體外膜肺氧合治療新生兒持續性肺動脈高壓的護理

王歡歡，唐 蕾，葛燕軍

新生兒持續性肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension of the newborn,PPHN)是指生后肺血管阻力持續性增高，使由胎兒型循環過渡至正常“成人”型循環發生障礙，而引起的心房和(或)動脈導管水平血液的右向左分流，臨床出現嚴重低氧血癥等癥狀。新生兒持續性肺動脈高壓約占活產新生兒的0.2%[1]，但在所有呼吸衰竭新生兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可高達10%，并有相對較高的死亡率[2]。癥狀輕的患兒可采用吸入一氧化氮，高頻振蕩通氣進行治療，吸入一氧化氮可成功改善60%～70%的患兒氧合作用，改善PPHN[3]。對于一氧化氮治療效果差且患兒飽和度持續不升的患兒，結合臨床指標及時應用體外膜肺氧合(extracorporeal membrance oxygenation，ECMO)技術[4]。ECMO是對傳統醫學療法難以治療的嚴重心血管或呼吸衰竭病人的一種支持療法[5]。ECMO是將靜脈血從體內引流到體外，經模式氧合器氧合后再用血泵將血液灌入體內[6-7]。臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的支持，ECMO在一段時間內替代或部分替代人的心、肺功能，支持生命，以爭取心、肺功能的恢復及病變的治愈[8]。研究表明，ECMO的使用有所增加，且持續時間更長，是一種重要的支持療法，肺功能恢復是終止ECMO的主要指證[9]。2017年7月—2017年8月我科共實施ECMO輔助治療新生兒持續性肺動脈高壓患兒2例，現將護理總結如下。

1 臨床資料

[例1] 患兒，男，出生1 d，體重3.5 kg，胎齡39+2周。以“生后呼吸困難、皮膚發紺25 h”入院。診斷:新生兒持續性肺動脈高壓、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎。入院后患兒經常頻通氣血氧無改善后改換為高頻振蕩通氣，一氧化氮持續吸入,西地那非口服降低肺動脈壓力，血管活性藥物應用維持動脈血壓，效果差。于入院第2天完善相關檢查，化驗血氣分析。研究表明ECMO支持前pH、剩余堿(BE值)和各時間點血清乳酸(Lac)水平對需ECMO支持嚴重呼吸衰竭的新生兒預后有一定預示作用,有助于盡早鑒別需ECMO支持呼吸衰竭新生兒[10]。經專家會診和家屬同意后緊急行靜脈動脈模式(V-A)ECMO輔助，呼吸機輔助通氣治療。經治療患兒血氧飽和度明顯改善，于ECMO轉機128 h后停止轉機，順利拔管，3 d后順利撤除呼吸機，10 d后痊愈出院。

[例2] 患兒，女，出生1 d，體重3.8 kg，胎齡40+5周。以“生后呼吸困難伴皮膚發紺”入院。在當地醫院給予吸氧、機械通氣等對癥治療后效果差，患兒持續發紺，經皮血氧飽和度為55%～65%，遂在氣管插管、復蘇囊加壓給氧下轉入我院。入院后診斷:新生兒持續性肺動脈高壓、新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒肺炎。患兒入院后呼吸機機械通氣，一氧化氮吸入、西地那非降肺動脈壓力，血管活性藥物應用維持動脈血壓，肺表面活性物質應用下經皮氧飽和度仍不穩定(80%～90%)。于入院后第3天經專家會診、家屬同意后行V-A ECMO輔助，伴呼吸機輔助通氣治療。經治療患兒血氧飽和度明顯改善，ECMO轉機156 h后停止轉機，順利拔管。行頭部核磁共振成像(MRI)檢查示腦細胞水腫，可疑出血。隨后復查MRI無改善，在撤除ECMO 11 d后家屬放棄治療，自動出院。

2 護理

2.1 緊急插管的配合 2例患兒病情危重，不適合立即轉運至外科重癥監護室(SICU)。為了安全起見，經ECMO團隊(1名領隊、2名監護醫生、1名心臟外科醫生、2名專科護士)共識，決定在新生兒重癥監護室(NICU)緊急床旁置管、轉機，待病情穩定后再轉運。①備齊ECMO專用物品：ECMO機器、手術器械、頭燈、無菌單、氧氣筒、各種縫線、電刀、合適的插管、合適的離心泵頭、模式氧合器、管道、無菌敷料、激活全血凝固時間(ACT)檢測儀及試管、氧氣筒、轉運監護儀等。將用物帶至NICU。②2名監護醫生負責預沖管路。③與此同時，心臟外科醫生在2名專科護士的配合下緊急置管，插管均采用肝素涂層ECMO專用動脈10F，靜脈12F導管。2例患兒均采用頸內動靜脈切皮置管，均為V-A ECMO轉流模式，轉流途徑為：頸內靜脈—離心泵—膜肺—頸內動脈。ECMO管道、模式氧合器、離心泵頭均為索林公司提供的帶有肝素涂層的裝置。

