低給藥速度下蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對老年患者TURP手術(shù)麻醉效果的影響

王化冰，楊倚天，郝欣蕊，崔明珠，劉冰涵，張加強

老年男性前列腺增生（benign prostatic hyper‐plasia，BPH）的發(fā)病率超過50%，80 歲以上高達83%，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是BPH 最有效的治療方案[1-2]。BPH患者多合并有高血壓、糖尿病、心律失常、陳舊性腦梗死、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pul‐monary disease，COPD）等基礎疾病，嚴重影響患者的身心健康[3]，全身麻醉會增加患者術(shù)后墜積性肺炎、術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dys‐function，POCD）甚至急性心腦血管意外的發(fā)生率，但椎管內(nèi)麻醉對患者的心臟、肺功能無明顯影響，可降低術(shù)后POCD發(fā)生率[4]。硬膜外麻醉穿刺針較粗、需要的局部麻醉藥物劑量較大，可能存在潛在的神經(jīng)性反應及頭暈頭痛等不良反應。因此，單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年患者TURP術(shù)中具備明顯優(yōu)勢。

目前，隨著可視化技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導下椎間隙定位可顯著減少椎管內(nèi)神經(jīng)和血管的損傷，提高穿刺成功率[5]，但即便穿刺定位精準，在麻醉劑量及藥液比重相對固定的前提下，老年患者仍易發(fā)生圍術(shù)期低血壓[6]。相關資料表明，圍術(shù)期低血壓可能導致POCD、急性心肌梗死和增加患者住院期間的病死率[7]，如何避免蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）后低血壓是老年患者麻醉中的一項難點。已有研究證實，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時的注藥速度與圍術(shù)期低血壓的發(fā)生呈正相關[10]。目前采用25G 腰麻穿刺針可降低腰麻術(shù)后頭痛發(fā)生率[8]，低給藥速度下行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯在老年患者行TURP 手術(shù)的臨床研究鮮有報道。為了進一步研究低給藥速度對老年患者行TURP 術(shù)血流動力學的影響，本研究選取在單次腰麻下行TURP 的老年患者，記錄并觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后血流動力學的變化、麻醉效果的分析，及術(shù)后不良反應的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2019 年10 月–2020 年10 月在河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科住院的102 例擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行TURP 術(shù)的老年男性患者。采用隨機數(shù)字表按照不同注藥速度將其隨機分3 組：L 組（0.025 mL/s）、M 組（0.05 mL/s）、H 組（0.1 mL/s）。本研究已獲得河南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理號20190104），患者及其家屬均知曉并簽署同意書。

1.1.2 納入標準 ①年齡60～90 歲；②身高160～180 cm；③BMI18.0～25.0 kg/m2；④美國醫(yī)師協(xié)會麻醉（american society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤手術(shù)時長1～3 h。

1.1.3 排除標準 ①腫瘤晚期伴多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；③凝血功能障礙；④高血壓控制欠佳、急性心腦血管病；⑤嚴重失聰；⑥麻醉藥物禁忌或過敏者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁水，入室后檢測心電圖、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），建立靜脈通道，輸入200 mL羥乙基淀粉溶液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：H20103246），行右側(cè)橈動脈穿刺并行有創(chuàng)血壓檢測，記錄患者生命體征作為基礎生命體征（T0）。右側(cè) 臥 位 下超 聲 定位L3～L4腰 椎 椎 間 隙，25 G 腰麻穿刺針垂直穿刺進至蛛網(wǎng)膜下腔見清亮的腦脊液流出，注入0.67% 重比重鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，批號：PS16124）2.0 mL，由專人用計時器記錄從注藥開始至注藥結(jié)束所用時間，注藥速度為L 組0.025 mL/s、M 組0.05 mL/s、H組0.1 mL/s。

1.2.2 觀察指標 單次腰麻注藥完成后，協(xié)助患者擺截石位開始手術(shù)，記錄T0、T1、T2、T3、T4、T5各時點的SBP、HR、SpO2以及麻醉平面。若SBP≤90 mmHg、MAP≤60 mmHg 或SBP 下降幅度大于30%，出現(xiàn)任何一項即判定為術(shù)中低血壓，并給與鹽酸甲氧明注射液（遠大醫(yī)藥有限公司，批號：210302）每次1 mg，升高血壓。若術(shù)中HR≤45 /min，判定為心動過緩，給予硫酸阿托品注射液（遂成藥業(yè)股份有限公司，批號：62101243）每次0.5 mg。記錄并比較術(shù)中血管活性藥物種類以及劑量，單側(cè)神經(jīng)阻滯發(fā)生率，醫(yī)生滿意度評分：主要涉及術(shù)中患者能否配合、手術(shù)區(qū)域肌肉松弛度是否易于手術(shù)操作等情況，滿分10 分，最低0 分。患者滿意度評分：主要涉及圍術(shù)期間是否有疼痛及腰背部不適感，滿分10 分，最低0 分。記錄術(shù)中出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、嚴重心率過緩、嚴重心動過速、嚴重低血壓、術(shù)后48 h頭暈頭痛等發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.00 統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示（），組間比較采用Bonferroni 校正檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用四分位數(shù)間距[IQR]表示，組間比較采用多獨立樣本非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

