非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征病人急診危重度分級和影響因素的研究進展

陳天喜，姜 琴，崔秋霞，沈紅五，雷曉玲

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)病人，包括不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)病人，UA和NSTEMI病人的并發癥風險有很大差異，這些并發癥包括死亡、心肌梗死復發或復發需要血運重建的心絞痛等，所以所有NSTE-ACS病人在確診后要立即進行風險評估，因為這不僅可以提供預后相關信息，還可為醫療提供冠狀動脈造影和可能的經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)決策時機。

NSTE-ACS病人的急診危重度存在差異，風險分層在極高危、高危和中危的NSTE-ACS病人選擇侵入性干預治療如冠狀動脈造影或PCI的時間窗分別為2 h、24 h和72 h[1]，臨床上極高危的NSTE-ACS病人具備較為明顯的臨床特征，如心源性休克、顯性心力衰竭(heart failure,HF)或重度左心室功能不全，盡管給予了強化的內科治療，但靜息性心絞痛仍反復發作或持續機械性并發癥(如急性二尖瓣關閉不全、室間隔缺損)引起的血流動力學不穩定、不穩定的室性心律失常。這些病人的危重度表現明顯，能快速簡易識別，沒有必要進行正式的早期風險分層，通常需要行緊急冠狀動脈造影，但除此之外的中高危等NSTE-ACS病人并不具備特別明顯的特征，部分甚至表現隱匿，通常和低危的NSTE-ACS一樣危重度混淆難辨，需要通過風險評分工具進行風險分層，NSTE-ACS均應進行早期和晚期風險分層，目前權威指南[1]推薦的工具有心肌梗死溶栓試驗(Thrombolysis in Myocardial Infarction,TIMI)風險評分[2]和全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)風險評分[3]。NSTE-ACS病人急診危重度的分級是在NSTE-ACS病人進入急診首次接觸醫療人員時的早期風險分層，用來指導NSTE-ACS病人的急診診療秩序，以解決急診有限的醫療資源和部分NSTE-ACS病人不能等待的矛盾。現綜述NSTE-ACS病人急診危重度分級和影響因素的研究進展。

1 NSTE-ACS病人急診危重度級別的劃分

美國急診危重度指數(Emergency Severity Index,ESI)[4]是目前全球運用最為廣泛的分診分級標準之一，在許多歐洲國家及部分亞洲國家使用于預檢分診[5-6]。2010年美國急診醫師協會和護士協會發布《預檢分診標準化》聲明，建議采用ESI作為分診標準[7]。NSTE-ACS病人作為急診的一類常見病人，其急診危重度的劃分也符合ESI的分級標準，ESI的5個分級標準：即Ⅰ級為即刻，Ⅱ級為非常緊急，Ⅲ級為緊急，Ⅳ級次緊急，Ⅴ級非緊急。而目前指導NSTE-ACS病人治療和預后的風險分層工具一般將NSTE-ACS的危重級別分為高危、中危和低危3個級別。如GRACE評分系統是2014年美國心臟協會/美國心臟病學會(AHA/ACC)推薦NSTE-ACS病人管理指南早期評估工具[1]，將NSTE-ACS病人風險分層進行了量化，其中0～108分評為低危組，109～140分為中危組，≥140分為高危組。TIMI量表[2]同樣也是用分值將NSTE-ACS病人風險分層分為高、中、低3組。NSTE-ACS病人風險分層主要用于NSTE-ACS病人的治療預后等，GRACE評分系統[3]、TIMI量表[2]和HEART量表[8]都依賴高敏肌酐蛋白等檢驗值，不適合預檢分診的快速評估，所以高、中、低危的風險分層方法較少運用在預檢分診的危重度級別劃分。2018年我國急診預檢分診專家共識的預檢分級標準[9]將急診病人分為4個分級標準，并將非急癥分為2個亞級。NSTE-ACS病人作為急診的常見病，其分級標準遵循我國的4級標準，我國的4級標準和NSTE-ACS的高中低的三級風險分層并不矛盾，4級標準中的Ⅰ級為瀕危、Ⅱ級為危重對應的是紅色分區，Ⅲ級為急癥對應的是黃色分區，Ⅳ亞/非急癥對應的綠區，所以可以看出3區4級標準和NSTE-ACS病人風險分層也是對應的。

2 NSTE-ACS病人急診危重度的影響因素

經典的NSTE-ACS病人風險分層工具如TIMI量表和 GRACE評分，結合了臨床的多個特征如心率、收縮壓、院前心搏驟停以及心電圖ST段等，可以為NSTE-ACS病人急診危重度判斷提供參考，同時結合文獻可以從生命體征、心電圖、胸痛臨床表現以及人口學因素等方面分析NSTE-ACS病人急診危重度的影響因素。