2.2 院內轉運 由于NICU不具備長期監護的必要條件，在患兒成功置管，ECMO運轉穩定后，需要轉移到ECMO中心接受治療，行院內轉運，整個院內轉運中患兒的安全是重中之重，時間是次要的[11]。2例患兒均選擇無障礙轉運，直接推動輻射床，ECMO轉運車在病床側，從而減少了很多不必要的風險。另外，這樣重癥者一般都不宜直接搬動其身體[9]。轉運主要由ECMO小組成員完成，首先團隊組長分工協作，規劃線路，1名護士通知SICU做好準備，通知保衛科人員沿途開燈(因2名患兒均為夜間轉運)，并控制電梯在合適的樓層；另1名護士整理患兒物品。在轉運期間1名監護醫生負責推ECMO主機并觀察ECMO運行情況，2名護士負責推患兒病床，心外科醫生負責固定患兒插管，另外1名監護醫生負責氣管插管正壓通氣及觀察患兒生命體征變化，組長負責控制ECMO主機和輻射床之間的距離。

2.3 ECMO治療的護理

2.3.1 ECMO運行期間生命體征的監測 應用ECMO治療新生兒持續性肺動脈高壓的目的是代替或部分代替肺臟及心臟的功能，是肺臟得到休息并且期待其功能的恢復。ECMO運行早期(1～2 d)主要是償還氧債，糾正紊亂；運行中期(3～14 d)主要是休息治療，等待恢復；運行后期主要是調整參數，逐漸脫離ECMO[12]。在ECMO運行期間做好各項生命體征的監測能實時了解各項器官恢復情況，采取積極措施，爭取早日撤機。

2.3.2 ECMO管路的管理 ①置入頸內動靜脈導管后床旁B超確定、調整插管位置，心外科醫生用血管荷包進行導管內固定后用無菌紗布覆蓋，并用無菌自粘式手術巾進行粘貼，導管上方用彈性繃帶將導管纏繞2圈固定于患兒頭部。用標記筆標記固定位置，管路遠端用血管鉗固定在床單上，松緊適宜，留有緩沖的余地，盡可能的短，責任護士每天床旁交接班，班班交接導管外露長度并記錄，觀察導管固定情況，防止脫管。②保持管道的密閉及無菌，盡量不在管路中進行輸液、抽血等操作，避免出現氣栓。③2例患兒中1例在ECMO運行期間發現管路有抖動現象，提示出血不暢，責任護士在排除管路打折的情況后，告知醫生給予調整插管位置后好轉。④密切觀察膜肺前后管路兩端血液的顏色，如果出現管路兩端血液顏色相近，則提示血液未進行充分的氣體交換，應及時檢查氣源及所連接的管路。由于本組病例均為新生兒，配合度不高，2例患兒在接受ECMO治療期間均使用咪達唑侖適度鎮靜，并使用約束帶適當約束四肢，每小時評估1次肢端血液循環。

2.3.3 血泵及膜肺的觀察與處理 血泵(離心泵)保持血泵水平位，用固定架固定于ECMO主機上，根據醫生設定的轉速，將患兒體內血液引流出體外進入膜肺進行氧合。密切監測轉速及血流量變化。任何流出阻力增加的情況都會引流不暢。本組2例患兒中病例2在管路抖動的同時出現流量的下降，在及時調整插管位置后改善。膜肺即模式氧合器，是ECMO治療期間的核心部件，密切觀察膜肺有無血栓形成、血漿滲漏、空氣栓塞等是ECMO運行期間重要任務。責任護士在每例轉機病人床頭配置有手電筒，用于檢查膜肺中是否存在小血栓，血栓表現未氧合器表面顏色比靜脈血深暗并且不隨血液移動的區域，如果發現及時告知醫生，檢查凝血功能，并適當調整肝素用量。

