妊娠合并李斯特菌病致早產1例報告及文獻回顧

姜愛萍，王玉芳

單核細胞增生李斯特菌(Listeria monocytogenes,LM)屬革蘭陽性桿菌、兼性胞內寄生菌，廣泛存在于泥土、污水、糞肥、及文獻回顧 [J].全科護理，2021，19(11)：1582-1584.

動物飼料及受污染的冷藏食物等[1]，是一種腐生菌，也可以寄生在部分人群及動物腸道中[2]。LM感染可引起惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，也可通過垂直傳播感染新生兒[3-4]。普通人群的發病率為0.7/10萬，而孕婦的發病率為12/10萬[5]。孕婦一旦感染李斯特菌病，母體血液中的LM可透過胎盤屏障感染胎兒，極易導致流產、早產、胎死宮內、新生兒敗血癥等不良圍產結局，胎兒/新生兒死亡率高達30%[6-7]，嚴重威脅圍產期母兒健康與生命。本研究報道1例LM感染引起的敗血癥致早產病例，總結臨床診療、護理經驗和教訓。

1 病例介紹

病人，女，38歲，于2019年7月22日10:48分入院。主訴“停經34+5周，自覺胎動減少10余小時，見紅伴下腹墜痛7 h”。病人平素身體健康，自述4 d前受涼后發熱，體溫最高至40 ℃，規律口服頭孢地尼和對乙酰氨基酚，至入院前對乙酰氨基酚已服用10片。初步診斷：先兆早產、胎兒宮內窘迫、孕34+5周、發熱原因待診。入院后復查胎心監護無明顯變異，現存在胎兒宮內窘迫，有隨時胎死宮內可能，需急癥手術終止妊娠，術中見淡黃色腹腔積液約50 mL，術中胎盤送病理。術后追蹤化驗檢查，2019年7月20日血常規：白細胞計數7.56×109/L，中性粒細胞百分率83.7%，C反應蛋白114.00 mg/L，血小板計數132.00×109/L。7月22日(術前)：白細胞計數3.96×109/L，中性粒百分率90.10%，血紅蛋白111.00 g/L，血小板計數72×109/L，病人孕期于我院定期產檢，血小板計數波動在(132～245)×109/L。病人入院4 d前高熱，最高40 ℃，考慮宮內感染不能排除，且病人孕期喜食冰箱內冷藏水果，也不能排除LM感染，術后給予查血化驗血常規+C-反應蛋白(CRP)+降鈣素原(PCT)、血培養，邦達抗生素抗感染治療。請感染科醫師會診，繼續觀察生命體征變化。每天監測血常規、血小板變化情況。7月22日17:58(術后)血常規：白細胞計數5.02×109/L，中性粒細胞比率86.2%，血小板計數55×109/L，C反應蛋白155.33 mg/L，病人血小板下降不能排除術中出血消耗所致，也不能排除感染所致，繼續復查血常規、血凝常規，監測各項指標，觀察生命體征變化，請呼吸與危重癥學科會診。7月22日22:39血常規：白細胞計數5.55×109/L，中性粒細胞比率80.4%，血小板計數54×109/L，血紅蛋白115 g/L，病人血小板趨于穩定，考慮術中出血消耗可能性大。病人2019年7月23日術后第1天出現體溫維持在36 ℃(最低35.8 ℃)，血壓91/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80/min，出現四肢濕冷，且下肢及腹部散在暗紅色出血點，家屬自述病人清醒后出現性格改變、多語。急查血常規：白細胞計數10.97×109/L，中性粒細胞比率86.2%，血小板計數57×109/L，C反應蛋白88.82 mg/L,降鈣素原3.69 ng/mL，D-二聚體測定7 900.00 ng/mL,病人血小板趨于穩定，考慮病人術后體溫不升，感染指標均偏高，且血小板下降原因不明，存在低蛋白血癥，現感染性休克不能排除，上報醫務處，聯系重癥醫學科，請多學科會診。病人意識清楚，四肢及腹部散在暗紅色出血點，D-二聚體高，白細胞正常，血小板下降，基本可診斷彌漫性血管內凝血(DIC)。目前懷疑革蘭陽性菌感染，但非典型病原體和病毒不能排除，關于抗生素選擇，邦達+阿奇霉素/莫西沙星+米諾環素均能覆蓋，轉入重癥監護室治療，給予抗感染、升血小板、抗凝、補液等對癥、支持治療。7月26日血培養示LM，給予抗感染、抗凝、補液等對癥支持治療。2019年8月6日術后15 d復查血培養陰性，感染指標無異常，予以出院。

