10例難治性精神病病人行神經調控術的護理

鐘秀珍，梁碧艷，黃麗娟，陳麗堅，周希彤，鄧麗芳，陳婉杏

我國精神疾病患病率上升明顯，有精神病經歷的病人可能會增加接近10倍的自殺企圖[1]。精神疾病具有較高的終身患病率，部分病人經過數種抗精神病藥物足量足療程治療后仍難以取得滿意的臨床療效，發展成為難治性精神病。精神外科是某些精神病尤其是難治性精神病的輔助治療手段，神經調控技術(neuromodulation)是指利用植入性和非植入性技術，依靠電或化學手段，通過改變神經系統功能或狀態從而獲得治療效果的治療模式，神經調控技術主要包括經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)、深部腦刺激(deep brain stimulation,DBS)及迷走神經刺激術(vagal nerve stimulation,VNS)[2-5]。我院目前采用DBS及VNS治療難治性精神病，2019年11月—2020年6月共完成神經調控術治療難治性精神病10例，同時對接受手術病人進行有效的護理干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年11月—2020年6月采用神經調控術治療難治性精神病病人10例，男6例，女4例；年齡22～64歲，平均42.3歲；病程5～40年；均為反復發作的精神病病人，經精神專科2名副主任醫師以上醫生會診，診斷為難治性癲癇1例，難治性癲癇、中度精神發育遲滯(需要加以關注或治療的顯著行為缺陷)1例，強迫性障礙1例，復發性抑郁6例(目前重度發作2例，中度發作4例)，重度精神發育遲滯且需要加以關注或治療的顯著行為缺陷(沖動、攻擊行為)1例。

1.2 治療方法 8例病人行左側VNS，包括難治性癲癇1例，難治性癲癇、中度精神發育遲滯(需要加以關注或治療的顯著行為缺陷)1例，復發性抑郁6例。2例病人行DBS，包括強迫性障礙1例，重度精神發育遲滯，需要加以關注或治療的顯著行為缺陷(沖動、攻擊行為) 1例。

8例行VNS病人均氣管插管全身麻醉后取仰臥位，頭稍右偏，在頸部C5水平以胸鎖乳突肌前緣為中點做一長約7 cm橫切口，潛行向上下分離皮下，牽開器牽開皮膚，垂直切開頸闊肌，分離出胸鎖乳突肌、頸動脈鞘。頸內靜脈和頸動脈之間顯露出3 cm迷走神經。左鎖骨下區胸壁上做一橫切口，長7 cm。從胸筋膜上鈍性分離鎖骨下區的皮下組織，做成一囊袋狀，然后用分流引導器從胸部切口經皮下隧道將電極導線引至頸部切口中，將螺旋狀的電極纏繞在左側迷走神經上。將短導線在下方相銜接，長導線向上銜接，導線與刺激器連接完好。測試電阻正常，在病人頸部做一減壓環，在胸部固定電池。依層縫合左側胸前及頸部皮膚。

2例行DBS病人先于手術室行氣管插管靜脈麻醉，然后安裝Leksell立體定向頭架，送CT室行頭部CT薄層掃描，病人返回手術室，按照CT掃描數據、結合病人術前MR掃描數據，使用手術計劃軟件計算病人立體定向三維坐標、并規劃手術路徑。病人仰臥位，上身抬高30°，常規消毒鋪巾，按設計的路徑于額部切開長約5 cm弧形頭皮切口，顱骨鉆一孔，按穿刺道在右側植入腦深部刺激電極，同法在左側植入腦深部刺激電極，將左側刺激電極外端通過皮下隧道牽入右側頭部切口內，縫合頭部切口并包扎；然后將頭架拆下，病人仰臥位，右肩墊枕，常規頭、頸、胸部消毒鋪巾，于左耳后行長約5 cm縱行皮膚切口、于右鎖骨下前胸壁行長約7 cm橫行皮膚切口及皮下囊袋，將脈沖發生器置入右胸壁皮下囊袋，打開右額頭皮切口，將切口內的2條腦深部刺激電極外端通過皮下隧道牽入左耳后切口內，使用電極連接線經頸部的皮下隧道連接左耳后切口內的兩條腦深部刺激電極和右胸壁皮下囊袋內的脈沖發生器，連接完畢后經測試通路良好，縫合頭、頸及胸部切口。

1.3 結果 由醫生評估病情一般術后1～2周開機治療，本組7例在住院期間開機，3例出院后2～3 d回院開機，經過術后6～12周刺激參數的調整，均達到最適或最大刺激參數。1例強迫性障礙病人精神疾病癥狀基本消失，8例病人癥狀明顯改善，只有1例難治性抑郁病人刺激參數調至1.5 mA癥狀改善不明顯，將刺激參數調至1.7 mA有不適癥狀，無法耐受后又調回至1.5 mA，目前病人心情低落、少語、懶活動癥狀仍然存在，改善不明顯。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理 入院后將病人安排在相對獨立及安靜的病室，防止環境因素造成的精神癥狀突發或加重。本組有2例難治性抑郁行VNS手術的病人均因住院環境嘈雜在術后未滿1周，刺激器未開機前自己要求出院。評估病人的精神狀態、言語及依從性，詢問病人病史及就醫經歷，對現有癥狀進行針對性的干預。評估病人及家屬文化程度及知識水平，選擇合適的語言，介紹疾病相關知識，注意防范意外事件的發生。評估病人對手術治療的期望程度，詳細講解手術方式、過程及效果，告知圍術期注意事項，爭取病人理解和配合。