2.3.4 ECMO治療期間俯臥位通氣的護理 有文獻報道，采用不同體位機械通氣治療新生兒呼吸衰竭，即采用俯臥位與仰臥位交替的方法，能有效改善患兒的氧合狀況，減少并發癥。本組2例患兒在ECMO運行期間均在每天采用仰臥位與俯臥位交替通氣[13]。在變換體位前應先檢測患兒各項生命體征及ECMO機器運轉情況，確定患兒平穩再變換體位。由于2例患兒全身多處插管，在變換臥位時，對插管的保護，防止脫管是重中之重。具體由3人進行操作，1名醫生固定ECMO插管及經口氣管插管，1名醫生觀察患兒生命體征及機器運轉情況，1名護士負責翻身。翻身后及時開放導管，并重新定位，妥善固定，連接各種監測導聯線。每次俯臥位通氣至少2 h，因此在此期間對受壓部位進行保護性措施，局部使用水膠體敷料，防止壓傷[14]。

2.4 ECMO抗凝的監測 ECMO治療期間為了防止血栓形成，2例患兒均使用普通肝素抗凝，使全身肝素化，因此存在出血的風險。應用ECMO死亡的病人多數與出血有關[6]。在使用肝素抗凝期間應密切監測激活全血凝固時間(ACT)值，根據監測結果及時調整肝素的用量。2例患兒中ACT維持在140～220 s。在置管成功后首次給予肝素100 U/kg靜脈注射，監測ACT值，必要時追加肝素量，使ACT達到250 s左右。轉機開始后每小時測量1次ACT，直至ACT達到滿意范圍后2～3 h測量1次，根據ACT的值動態調整肝素的用量[微量泵持續20～60 IU/(kg·h)劑量泵入]。為減少因頻繁采血而穿刺引起局部血腫、出血的發生，2例患兒均使用有創動脈導管密閉采血，動脈管路使用生理鹽水持續加壓沖洗。

2.5 ECMO并發癥的監測和護理 ECMO轉流過程中的并發癥較多，預防和處理這些并發癥是ECMO治療成功的重要環節[15]。

2.5.1 出血 ECMO中的出血可發生在插管部位、外科創面、胃腸道、顱內等部位。本組2例患兒中1例未發生出血，1例發生新生兒腦損傷。該患兒在ECMO運行期間每小時監測1次瞳孔變化及四肢肌張力，每天監測血常規，觀察血紅蛋白含量。在撤除ECMO 1 d后患兒出現左側肢體抽搐，張力增高，隨即進行頭顱MRI示：腦細胞水腫，可疑出血。根據血常規結果申請懸浮紅細胞輸注，糾正貧血，密切監測患兒生命體征及病情變化。5 d后復查頭顱MRI，腦損傷無明顯改善。

2.5.2 感染 ECMO使用過程中控制感染是護理的重要環節。由于使用ECMO治療的患兒病情危重、抵抗力低，治療和監測用到的管路較多，且有大量的侵入性操作，增加感染的機會。2例患兒都采用層流病房(30萬級)單間保護性隔離，專人護理；加強感染指標的監測，每小時測量1次體溫，并及時記錄；患兒所用的診療器具均專人專用，用過后消毒；每天監測血常規白細胞數值。2例患兒在ECMO運行期間體溫控制在37～37.8 ℃，遵醫囑應用美羅培南、萬古霉素抗感染治療。

3 小結

新生兒持續性肺動脈高壓是一種威脅新生兒生命的危重疾病，此類患兒病情嚴重，并有相對較高的死亡率[1]。ECMO作為一種持續體外生命支持技術，維持病人血流穩定，改善缺氧，糾正低氧血癥，使病人心肺功能得到休息，改善組織缺氧，促進心肺功能恢復，為病人康復贏得時間[15]。有調查顯示，我國大陸ECMO治療新生兒持續性肺動脈高壓嬰兒的存活率最高(83.33%)[16]。ECMO是治療難治性新生兒持續性肺動脈高壓的有效手段，適當的干預時機、準確的凝血和體積管理至關重要[17]。但由于ECMO技術復雜，并發癥多，需要監護醫生、護士、外科醫生及其他人員密切配合。在ECMO支持下院間轉運危重患兒，相關人員應重視ECMO多學科團隊建設并規范操作流程[18]，轉運途中密切配合，避免并發癥及脫管的出現。在護理過程中護士加強對ECMO管路的管理及患兒呼吸道的管理，及時對患兒做好體位的改變，以免發生壓瘡，做好手衛生，減少各種加重患兒感染的因素。做好基礎護理的同時加強對病情的觀察，準確、科學、規范的護理措施及細心的觀察可提高療效[19-20],減少護理并發癥的發生，促進患兒康復。隨著ECMO技術的不斷提高，護理經驗的不斷積累，會有越來越多的PPHN患兒能夠得到成功救治。