造血干細胞移植病人肛周感染的護理進展

劉 娜，胡 偉，顏 霞，劉樹佳

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)首先通過采用大劑量放化療預處理后,經中心靜脈置管輸注造血干細胞，實現造血和免疫重建，已成為血液惡性疾病的一種規(guī)范化治療手段，超過60%的病人獲得長期無病生存[1-2]。雖然隨著醫(yī)療和護理技術的提升，HSCT病人長期生存率有了很大提高，但由于預處理時大劑量放化療，病人的免疫功能受抑制，易繼發(fā)各類感染。而肛周感染(perianal infection)是HSCT常見的感染部位之一，給病人帶來極大的痛苦，降低病人生存質量，嚴重者可引發(fā)全身性感染和敗血癥，影響病人生命。因此，合理控制造血干細胞移植病人肛周感染的相關因素，根據肛周感染的特點進行預防和護理，對降低肛周感染具有重要意義。現針對造血干細胞移植病人肛周感染的護理進展進行綜述，以期減少肛周感染，提高移植成功率。

1 肛周感染的概述

1.1 肛周感染的定義 肛周感染是肛腸科常見疾病，肛周膿腫和肛瘺是肛周感染不同病理階段的臨床表現，早期臨床表現為肛周局部的紅、腫、痛以及功能障礙，發(fā)展到后期表現為肛周膿腫甚至引發(fā)敗血癥，慢性病變時表現為肛瘺反復發(fā)作，對病人生活質量形成明顯影響[3-4]。肛周感染分為波動性病變(膿腫)和非波動病變，其診斷應基于新發(fā)疼痛以及肛周至少有以下2種表現：①紅斑；②腫脹；③壓痛；④硬結；⑤波動。

1.2 肛周感染發(fā)生率現狀調查 肛周感染是HSCT最為常見感染部位，國內文獻報道血液腫瘤病人肛周感染發(fā)生率高達36.6%，在接受非體外去除T細胞異基因HSCT的646例病人肛周感染發(fā)病率為15.3%[5]。國外文獻報道白血病肛周感染的發(fā)生率為2.5%～30%，位居白血病相關感染的第2位，成人中急性白血病病人的患病率高達9%，7%的兒童急性髓系白血病病人發(fā)生肛周感染，其中許多為明確的膿腫[6-7]。

2 HSCT病人肛周感染的相關因素

2.1 肛門的特殊解剖結構 肛門在非常隱蔽的位置，主要用來儲存糞便和大量的排泄物，且肛周圍透氣性差，肛門括約肌處形成皺褶，大便后不易清理干凈，潮濕溫暖的環(huán)境適宜細菌滋生。病人既往有肛周感染史和痔瘡史其增加了肛周感染的風險，如不及時發(fā)現采取有效的干預措施，會引起嚴重的并發(fā)癥導致移植的失敗[8]，由此可見特殊的解剖結構很易引起肛周的感染。

2.2 性別和年齡 近5年文獻報道中肛周感染因素均與年齡和性別有關，在性別方面，女性病人相對男性病人更注重個人衛(wèi)生和堅持每天便后清洗，但女性由于月經的影響，會增加肛門周圍感染的概率；在年齡上，年齡越大機體功能越差，免疫力越低，肛周破潰感染的風險增加。費珍芳[9]在對182例惡性血液病病人進行統計，23.8%的肛周感染與病人年齡較大有關。另外，由于少年病人對疾病的認知較差，對自身行為的控制能力和遵醫(yī)行為差，不能主動與醫(yī)務人員配合，少年組肛周感染的發(fā)生率最高，是肛周感染發(fā)生的高危人群[10-11]。在今后的護理中更應關注少年和老年人，對其加強預防性的護理。

2.3 HSCT病人人類白細胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)配型及化療方案的影響 丁小芳等[12]研究HSCT術后的感染發(fā)生率與HSCT病人HLA配型具有顯著相關性，大約60%的HSCT術后感染發(fā)生于移植早期(術后0～30 d)，全相合配型期可降低HSCT術后感染率。單倍體HSCT病人在預處理階段不僅用大劑量化療藥還需使用ATG/ACG，研究結果揭示ATG/ACG的應用是HSCT術后血流感染的獨立危險因素，使得肛周感染的風險和比例增高[13-14]。HSCT術后甲氨蝶呤(MTX)的使用，它的主要副作用損害皮膚黏膜，全相合病人在移植后第1天(d1)、d3、d6使用MTX，而半相合移植后d1、d3、d5、d11使用MTX，則增加了黏膜破損的發(fā)生。

2.4 血液病類型 在近5年的研究指出肛周感染與血液病類型有關，急性單核細胞和急性粒細胞單核細胞白血病中肛周感染的發(fā)生率相對較高，肛周感染發(fā)生率高達23%，而在慢性白血病中，其發(fā)生率則相對較低，因肛周感染而死亡的病人所占的比例為20%[10，15]。