2.1.2 精神癥狀的護理

2.1.2.1 癲癇發作的護理 觀察癲癇發作情況并記錄全過程，尤其注意發作時意識及瞳孔的觀察，觀察抽搐部位及持續時間等。本組2例難治性癲癇病人住院期間都有發作，其中1例主要表現為發作性全身肢體抽搐、意識障礙，術前發作2次，一次持續5 min，一次持續2 min。此病人發作時勿用力按壓病人肢體，以免骨折或脫臼。另1例以強直陣攣發作為主，發作次數頻繁，病人住院手術治療前每晚發作3～5次，未發現有咬舌行為。此類病人要做好安全管理，身邊隨時有人陪護，發作時及時呼救尋求幫助，注意加床檔，防止墜床，用棉墊包裹床的四周防止發作時撞傷。發作時注意保護病人頭部，解開衣領，摘下眼鏡、義齒等物品，頭偏向一側，摳除口腔異物，防止窒息。病人自訴有時候因雙手無力，無法手持碗筷，曾將碗筷摔在地上，有時候雙腳乏力。注意溝通宣教，教會病人在先兆癥狀出現時先做好自我保護，如尋找支撐物及時坐下，必要時可以背靠墻壁慢慢坐下，防止跌倒摔傷。堅持口服抗癲癇藥物，觀察病人服用藥物的依從性，做到能服藥入口，保證藥物療效，控制發作癥狀。

2.1.2.2 認知功能障礙的康復護理 本組認知功能障礙9例，重度認知功能障礙4例，輕度認知功能障礙5例，重度認知障礙病人中自知力缺乏1例。認知功能障礙主要表現為注意、記憶、執行功能和信息加工速度等方面的功能受損[6]。認知訓練是通過對認知受損病人的不同認知域和認知加工過程進行訓練，以提升其認知功能、增加他們的認知儲備。目前認為，大多數的認知域具有可塑性，通過訓練可以提升認知域任務的表現[7-10]。①行為干預：對有抑郁情緒的病人引導其自行穿衣、洗漱等日常活動，并根據病人喜好指導其參與團體活動，規定病人每天活動時間在1 h以上，并告知其積極參與鍛煉對康復的重要性。②認識干預：評估病人的認知功能狀況，并根據病人情況通過搜索文獻找到適合的游戲或方法對病人進行訓練。③智力干預：本組智力低下2例，臨界智商2例。給予病人拼圖模板，耐心指導通過引導鼓勵其自行完成拼圖訓練。④語言干預：鑒于病人思維較遲緩，加強與其溝通，并指導其練習從單個詞語到構詞、組詞等語言鍛煉，選篇幅較短的文章，讓病人誦讀并熟記，在此過程中鼓勵及指導家屬參與。⑤計算能力訓練：本組1例病人計算、常識等粗測無法完成，從1位數開始，讓病人進行加減乘除運算，逐漸過渡到2位數、3位數。

2.1.2.3 自殺、自傷、傷人的護理 本組有自殺行為的2例，意圖自殺未遂1例，有自殺念頭的2例，均為難治性抑郁病人；自傷1例為強迫性障礙病人；傷人毀物2例，1例為重度精神發育遲滯，1例為難治性癲癇伴中度精神發育遲滯病人。嚴密觀察病人病情變化，評估病人自殺、自傷、傷人的風險程度[11]，加強巡視，病人活動時將其放在工作人員視線范圍內；杜絕將危險物品帶入病區，身邊有固定的陪護人員，最好是與病人關系較好，能溝通交流并被病人信任的親戚朋友；轉移病人注意力，避免對自身精神癥狀的過度關注；對因精神癥狀而不合作者給予保護性約束；給予藥物治療時要親自看著病人將藥吞服才離開，防止病人將藥吐出。

2.1.3 心理疏導 難治性精神病病人由于疾病本身的特性，心理問題較多，再加上相關人員對精神病病人的非正常行為表現出的排斥態度，導致精神病病人出現羞辱、自卑等情感訴求，產生病恥感[12-13]，所以心理干預就顯得尤為重要。①溝通交流：認真傾聽病人的每一句話，觀察其心理狀況，不反駁病人言語，不進行價值判斷，可通過眼神示意、點頭等肢體語言進行回復，抓住重要內容，提高對病人情緒的觀察，體驗病人心理狀態，根據其肢體信號、神情變化、表達方式等評估病人實際需求，給予相應的幫助。②換位思考：通過與病人或其家屬進行換位思考的方法來看待他們的問題，設身處地地理解病人，體會病人無奈和苦楚，整理相關信息，分析病人的心理狀態，進一步給予理解，感受其深層次的情感需求[14]。③共情體驗：通過詢問和語言交流等方式獲得的信息，引導病人進行思考，評價病人對外界事物和自我感覺的理解，再根據綜合評估和反饋的信息進行心理干預。通過詢問病人是否知道自己的矛盾情感、感到自己被他人理解等問題漸漸幫助其接受自身狀態[15-16]。