2.1 生命體征 生命體征是2018年我國急診預檢分診專家共識的預檢分級標準中重要的客觀指標，是NSTE-ACS病人急診危重度指數的最直接影響因素之一。生命體征是否平穩的判斷就是ESI指數中的4個判斷點中其中之一。目前通過生命體征對NSTE-ACS病人危重度劃分標準不一，如改良早期預警評分(Mdified Early Warning Scre,MEWS)[10]作為依賴生命體征為主要判別因素的普適性分診工具，以心率為例，51～100/min計0分，41～50/min和101～110/min計1分，<40/min和111～129/min計2分，>130/min計3分。GRACE評分是基于指南推薦而且是針對全球的ACS注冊病人的一種特異性風險分層工具，來源于前瞻性、多中心的臨床研究，可以很好預測NSTE-ACS病人近期和遠期的臨床不良心血管事件，8個獨立危險因素其中包含心率和血壓，都以每10個單位一個區間，如心率<50/min計0分，以后每增加10/min賦分依次增加，≥200/min計46分，心率、血壓的賦分可以結合GRACE評分的其他6個影響因素為NSTE-ACS病人進行風險分層。無論是普適性的工具MEWS評分還是特異性的工具GRACE評分，其中心率等的危重度賦分標準并不一致，2018中國預檢分診專家共識中的客觀指標已經明確給出了4個分級標準的生命體征界值，如心率>180 /min或<40/min，收縮壓<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為Ⅰ級急危，這無疑也為NSTE-ACS病人急診危重度生命體征的劃分提供了很好的參考標準，生命體征是護士對NSTE-ACS評估的必須測量項目，獲取簡單直觀，能夠很快地篩選出生命體征異常的危重病人，但是需要強調的是生命體征正常并不能代表NSTE-ACS病人危重度較低，需要結合其他危險因素一起判斷。

2.2 心電圖(electrocardiograph,ECG) ECG是NSTE-ACS的特異性檢查項目之一，對診斷和評估ACS至關重要，國家胸痛中心要求10 min內對急診胸痛病人出ECG檢查結果，STEMI可以出現ST段抬高反應，NSTE-ACS病人ECG由于沒有特異性的ST段抬高，增加了護士判別危重度的難度，有調查顯示護士對NSTE-ACS的整體認知度偏低[11]。NSTE-ACS一般可以出現ST段壓低和T波倒置，ECG中ST段壓低和T波倒置也提示心肌缺血，TIMI量表中對ST段壓低的賦分是1分，GRACE評分中ST段下移也是獨立危險因素之一，ST段壓低的病人比僅有T波倒置的病人和心電圖正常病人的預后更差[12]。ST段壓低的重要性在一項來自GUSTO Ⅱb試驗的分析中得到了闡明，該試驗納入了12 000多例因靜息時有心肌缺血癥狀而就診且被心電圖確診的病人[13]。ST段壓低病人的30日死亡或心肌梗死相比ST段無壓低病人發生率明顯更高，6個月時這一死亡率的差異(15.4% vs 8.1%)仍持續存在。ST段壓低的幅度、部位和范圍以及反復性或持續性ST段壓低也是結局較差的預測變量，所以對于ST段壓低的不同危重程度提示的急診危重程度也不同，需要區別對待。但是NSTE-ACS病人ECG是動態變化的，最終診斷為急性心肌梗死病人的初始ECG常常不具有診斷性。例如2項病例系列研究顯示，在后來確診急性心肌梗死的病人中，45%初始ECG不具有診斷性，20%初始ECG正常[14-15]。對于臨床懷疑為急性心肌梗死但ECG結果不具有診斷性的病人，如果疼痛持續存在且仍然高度懷疑ACS，則推薦20～30 min重復1次ECG檢查。對于某些病人，起初不具診斷性的ECG改變隨后會演變為ST段抬高或ST段壓低[14,16]。所以ECG的動態評估對NSTE-ACS病人危重度的判斷尤為重要，ECG正常的NSTE-ACS也不能完全提示不危急，需要結合所有其他臨床特征來評估，這也給NSTE-ACS病人急診危重程度的判斷帶來了一定的困難。