2 護理

2.1 產科護理 給予孕婦左側臥位，間斷吸氧，降低胎兒宮內缺氧程度，指導孕婦胎動計數，觀察胎心、胎動變化，需要時復查胎心監護。入院后及時發現孕婦胎心監護Ⅰ型反應不良，給予急癥剖宮產，降低圍產期新生兒死亡率。

2.2 病情觀察 嚴密觀察病人病情、生命體征，尤其是精神、意識、體溫變化，密切觀察疾病進展、轉歸，及時匯報醫生。及時發現病人術后第1天低體溫、散在出血點、言語性格改變癥狀，為疾病進一步治療提供依據。

2.3 發熱護理 保持病房溫、濕度適宜，溫度24～26 ℃，濕度50%～60%，按照危重病人護理病人，1 h監測1次病人體溫變化。當體溫≥38.5 ℃時可采用物理降溫，如溫水擦浴，避免受涼。

2.4 低體溫護理 提高體溫監測的頻率，及時發現異常體溫，給予加強保暖，給予孕婦補充液體、糾正循環治療，預防感染性休克發生。

2.5 靜脈血栓栓塞癥預防 靜脈血栓栓塞癥包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成兩種主要形式，在住院病人中發病率很高，是院內非預期死亡及圍術期死亡的重要原因之一，以引起臨床醫務人員的高度重視。遵醫囑給予抗凝制劑治療，對于臥床休息無自主活動病人指導進行踝泵運動，佩戴抗血栓壓力帶，教會病人及家屬預防靜脈血栓栓塞癥的護理。

3 討論

3.1 LM生物學特點和流行病學現狀 LM是一種細胞內致病菌，屬有2個群7個種，其中僅LM可引起人類感染[8-9]。LM生存環境可塑性強，耐低溫，可在冰箱冷藏環境內長時間地生長繁殖，生長溫度1.5～45.0 ℃。而LM不耐受熱，80 ℃ 1 min可全部滅活。對低溫有較強的耐受性，-20 ℃低溫仍可部分存活，并可抵抗反復冷凍[10]。LM是一種條件致病菌，宿主依賴細胞免疫功能清除，所以新生兒、孕婦、老年人(≥65歲)或免疫功能低下者為易感人群。孕婦感染LM的風險比普通人要高，是普通人群的13～100倍[11]，所以要重視孕期飲食管理及提高孕婦妊娠期健康重視程度，是否發病與細菌數量、免疫功能、宿主年齡等有關[5]。本病例中孕婦有喜食冰箱內水果病史，在妊娠各個階段孕婦均可被LM感染，但絕大多數發病孕周在妊娠晚期。

3.2 感染途徑 LM是侵襲性細胞內菌能分泌溶血性外毒素，孕婦感染一般是因為食用受LM污染的奶制品、水果、蔬菜等。LM清除基于細胞免疫，所以免疫功能狀態不佳者和使用免疫抑制劑者都較容易感染[12]。LM通過眼、口、黏膜以及破損的皮膚進入體內而感染，孕婦感染LM后可通過胎盤和產道感染胎兒和新生兒，胎兒在宮內受細菌感染的途徑有上行性胎盤-胎兒感染、上行性羊水感染和血行性胎盤-胎兒感染3種[13]。孕婦感染LM后通過血液傳播透過胎盤屏障感染胎兒，發生流產、早產、胎死宮內等嚴重不良圍產結局。

3.3 臨床表現及母兒影響

3.3.1 健康成人感染 LM后可有類似流感樣癥狀，孕婦感染后可無癥狀或癥狀輕微，最常見的是發熱，體溫可達38.2～41.2 ℃，可伴有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，發生侵襲性感染可導致流產、早產、死胎等，也能通過垂直傳播感染新生兒[5]。此病例以發熱為首發癥狀，其他癥狀輕微，容易被忽視。此病人術后第1天出現低體溫、感染性休克癥狀，及時觀察到病情變化轉入重癥醫學科治療。所以，醫務人員應提高對孕婦感染LM的警惕性，以免漏診，耽誤治療。有研究報道，所有未經過治療或是缺少足夠正規治療的病人在3 d內死亡，任何適當延遲治療會提高死亡的風險性[5]，因此早識別、早診斷和及時足夠適當的治療非常關鍵。

