臨床實踐護生道德困擾的研究進展

張 娜，李曉波

臨床實踐的護生因為內部和外部的各種原因，無法做出符合自身價值觀和信念的舉措，或看到帶教老師或一些高年資護士在倫理問題上常處于抉擇、矛盾等處境中，甚至被迫做出一些違反自身價值觀和信念的護理行為時，會面臨著沮喪、失落等道德困擾(moral distress)。研究證實,道德困擾不僅會給護生帶來身心問題，還會讓護生產生反感甚至退出護理行業[1-2]。因此，明確護生道德困擾的原因并針對性進行干預顯得尤為重要。目前國內關于道德困擾的研究多集中于護士，尤其是急診護士、重癥監護室(ICU)護士及腫瘤專科護士[2-9]，針對護生的研究較少。為深入研究護生道德困擾，本研究從護生道德困擾的概念、測評工具、原因、影響因素及干預方式進行綜述如下。

1 道德困擾的概念

道德困擾是1984年由Jameton[10]首次提出，1987年 Wilkinson[11]在Jameton定義的基礎上通過訪談24名在醫院工作的護士，進一步明確了道德困擾的定義。2002年，Corley[12]提出了道德困擾理論 (moral distress theory,MDT)。Bordignon等[13]在一項系統綜述中總結歷年來學者對道德困擾的理解。雖然目前對道德困擾尚未形成統一的定義，但較普遍接受的仍是以Jameton和 Wilkinson研究為基礎的狹隘定義，即道德困擾是由于內部或外部因素的限制，個體無法施行與他們價值、原則一致的事情而出現的一種消極情感體驗[10-11]。研究者也認為道德困擾存在于各個專業的醫務人員。實習護生在臨床實踐的過程中同樣會遇到道德困擾。

2 道德困擾的測評工具

目前測評道德困擾主要通過量表或自制問卷測評、訪談法等方式，國外學者較多關注護生道德困擾的來源、頻率及程度，國內研究者主要測評護士道德困擾程度及其影響因素。

2.1 護生道德困擾量表(Moral Distress Scale for Nursing Students) 護生道德困擾量表是由Bordignon等[13]于2019年針對巴西本科護生體驗到的道德困擾的頻率與程度編制而成的。量表包含41個條目，分為病人關懷道德承諾、教導關懷的不適組織環境、獨裁式指導實踐、教師能力不足、不尊重職業培訓的倫理層面、專業選擇6個維度。道德困擾的頻率及程度分別由2個Likert 7級分量表測評，頻率評分為0～7分代表無到經常，程度評分為0～7分代表無到強烈道德困擾。量表的Cronbach′s α系數為0.97。

2.2 道德困擾量表(Moral Distress Scale,MDS) 道德困擾量表是由Corley[12]針對護士在臨床實踐遇到的道德困境編制而成的。量表包含32個條目，分為個人責任、未維護病人最大權益及欺騙3個公因子。量表為Likert 7級分量表，困擾程度從“沒有困擾”到“嚴重困擾”分別計0～6分，評分越高顯示道德困擾越重。量表的3個公因子的內在一致性為0.66～0.97。

孫霞等[14]對其進行漢化后形成中文道德困境量表，量表包含21個條目，分為個體責任、未能保護病人最大利益、價值沖突及損害病人利益4個維度。每個條目由護士道德困境發生頻率及困擾程度兩部分組成。采用Likert 5級評分法，發生頻率從“從未發生”到“非常頻繁”分別計0～4分，困擾程度從“沒有困擾”到“嚴重困擾”分別計0～4分。條目得分為道德困境發生頻率與困擾程度的乘積，得分越高表明道德困境水平越高。該漢化量表的Cronbach′s α系數為0.88，各維度的Cronbach′s α系數為0.71～0.81。根據研究表明,中文版護士道德困擾量表具有良好的信度和效度。可以為國內護理人員道德困擾的測量提供可靠的評定工具。