2.3 臨床表現 結合TIMI量表和GRACE評分，參考國內外文獻，影響NSTE-ACS病人急診危重度的臨床表現一般包括院前心搏驟停、胸痛評分、出汗、心功能等。院前心搏驟停是NSTE-ACS病人急診危重度的危險因素，引起心搏驟停的一般是惡性心率失常如室性心動過速(ventricular tachycardia,VT)或心室顫動(ventricular fibrillation,VF)，65%～70%可歸因于冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease,CHD)[17-18]。NSTE-ACS病人出現VT或VF是這類病人1個月和半年死亡率增加的預測變量[19]。胸痛評分是NSTE-ACS病人的重要評估內容之一，提示胸痛評分越高急診危重度越高越危急。中國2018年急診預檢分診專家共識[7]中胸痛評分也是胸痛病人分診優先級因素之一，一些胸痛分診模型中包含胸痛評分。有研究創建胸痛分流(CPT)模型包含了疼痛評分評估因素,胸痛引發皮膚濕冷出汗是因為心肌缺血導致交感神經興奮，提示可能存在心肌缺血風險[20]。出汗在急診預檢分診可以快速簡單評估到，Nonnenmacher等[21]也研究發現胸痛出汗是曼徹斯特分診系統對胸痛病人分診的優先級因素。Zegre-Hemsey等[22]研究提示胸痛大汗聯合ECG結果可增加ACS診斷的預測值，所以對于NSTE-ACS病人一旦出現胸痛引發的出汗，提示其危重度高于沒有出汗的NSTE-ACS病人。急性心力衰竭和重度左心室功能障礙是NSTE-ACS病人高風險的重要特征，此類病人的急診危重度也很高。一項研究納入了1994年—2008年參與臨床試驗的46 519例NSTE-ACS病人，其中10.6%的病人就診時存在心力衰竭，2.9%的病人在住院期間發生了心力衰竭[23]。心力衰竭病人年齡越大、女性，30日死亡風險則更高(OR 1.74,95% CI 1.35～2.26)。就診時的Killip分級越高，隨后的死亡率也越高[24-25]。GRACE評分中Killip分級是NSTE-ACS病人的獨立危險因素，所以Killip分級是NSTE-ACS病人急診危重度的重要評估條目，在一項納入了參與GUSTOⅡb、PURSUIT、PARAGON A和PARAGON B試驗的26 090例病人數據的分析中[25]，相比KillipⅠ級的病人，KillipⅡ級和Ⅲ/Ⅳ級病人的30日(3% vs 9% vs 14%)和6個月(5% vs 15% vs 23%)死亡率均顯著更高。對來自GRACE登記研究的3 917例NSTEMI病人和4 960例UA病人的國際數據進行分析后，也觀察到了類似結果[25]。

2.4 人口學因素 社會人口學因素也是NSTE-ACS病人急診危重度指數的影響因素之一，包括年齡、性別、家族史等。年齡是彌漫性冠狀動脈疾病最重要的危險因素之一，患病率在男性及女性均隨年齡而增高，也是UA或NSTEMI住院病人結局較差的最重要危險因素之一[26-27]。據估計，60%～65%的心肌梗死病人≥65歲，33%的心肌梗死病人≥75歲[28]。此外，超過大約80%的心肌梗死相關性死亡發生于65歲及以上的病人。在TIMIⅢ登記系統中，75歲以上UA/NSTEMI病人的冠狀動脈疾病更彌漫且更嚴重，并且住院期間及出院后6周內的結局比75歲以下病人更差[29]。老年病人更可能發生NSTEMI而不是STEMI，老年NSTE-ACS病人表現的臨床癥狀不典型，包括無癥狀性心肌梗死或因表現出暈厥、無力或意識模糊等癥狀而未被識別的心肌梗死[29-30]。75歲及以上的病人院內死亡率更高[31]，出血和再發性心肌梗死也更常見[28]。老年病人更可能發生心肌梗死相關性心力衰竭，心肌梗死相關性心力衰竭的風險在各個連續的年齡組中進行性地增加，在65～69歲病人中為36%，在85歲及以上的病人中增至65%[12]。總體可以看出年齡越大，NSTE-ACS病人急診危重度越高，有研究也發現GRACE評分系統中年齡與急診危重度指數呈負相關[32]，提示NSTE-ACS年齡越大危重度越高。

關于性別對NSTE-ACS病人急診危重度指數的影響仍有爭議，GRACE評分系統中并不包含性別這一因素，數項研究專門評估了NSTE-ACS女性病人的結局,與男性相比其結局相似[33]或更好[34-36]。GUSTOⅡb試驗評估了12 142例ACS病人，NSTEMI男性和女性病人的結局無差異，但不穩定型心絞痛女性病人死亡率和再梗死率更低(OR 0.65)[35]。高血壓、糖尿病和腎病等是冠心病的危險因素。就高血壓病人而言，雖然沒有識別和已識別的心肌梗死的發病率均隨高血壓的嚴重程度增高，但高血壓病人中那些沒有被識別的心肌梗死比率明顯高于血壓正常者，即使排除了糖尿病、接受抗高血壓治療以及左心室肥大的病人，高血壓病人的這一易感性依然存在。所以對于急診的胸痛病人需要鑒別是否存在高血壓病史。Framingham研究證實糖尿病為無癥狀性心肌梗死危險因素，但這似乎只適用于男性[37]。糖尿病男性病人中未被識別的心肌梗死的比例是非糖尿病男性的2倍多；相比之下，糖尿病女性病人未被識別的心肌梗死的可能性較低[38]。存在心血管疾病是終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)病人的一個重要死亡預測因素，因為死亡病人中約50%是由其所致[39]。這其中大約20%歸因于冠心病的后果。對于尚未依賴透析的不同程度慢性腎功能不全病人，仍有顯著增加的心血管疾病(包括冠心病)所致并發癥和死亡的風險。

3 展望

NSTE-ACS病人的不同風險分層決定了其急診危重度辨別的必要性，對于小部分臨床上顯而易見的極高危的NSTE-ACS病人，多數NSTE-ACS病人急診危重度的劃分需要結合多維度的危險因素，現有的風險評分工具如GRACE評分工具和TIMI量表的條目提供了評估的條目框架。但是只有綜合了這些影響因素，使得NSTE-ACS病人的危重度分級量化，這樣對臨床的預檢分診有更好的指導，為以后針對NSTE-ACS病人特異性的危重度分級工具構建提供了一個研究方向。