3.3.2 新生兒感染 胎兒在子宮內被感染，出生后發病。早期表現為敗血癥，后期可發展為新生兒腦膜炎。患兒嚴重時可出現呼吸或循環衰竭，病死率高達33%～100%，早期治療可提高存活率。此孕婦感染LM后出現胎兒宮內窘迫征象，胎心監護I型反應不良，及時發現給予終止妊娠致早產率增加，新生兒出生后轉新生兒科治療，出現發熱、感染指標偏高征象，給予對癥支持治療，血培養顯示陰性，于住院10 d后出院。

3.4 診斷 孕婦如果出現發熱、腹瀉、腹痛等符合LM感染的臨床表現并且至少符合下述情況之一即可確診為李斯特菌病[5]：①從無菌部位采集的標本中培養分離出LM，如血培養、羊水穿刺培養、腦脊液培養；②從妊娠相關產物如宮腔拭子、胎盤拭子采集標本中培養出LM，同時胎盤病理改變符合急性胎膜絨毛膜炎；③新生兒出生后即出現急性李斯特菌敗血癥[5]。血培養或胎盤細菌培養是診斷LM感染最常用的方法[14]。此病例胎盤病理顯示間質呈化膿性炎伴多處膿腫形成，間質血管擴張充血，羊膜絨毛膜未見特殊，2019年7月26日血培養出LM，為治療提供可靠依據。

3.5 治療 LM對多種抗生素具有敏感性，使用頻率較高的是青霉素、阿莫西林和氨芐西林。可選擇青霉素、阿莫西林等[12]，同時必須足量足療程治療。

3.6 健康教育及預防 李斯特菌病目前在我國尚未引起足夠的關注[15]，該致病菌被列為20世紀90年代威脅食品安全的四大致病菌之一[16]。在歐美國家，多因食物污染所致，常有暴發流行[17]。孕婦感染該菌后可按感染時期不同而導致不同妊娠結局，易致流產、早產或足月分娩傳染給胎兒而引起新生兒嚴重感染，如新生兒肺炎、新生兒血流感染、新生兒腦膜炎等[16]。妊娠期李斯特菌病最常發生于晚孕期[18]。該病人孕晚期感染LM致早產，早產兒轉至新生兒重癥監護室治療。早產兒肺及各器官發育不成熟，出生后出現新生兒呼吸窘迫綜合征，出現發熱感染征象，但血培養顯示LM陰性，給予抗感染治療，住院10 d治愈出院。鑒于李斯特菌病對圍產兒的嚴重危害，應早預防、早診斷、早治療。對妊娠期感染LM的預防應重視孕婦飲食宣教，加強孕期飲食管理，妊娠期各個階段均可感染LM，絕大多數發生在妊娠晚期。應宣傳李斯特菌的相關知識，LM的生物學及流行病學特征，使孕婦有意識避免食用生冷食物，尤其是冰箱貯藏很久的食物。LM對熱的抵抗力較弱，80 ℃ 1 min即可全部滅活。孕婦如果食用冰箱內食物要加熱后再食用，如不能加熱的食物盡量避免食用，能加熱食物確保徹底加熱后再食用，不宜再加熱或無法清洗的食物避免老人、孕婦、兒童食用，做到生、熟食物分開，防止交叉感染。如果孕期有相關飲食史，且出現發熱、胃腸道癥狀、流感樣表現，需要高度重視，警惕LM感染并及時就醫。本病人追問病史，發現住院前4 d曾食用冰箱內保存過的水果，之后出現發熱，因此其感染很可能來源于此，透過胎盤致新生兒感染。妊娠期李斯特菌病容易被忽略，目前在我國尚未引起足夠關注[15]，醫務人員接診時應該認真詳細詢問病史，密切關注胎心、胎動及羊水情況。產科醫生應加強了解LM感染的特點，當發現有感染征象特別是妊娠期發熱、腹痛腹瀉時應檢測感染源，給予早期、足量、適當抗生素治療。護理人員應加強對孕產婦生命體征、病情密切觀察，及時發現病情變化，早發現、早通知、早診斷、早治療，降低圍產期不良結局的影響。