癌癥病人益處發現的干預研究進展

陳園園，周嬌嬌，陳 晨，劉欣怡，祝娉婷

罹患癌癥對于病人來說無疑是巨大的創傷及災難性的考驗，癌癥本身及相關的診療致使癌癥病人經歷焦慮、抑郁、復發恐懼等心理困擾[1]，而這些負性情緒又會加重病人身體癥狀如疲乏、疼痛、睡眠障礙，協同降低病人的生活質量[2]。多年來，學者們以減輕病人負性情緒為切入點，在提升癌癥病人的福祉方面做出了很多努力[3]。壓力與應對模式表明，癌癥經歷在給病人帶來負性影響的同時，部分病人也能體驗到積極的改變，如家庭關系更加親密團結、養成更健康的生活方式、增強生活目標等[4]。Taylor[5]將這種在逆境中通過認知重塑并發現積極意義的認知適應過程稱為益處發現(benefit finding,BF)。這種積極改變讓病人平衡自我，重新掌控自己的生活[6]。益處發現為研究者從積極心理學的角度重新認識癌癥提供了新的視角。近年來，針對癌癥病人益處發現干預的研究不斷涌現，現綜述國內外癌癥病人益處發現的干預研究進展，總結干預方法的優缺點，以期為我國醫護人員提供參考。

1 益處發現的概念

益處發現又稱“疾病獲益感”或“疾病感知益處”，最早由Taylor[5]基于認知適應理論于1983年提出，益處發現是應對逆境時的一種積極的重新評價過程，它可以促進或增強個體的積極應對情緒和行為[5]。Affleck等[7]認為益處發現是個體從壓力或者創傷后事件中感知到的個人、社會、心理以及精神上的益處，是個體對痛苦的認識策略的改變。雖然略有差異，但其核心概念都是指個體在逆境中通過積極思考，感知應激事件有益的方面，表現為認知和行為上的積極應對，這種積極應對可以促進個體的身心健康[8]。

2 癌癥病人益處發現的研究現狀

國內外學者通過橫斷面調查癌癥病人益處發現的影響因素；前瞻性縱向研究探索癌癥病人益處發現的變化趨勢[9]；開展質性研究以更深層次地挖掘病人益處發現的體驗，研究方法多樣。研究結果顯示，大部分癌癥病人都存在一定程度的益處發現，如Mols等[10]的研究顯示79.2%的乳腺癌病人在疾病過程中經歷了至少一種積極的改變；益處發現水平受到多種因素的影響，如病人個體因素[11]、疾病因素[12]、心理因素如樂觀[13]、其他因素如社會支持[14-15]、應對方式[16]等。由于癌癥病人的異質性、測量時點不同、個體對益處發現理解的差異等原因，不同的學者益處發現的影響因素中得出的結論不全一致，針對這些差異白玉玲等[17]做了較為全面的分析，但值得肯定的是，大多數研究顯示樂觀水平、社會支持尤其是病人感知到的社會支持、積極的應對方式等與病人益處發現水平呈正相關，且這些是可以干預的可控因素，提示研究者可以以這些因素為切入點制定相應的干預方案，提升病人的益處發現水平。

3 癌癥病人益處發現的干預措施

3.1 團體認知行為壓力管理 認知行為療法是一種通過認知重建方式來糾正認知偏差，進而消除不良情緒和行為的結構化心理治療方法[18]，這也與益處發現的理論相契合。Cruess等[19]將乳腺癌病人隨機分為干預組和等待組，干預組病人以小組形式實施為期10周，每周2 h的認知行為壓力管理(cognitive-behavioral stress management,CBSM)計劃，干預組實施壓力管理、放松訓練、小組討論、角色扮演等，并結合放松練習的家庭作業；等待組僅接受為期1 d的壓力管理研討會。干預后干預組病人的益處發現增加，血清皮質醇水平降低，而等待組則沒有變化，且CBSM對皮質醇的影響是通過益處發現的增加來調節的。Penedo等[20]在前列腺癌病人的研究中也證明了CBSM干預能促進病人的益處發現。Antoni等[21]的研究中對干預效應進行了隨訪評價，干預組在干預后及3個月隨訪時益處發現水平均高于對照組，但這種差異在干預后9個月時消失，提示CBSM的干預效應可能不能長期惠及病人。Groarke等[22]將CBSM的干預時間縮短為5周，每周3 h，對乳腺癌病人實施干預后干預組病人總體壓力和焦慮顯著降低，益處發現增加。雖然簡化版的CBSM實施時間短，可能會減少實施成本，對于益處發現的提升也有一定的效果，但其與常規的CBSM干預相比孰優孰劣還需要更多的對比研究。CBSM干預在國外應用廣泛，但對實施者資質的要求比較高，主要由臨床心理學碩士或博士實施，且干預周期較長，面對面的小組干預形式可能會降低身體素質較差或者居住地較遠的病人的依從性，考慮到實施難度大，目前我國學者還沒有將CBSM干預方案應用到癌癥病人益處發現的干預中，但其有效性已在國外被驗證，因此，我國學者可以借鑒此類干預方法或者將干預理念融入相應的方案中，從而使我國癌癥病人受益。