3 護生道德困擾的原因

3.1 護生個體因素

3.1.1 護生缺乏現實應對能力 護生往往帶著理論課堂中完整的護理倫理原則及對臨床環境完美的想象參與臨床實踐，當護生經歷臨床實踐與理論的現實差距時，隨之而來的失落和沮喪讓其感受到自己的無能為力，進而加深道德困擾。例如，造成護生困擾的臨終護理、墮胎等也是護生困擾的來源[15]。護生希望自己的知識和技能可以幫助到病人及其家庭，但是由于社會經濟文化因素限制，會出現如老年人生病不愿意及時就醫、成年人沉迷工作不能按時體檢等現象，護生自知無法或者很難改變其認知與行為時，會感到難受等道德困擾[16]。尤其是當護士負荷較重時護生能明顯感知護士會違背自主原則、知情同意原則[17]。即使護生察覺錯誤行為，自己因為缺乏道德勇氣或者對自己能力感到懷疑因而無法糾正該錯誤行為時，護生會感受到沮喪及心情沉重[18]。護生發現政府資源和支持不利于病人時，僅憑自身努力無法扭轉局面時也會感到傷心和失望[16]。

3.1.2 護生注重自身及其他醫務工作者的安全 英國研究者認為，本科護生面臨的道德困擾主要來源于護生受虐待、病人自尊及安全困境3個方面[19]，其中護生關于自尊及虐待方面的道德困擾較突出[20-21]。研究者對芬蘭及荷蘭的包含護理碩士在內的在讀醫學碩士調查發現，他們提出的51個道德困境中，可以歸納出以下8類道德困境：醫護人員安全與病人就診權、醫護人員的能力與病人的脆弱、保護人群與病人自主權、不歧視病人及不泄露病人隱私與醫護人員安全、保持專業態度與對病人持有負面態度、保護多個病人與保證一個病人護理質量、遵守法律與保護病人、遵守醫囑與保護病人[22]。這顯示出護生在臨床實踐中能明確堅守護理職業操守為病人進行護理，但也體現出護生對自身及其他醫務人員安全的重視。

3.2 臨床實踐因素 護生在參與臨床實踐的過程中造成道德困境的情況最初行為是學生從文化和家庭中汲取的個人價值觀，以及通過培訓和經驗獲得的專業知識和價值觀的結果，其道德困擾來源于這三者的結合[20-21]。在此過程中護生被視為行為者和旁觀者，他們面臨與護士相同道德困境的同時也具有與護生角色相關的特異性道德困境。當護生試圖解決這些道德困境以從根源上緩解道德困擾時，發現他們需要安全的環境與其他醫務人員的支持。

3.2.1 醫務人員道德行為缺陷 當護生在臨床實踐中發現自己的帶教教師或者其他醫務人員有泄露病人隱私、根據病人收入水平不公正對待病人等行為時，護生會感到反感、沮喪甚至憤怒[16]。當護生發現這些不專業行為對醫務人員而言已經習以為常時，護生會感到道德困擾[23]。當帶教教師缺乏相應的專業態度及行為時，護生會對教師、實際情況產生質疑，從而產生道德困擾。

3.2.2 護生缺乏相應支持 研究發現，護生認為他們的帶教教師、護理學院教師、護士、醫生及醫院管理者都沒有提供足夠的支持，帶教教師在臨床實踐中容易忽視指導護生。自知能力缺乏的護生在碰壁后，會認為自己是個麻煩的附屬物，想為病人提供更好的護理卻不敢實施[17]。其次，如果護生遇到的帶教教師缺乏知識指導或者本身行為存在缺陷，護生的護理質量會明顯降低[24]。護生與帶教教師之間的關系也與護生道德困擾呈負相關[25]。

3.2.3 臨床實踐工作環境 研究發現，護生認為最常發生道德困擾的地方是內科病房。護生為病人實施護理時，受到來自病人的身體虐待較臨床醫護人員嚴重，導致護生關于自尊及虐待方面的道德困擾較突出[21]。當護生認為自己在一個不安全的環境中工作時會陷入道德困擾并對職業產生疑惑，甚至不愿意繼續從事護理行業。尤其是護生認為人力資源嚴重不足是引起道德困擾的重要因素[26]。其次，護生發現護士出現道德行為缺陷也多發生在人力匱乏時期。因此，在該階段，護生不愿意提出質疑以免加重護士的工作負擔。但與此同時，護生更能感受到自身能力不足，無法幫助護士分憂與保護病人正當權益，從而加深自身道德困擾。