2.1.4 抗精神病藥物副作用的護理 抗精神病藥品不良反應在用藥1～70 d出現，可累及多個系統，不良反應較多的是血液系統、神經系統和心血管系統占91.56% ，其次是消化系統、泌尿系統、皮膚過敏及內分泌代謝和營養系統[17-20]。本組病人病程長，均有不同程度的藥品不良反應存在，術前關注病人各項檢查結果，提醒醫生及時處理，調整病人狀態，降低手術及麻醉風險，保證手術效果。

2.2 術后并發癥的評估與護理

2.2.1 手術切口的監測和管理 術后嚴密觀察病情變化，預防并發癥的發生，所有病人術后均給予床旁心電監護，保持呼吸道通暢和靜脈開放，給予吸氧，觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔及體溫的變化，并詳細記錄。嚴密觀察手術傷口敷料干燥、清潔程度，血液滲出情況，適當限制病人頸部及上肢活動范圍，以免牽拉手術傷口引起出血，影響傷口愈合。由于有需長期留置的植入物且植入物貴重，特別要注意預防感染發生，進行各項操作時嚴格無菌操作，保持傷口敷料清潔干燥，嚴格執行抗感染藥物治療醫囑。

2.2.2 精神癥狀的觀察

2.2.2.1 癲癇發作的護理 2例難治性癲癇病人在術后均仍有發作，其中1例發作性全身肢體抽搐病人術后至出院共發作5次，較術前發作次數多，注意預防意外傷害的發生。另1例強直陣攣發作的病人術后至出院發作2次，較術前發作次數明顯減少，考慮因迷走神經受機械刺激所致。

2.2.2.2 認知障礙的護理 術后繼續按術前的計劃對病人進行認知功能康復訓練，鼓勵病人主動參與日常生活活動及運動康復訓練。

2.2.2.3 自殺、自傷、傷人的護理 術后病人均未有自傷、自殺、傷人行為，有2例難治性抑郁癥病人手術后情緒低落，少語，懶活動；另有1例難治性抑郁病人術后1周自訴心情較術后2 d轉差，無自殺、自傷沖動；1例強迫性障礙病人術后自傷癥狀減少，但仍有自傷行為。

2.2.3 電刺激相關并發癥的護理 ①VNS術后常見并發癥為聲音嘶啞、咳嗽、咽痛、飲水嗆咳。護理上注意觀察病人進食進水有無嗆咳，術后1～2 d由喝溫水到進半流質軟質飲食，緩慢吞咽，避免嗆咳或誤吸。本組病人開機后有2例出現聲音嘶啞，其中1例自行緩解，另1例將參數由0.6 mA調至0.4 mA后緩解；3例輕度咽部不適，1例咽部瘙癢，均未行特殊處理自行緩解。迷走神經刺激本身會影響心律、胃酸分泌等，還會引起惡心、腹脹或腹瀉，本組8例行VNS術病人均未出現此類并發癥。②DBS高頻刺激可引起短暫性感覺異常、肌肉不自主收縮及眼球運動障礙等，可能出現記憶障礙、抑郁、注意力缺陷等；注意觀察，出現異常情況及時報告醫生處理。本組2例行DBS治療的病人未出現此類并發癥。

2.2.4 植入物相關并發癥的護理 加強巡視，觀察并詢問病人感受，如電極問題、刺激器和電池故障、排斥反應等立即報告醫生及時處理。本組未出現此類并發癥。

2.3 出院指導 指導病人規律服用抗精神病藥物，禁忌隨意停藥、減量，同時術后規律進行機器的調試。日常生活中盡量避免短波、微波和治療性超聲透熱療法，避免放射性治療、外源性除顫、全身性核磁共振成像(MRI)檢查和體外震波碎石術、激光治療以及理療等，以防損傷電刺激脈沖發生器。

3 小結

難治性精神病因為病程遷延，病情反復，常規治療干預療程長、起效慢致使病人治療依從性差。近年來，精神外科的手術精準度提高，不良反應降低，手術方式也由毀損術發展為神經調控技術，其具有可調節性、可逆性及侵襲性小等特點，是藥物難治性精神病優先選擇的外科治療方法[21-22]，但見效緩慢，致使病人心理具有潛在的壓力。因此，對病人身心實施有目的、有計劃、連續性的護理，才能使病人的生理和心理方面都處于接受治療的最佳狀態，對疾病的預后充滿信心，幫助病人走出情緒的低潮，以達到最佳的治療效果。