2.5 HSCT預處理后粒細胞缺乏 HSCT病人大約回輸后+5 d左右粒細胞缺乏達到最低點最容易合并細菌感染；研究表明在異基因HSCT前既往曾有肛周感染或痔瘡病史的病人中性粒細胞植入前肛周感染率顯著升高，分別為79%(風險比=15.28,P<0.001)和35.3%(風險比=3.09,P=0.001)[16]。粒細胞缺乏期是肛周感染的危險因素，因此在臨床中應加強粒細胞值的關注。

3 HSCT病人肛周感染的預防

3.1 保護性隔離 HSCT病人在移植前需經過大劑量的化療，之后髓抑制期長達2～3周，因此給予HSCT病人保護性的隔離，病人入院后經皮膚清潔后住在百級層流無菌室(LAFR)內，給病人身體表面無菌化護理、腸道凈化，每天監(jiān)測粒細胞值，醫(yī)護人員在醫(yī)療護理的過程中要確保無菌操作，防止粒細胞缺乏病人醫(yī)院感染的發(fā)生，降低病人的感染率及病死率；物體表面每天用季銨鹽濕巾及滅菌后濃度為500 mg/L含氯小毛巾擦拭各2次，季銨鹽濕巾擦拭法在實用性及無刺激性評分均高于傳統含氯消毒濕巾擦拭法[17-18]；病房使用等離子空氣消毒機24 h機械通風，每季度做空氣中微生物的細菌培養(yǎng)，確保病房空氣的潔凈度。

3.2 肛周皮膚的評估 入院當日詢問病人有無肛周疾病及手術史，認真做好肛周皮膚檢查并詳細記錄在一般護理記錄單及肛周檢查記錄表中；每班次護士觀察病人肛周皮膚顏色、完整性、清潔度及有無腫痛情況并記錄。

3.3 肛周保持清潔 肛門的特殊解剖結構不易清洗，研究證明坐浴是預防肛周感染的最好方法之一，坐浴能夠松弛病人肛門括約肌，改善血液循環(huán)，并且能夠保持肛門皮膚的潔凈，碘伏坐浴能有效降低惡性血液病化療病人肛周感染[19-20]。病人入層流室后常規(guī)給予0.005%碘伏水坐浴15 min，每日2次，坐浴后將碘仿軟膏均勻涂抹在2根棉簽上，一根深入肛周旋轉擦出，一根放射狀涂抹在肛周皮膚皺褶處，大便后仍需再次坐浴[21]；女性月經期應禁止坐浴，防止逆行感染，給予0.005%碘伏水會陰擦洗，每日2次。

3.4 肛周痔瘡的護理 病人在HSCT前，請肛腸科醫(yī)生診治，確診有痔瘡要提前做好預防痔瘡出血的措施；文獻報道病人進入層流室后每日給予艾草水坐浴2次，肛門局部使用艾草水坐浴能減輕疼痛、減少滲出，促進血液循環(huán)和炎性吸收。其方法：將艾草水倒入坐浴盆中，調節(jié)水溫為39～41 ℃，將肛門環(huán)狀混合痔完全浸泡在藥液中，坐浴時間15～20 min，浴后給予2%碘仿軟膏涂抹[22]；肛周痔瘡出現紅、腫、疼痛及破潰給予肛周紫外線照射5 d[17]；病人如出現發(fā)熱、肛周痔瘡紅、腫治療后沒有緩解，請肛腸科醫(yī)生會診給予對癥處理。

3.5 藥物預防 HSCT病人肛周感染的預防護理中用藥方面有局限性，藥物使用很謹慎，在近5年的文獻中只有通過聯合使用甲硝唑注射液以及莫匹羅星軟膏[23]、金霉素軟膏涂抹肛周[24]防止肛周感染發(fā)生的研究報道，藥物應用能明顯降低移植后肛周感染的發(fā)生率，減輕肛周感染程度，具有良好的預防效果。

3.6 飲食指導 飲食遵從新鮮、干凈、衛(wèi)生原則；病人入層流室后開始口服腸道消毒藥，藥物會導致腸道內菌群失調，避免腸道發(fā)生感染，家中烹制后送至病房微波爐高火消毒加熱5 min再給予病人食用[21]；每日飲水需要煮沸后再飲用，保持飲水每天2～3 L，促進化療藥物代謝產物的排出，減少對黏膜組織的破壞。

3.7 運動指導 HSCT病人由于為細胞零期，大部分時間要絕對臥床休息，易造成胃腸蠕動減弱，引發(fā)便秘，因此要指導病人進行腹部按摩，促進腸蠕動。方法：起床前自行腹部順時針按摩10～15 min即可。由于臥床原因導致肛門周邊血液循環(huán)受阻，護理人員定期指導病人進行提肛肌運動促進血液循環(huán)。