3.2 接納與承諾療法 接納與承諾療法屬于“第三代”認知行為療法，讓病人接納“幸福在人生中不是常態”這一事實，學會擁抱痛苦，不逃避、抗拒，而是客觀觀察疾病，并體驗及學習擺脫痛苦方法，重建自身價值觀念[23]。范玉屏等[24]的研究中，由受過培訓的醫護人員在術后第2天對干預組病人實施接納和承諾干預，2 d 1次，每次25～35 min，共7～8次，干預包括接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、澄清價值觀、承諾的行動6個主題，持續到術后第15天，干預后干預組病人焦慮、抑郁減輕，益處發現水平更高。歐麗嫦等[25]的研究同樣顯示，接受接納和承諾療法可以提高病人的益處發現水平及心理彈性。接納和承諾療法實施時間短，通過改變病人錯誤的認知，客觀地接受當下的自我，能使病人從疾病中發現積極的意義。目前，正念減壓療法已在我國廣泛應用，研究者在實施此療法時可以融入正念元素，讓病人能以更開放的心態接受現實，從而挖掘自身的潛能。

3.3 書寫表達療法 書寫表達是一種通過書寫個人最深的想法和感受，特別是關于壓力或創傷的經歷來表達情感，以促進個體身心健康的心理干預手段[26]。其書寫的主題可以是以情緒為主題，以積極態度為主題或以客觀事物為主題。劉少華等[27]對80例乳腺癌病人的隨機對照試驗(RCT)研究中，對干預組病人在化療結束后第11天進行書寫表達干預，連續4 d，每次20 min，依次書寫“情感表達、認知評價、發現益處、展望未來”4個主題；對照組不進行書寫表達，干預后即刻及干預后1個月，干預組病人益處發現水平高于對照組。周霞等[28]的研究中同樣顯示，4次的書寫表達干預提高了干預組病人的益處發現水平，降低了病人的抑郁及焦慮情緒。以上研究均只考察了干預的短期效果，其長期效應值得進一步研究，雖然書寫表達干預簡單有效，實施成本較低，但此種方法可能更適用于文化層次較高的病人或者年輕病人。章毛毛[29]指出我國老年癌癥病人文化層次相對較低，導致書寫表達干預不能廣泛推廣的缺憾，基于此，針對乳腺癌病人構建了規范的面對面自我表露干預方案，在預實驗中取得了良好的效果。未來需要更多的嚴謹設計的研究驗證書寫表達或口頭表露的有效性。

3.4 瑜伽運動 瑜伽作為心身療法的一種，廣受癌癥病人的青睞。Ratcliff等[30]的研究中，將放療期的乳腺癌病人隨機分為瑜伽組、伸展組和等待組，瑜伽教練對瑜伽組病人實施6周的瑜伽課程，每周3次，每次60 min：熱身準備、特定的體式訓練、深度放松、交替鼻孔呼吸或調息、冥想；伸展組接受同樣頻次的近似瑜伽練習的粗略動作練習。干預后瑜伽組比伸展組和等待組益處發現水平更高。Chandwani等[31]的研究也同樣證實了這一點，實施瑜伽干預后瑜伽組病人在放療后3個月比對照組病人獲得更多的益處。瑜伽可以增加軀體靈活度，可能會通過調節壓力反應來改善癌癥病人的健康結果[32]。但其特定的屬性使其更傾向被女性病人接納，且以上2項研究均在乳腺癌病人中實施，建議我國學者在借鑒時轉換思路，如實施太極、氣功等心身療法，探索這些方法是否也可以提升病人的益處發現，從而擴大癌癥病人的受益范圍。

3.5 同伴支持 同伴支持是指具有相似疾病、身體狀況或經歷的病人，彼此之間相互幫助，在生活、社會和情感方面相互支持[33]；相比于醫護人員說教的方式，同伴教育更容易讓病人產生共情。趙海艷等[34]鼓勵乳腺癌康復病人擔任志愿者，在每周三、周五上午對乳腺癌術后病人進行訪視，每例病人的訪視時間為 20～30 min，為病人講述其自身抗癌經歷、放化療感受、如何回歸社會，以及運動及營養知識的指導。干預后病人在益處發現多個方面得到提升，約74%病人表示受到同伴樂觀的態度及積極的生活狀態的鼓舞，病人學會重新思考生命的意義，重新給自己定位，提升了自信，對未來更加充滿希望。Morris等[35]的研究也同樣證明同伴的支持與教育使乳腺癌病人的負面心理減少，獲益感增加。表明同伴支持值得深入研究與推廣，但同伴支持不是醫生和護士的替代，而是醫生和護士的補充，其實施離不開臨床醫護人員的支持、引導和志愿者團隊的不斷壯大。

3.6 其他干預措施 廖娟等[36]在對晚期腫瘤病人的研究中，干預組先練習肌肉放松操20 min，然后聆聽中醫五行音樂10 min，對照組練習肌肉放松操20 min，然后靜心10 min，每天1次，持續8周，結果顯示干預后干預組的益處發現優于對照組。祝志慧等[37]通過家庭訪視、微信、電話等方式對乳腺癌病人實施延續護理，護理內容包括評估病人的需求、提供相應的解決方案及健康指導，3個月后干預組的益處發現水平高于對照組。以上干預形式多樣，但相對比較零散，今后還需要展開更多的研究檢驗其有效性。

4 展望

隨著積極心理學在各個領域的滲透，益處發現的提出為研究者開辟了另一視角。益處發現對于癌癥病人負性情緒的改善、免疫功能的提高及生活質量的提升均有重要意義。國外學者對益處發現的研究已趨于成熟，干預形式多樣遵循嚴謹的RCT設計，我國還處于探索階段，研究對象還主要局限于乳腺癌病人中，干預缺乏理論框架及嚴謹設計，其有效性還值得進一步驗證。在借鑒國外干預方案的同時，應考慮我國病人的文化背景，同時應當擴大研究對象范圍，讓更多的癌癥病人受益。