癥方面，改良雙環法切除的乳腺組織有限，僅適用于輕度、中度患者，而且復位后比較好的保留了泌乳功能，尤其適合未婚的女性；垂直瘢痕上蒂法的從中央、下部切除乳腺組織，切除量比較大，而且蒂瓣能充分保證乳房的血液供應，適用于重度巨乳癥的女性，尤其是產后乳房下垂比較嚴重的女性，蒂瓣將剩余的乳腺組織沖鋒包裹，并懸吊于胸壁的筋膜部位，達到更好的塑形效果[20]。

綜上所述，改良垂直下雙蒂法乳房縮小術在巨乳癥的治療中具有顯著的效果，術后患者乳房的外形、感覺、功能均比較好，且并發癥的發生率比較小，患者的生活質量有所提高，手術滿意度也比較高。