3.8 便秘與腹瀉的預防 在HSCT過程中病人排便習慣的改變是繼發(fā)肛周感染高危因素，需采用有效的藥物和物理治療方式保持病人大便通暢預防便秘[25]，也可鼓勵病人進食有潤腸通便作用的食物來緩解便秘。另外，HSCT病人在預處理期間胃腸道黏膜損傷而易大量腹瀉，張苗苗等[26]指出腹瀉刺激肛周皮膚而引起破潰增加感染。因此，要及時遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，肛周清洗后給予3M液體敷料涂抹，皮膚表層形成薄膜，避免了皮膚受尿液和糞便的刺激，很適合臨床應用。

4 HSCT病人肛周感染的護理

感染是HSCT后常見的并發(fā)癥和移植相關死亡的主要原因之一，加強護理合理處理HSCT術后感染事件是造血干細胞移植治療成敗的關鍵環(huán)節(jié)，一旦有感染征象選用廣譜抗生素全身抗感染治療并積極控制局部感染灶。

4.1 肛周感染皮膚做培養(yǎng) 肛周皮膚不明原因引起的感染，首先要做好分泌物培養(yǎng)，與其他皮膚問題相鑒別，及時請相關科室會診，進行專科治療[27]；CRE肛周拭子檢測可提示血液病病人CRE血流感染，并可為臨床使用抗生素提供參考[28]，根據培養(yǎng)結果予針對性用藥，早期控制感染，縮短治愈時間，減輕病人痛苦。

4.2 紫外線照射療法 文獻報道紫外線具有消腫鎮(zhèn)痛、殺菌及促進創(chuàng)面愈合的作用，副作用小，方法簡單易掌握適合移植病人肛周感染后使用[29]。肛周出現紅、腫、痛立即給予紫外線照射。新鮮傷口:可用中等劑量(8～10個生物量劑量)照射；化膿性傷口:可用大劑量照射(30～60生物量劑量)，打開紫外線治療儀預熱10 s，將冷光短波紫外線治療儀的石英導子插入肛門 0.5 cm，第1天照射9 s，每日遞增1 s，連續(xù)照射5 d，每次治療后使用75%乙醇紗布清潔導子，將導子放在導子盒內，乙醇每日更換[22]。

4.3 藥物治療 在查閱文獻中發(fā)現HSCT病人肛周感染后的藥物治療研究在近2年已得到護理同仁的關注。盧玲等[30]采用前后對照研究，認為HSCT期病人使用雙八面體蒙脫石散明顯加快了肛周黏膜炎的愈合速度，有效改善黏膜炎愈合情況。姚曉丹等[3]通過用濃鹽水坐浴法，利用高滲透壓作用，使肛周的水腫組織脫水，減輕腫脹，治療的同時局部配合1.6%濃鹽水+0.1%甲硝唑溶液坐浴改善肛周感染。另外，在中藥外敷、坐浴以及TDP燈聯合濕潤燒傷膏治療肛周感染也取得良好的效果[31-32]。HSCT病人因處于骨髓抑制期，肛周感染后還需根據臨床具體情況謹慎選擇用藥，防止加重感染。

4.4 疼痛護理 HSCT術后肛周疼痛發(fā)生率占0.9%，術后 9～13 d發(fā)生率(占2.2%)最高，而且是疼痛程度最強的部位[33]，病人出現肛周問題，難以忍受疼痛，易出現心理問題甚至開始抵觸治療。因此，應主動建立和諧的護患關系，講解相關疼痛知識和減壓方法，告知病人采取舒適臥位避免受壓引發(fā)疼痛，也可通過局部按摩等方式緩解病人的疼痛感，必要時遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛。

4.5 心理護理 HSCT費用高昂，并發(fā)癥多，病人需獨立在層流間內1個月，往往心理壓力大有情緒波動。病人出現肛周不適時，又難以啟齒，對肛周感染的預防和治療效果產生影響。病人入層流凈化病房后護士應主動介紹移植相關知識，將肛周護理的過程和意義進行詳細講解，通過有效溝通，保證治療順利。

5 問題與展望

隨著醫(yī)學技術的快速發(fā)展，HSCT技術在越來越多的疾病治療中得到應用，肛周感染是HSCT常見且嚴重的并發(fā)癥[23]。肛周護理作為一項重要的護理貫穿了整個HSCT過程，對肛周感染因素分析，做好肛周感染的預防、針對性的護理措施，對HSCT病人減少肛周感染尤為重要。肛周皮膚作為易感染部位，發(fā)生后不易控制，不僅給病人帶來身體上的痛苦，而且還加重了經濟負擔。由于HSCT病人在粒細胞缺失期肛周感染后用藥有局限性，且肛周感染預防是關鍵，目前對HSCT病人肛周感染藥物預防的護理只有少數研究報道。本研究經過對肛周感染因素分析，肛周感染與年齡有關，少年和老年人易出現肛周感染。目前HSCT病人肛周感染預防護理很少針對此類人群的進行前瞻性的護理研究，仍需今后進一步的探討，制定HSCT病人預防肛周感染發(fā)生的精細化護理措施，為相關護理提供更多的選擇。