3.2.4 醫護等級關系固化 在臨床實踐中護生發現護士在遵醫囑執行護理措施時受傳統觀念制約不會反駁或糾正醫生的不當行為，這使得護生感到沮喪及難過[23, 27]。然而，醫護關系在各國社會條件下都有著固定的等級性，導致護生在產生道德困擾的同時對自身專業產生質疑。

4 道德困擾的影響因素

研究發現，高年級護生較低年級護生有更多的道德困擾[16-17,20]。缺乏輔助護士或輔助科研護理人員的經驗也會造成護生更多的道德困擾[15]。女護生在臨床實踐中會比男護生遇到更多的道德困擾[19,21]。研究顯示，護生道德感知能力越強，其道德困擾程度與頻率越高[28-31]。我國研究發現護士道德困擾主要影響因素為年齡、學歷、職稱、職務、所在科室及社會支持等[32]，缺乏對護生道德困擾個體因素的探究。總之，護生道德困擾的相關影響因素包括性別、年齡、年級、護理工作經驗、其自身感知能力等。國內外研究均缺乏環境因素對道德困擾的影響，這有可能與缺乏多中心協作研究護生道德困擾有關。

5 道德困擾的干預方式

5.1 提升教師能力 護生，尤其是高年級護生，通常認為教師能力是道德困擾中最重要的部分[14]。倫理決策能力是當下研究熱點之一，也是疏導護生道德困擾最有效的方式[32]。教師在一定程度上影響護生倫理決策能力，從而影響護生道德困擾及其護理質量。其次，研究指出，護理教育者難以識別護生遇到的道德困擾，因而不能有效地為其提供幫助[27]。引導護生談論其遇到的道德困擾并與其積極交流討論，也是教師能力的重要部分。因此，如何提升教師能力成為亟待解決的問題。

5.2 改變倫理教育方式 國外研究者推薦的倫理教育方式為：首先，讓護生書寫或者講述道德困境，并充分討論臨床實踐中遇到的道德困境及帶來的困擾；其次，教師協助護生分析每個道德困境背后的原因；隨后，教師協助護生細化護理措施，并充分考慮其帶來的實際后果；最后，教師再次反問護生“下一次你遇到同樣的道德困境，你會怎么做？”[20-21]。此外，國外研究者還通過面對面交流、開發電子學習平臺的方式幫助護生提升倫理決策能力，針對性緩解護生道德困擾[33-34]。一項系統綜述顯示，國外研究者干預護生的倫理課程內容主要分為基本倫理、研究倫理、倫理問題識別及倫理授權4個方面，這或許能為國內護理倫理教育者帶來一定啟發[34]。

在我國主要通過思維導圖教學法、案例討論、翻轉課堂、情景模擬、團體倫理決策等方式對護生道德困擾進行干預，干預內容包括護理倫理基本原則、護理倫理程序與方法等方面[32]。有學者也發現僅僅通過學院課程，難以通過協助護生在實踐中解決實際問題來緩解道德困擾[35]。這也顯示出臨床帶教教師的重要性。

5.3 夯實護理倫理管理 首先，鑒于護生在道德困擾中包含對自身安全的顧慮，因此為護生提供安全的護理實踐環境、保護護生及醫務人員的自身安全是護理管理者面臨的基礎問題。其次，如何培養及遴選明確護理倫理原則及法律原則的臨床帶教教師是護理管理者面臨的首要問題。再次，協同護理學院教師，改變倫理教育方式，為護生提供積極支持，是護理倫理教育發展的重要基石。

6 小結

道德困擾作為當下國內研究熱點之一，是護生在臨床實踐中最容易碰到也是最容易被忽略的問題。道德困擾不僅會導致護生自身出現不良身心問題，還會帶來職業認同感降低等不良影響。因此，國內未來研究應明確護生道德困擾根源，以針對性地給予護理干預，幫助護生順利度過臨床實踐。