根據(jù)預實驗計算比較樣本量：α=0.05，β=0.20，每組需n=28，考慮樣本量丟失，實際共102例患者納入本研究。4例因手術(shù)時間過長更改麻醉方式，4例因穿刺失敗更改椎間隙，2例因術(shù)后資料不全，2例因患者無法配合穿刺，最終共90例受試者納入統(tǒng)計。

2.1 一般資料比較 3 組患者的一般情況無差異（P＞0.05，表1）。

表1 一般情況各指標的比較（ ±s ）

表1 一般情況各指標的比較（ ±s ）

年齡(歲)身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMⅠ(kg/m2)ASA（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)平均壓(mmHg)心率(/min)手術(shù)時間（min）出血量（mL）輸液量（mL）L組(n=30)74.8±8.3 172.3±3.3 66.7±8.6 22.3±2.4 2/18/10 148.9±17.9 78.2±16.0 101.3±15.3 74.2±12.5 79.5±20.1 60.0（30.0）1200.0（200.0）M組(n=30)77.7±8.5 172.0±2.7 66.0±6.9 22.2±2.0 3/17/9 155.1±19.0 80.9±14.2 102.4±23.1 82.3±16.3 86.2±27.3 80.0（20.0）1200.0（125.0）H組(n=30)75.0±6.9 172.3±2.5 66.2±6.2 22.2±1.7 2/20/8 146.9±18.7 80.7±12.4 102.8±12.6 77.7±14.4 79.2±25.6 80.0（22.5）1200.0（125.0）F/H 1.214 0.123 0.078 0.014 0.651 1.606 0.328 0.053 2.351 0.777 0.992 2.179 P 0.302 0.884 0.925 0.986 0.957 0.207 0.721 0.948 0.101 0.463 0.618 0.336

2.2 3組患者血流動力學比較 單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，血壓會有不同程度下降，組間兩兩對比，T1～5各時點SBP，H組與其他兩組對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 3組患者不同時間點SBP的比較（±s）

表2 3組患者不同時間點SBP的比較（±s）

T1時點與H 組相比，aP＜0.05；T2 時點與H 組相比，aP＜0.05，bP＜0.05；T3 時點與H 組相比，aP＜0.05，bP＜0.05；T4 時點與H 組相比，aP＜0.01，bP＜0.01；T5 時點與H 組相比，aP＜0.01，bP＜0.01

時點T0 T1 T2 T3 T4 T5 L組148.9±17.9 143.2±17.3c 141.6±18.2bc 140.9±18.7bc 140.3±18.4bc 139.2±17.9bc M組155.1±19.0 147.1±18.9ac 143.1±18.6acd 140.0±24.1acd 138.5±19.8 acde 139.1±20.6acd H組146.9±18.7 136.1±19.4c 130.8±20.7cd 124.0±19.2cde 122.0±19.8cde 125.8±20.4cd

L 組血壓波動范圍在0～10% 較多，血壓波動范圍≥30%的患者較少，血壓波動范圍小，血流動力學更加穩(wěn)定（P＜0.05，表3）。

表3 3組患者血壓波動范圍與惡心嘔吐不良反應發(fā)生情況[n（%）]

在滿足手術(shù)需求同時L 組較其他兩組在T1～3各時點麻醉平面上升緩慢，術(shù)中血管活性藥使用較少，3 組患者術(shù)中均未出現(xiàn)明顯的心動過緩，均未使用阿托品，其中L 組甲氧明使用率低（P＜0.01，表4），L 組醫(yī)生和患者滿意度評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 3組患者不同時點麻醉平面比較、血管活性藥物使用及醫(yī)患評分比較

3 討論

我國人口老齡化將在2050 年到達高峰，老齡化率高達26.1%[11]，其中老年患者BPH 發(fā)病率高達50% 以上[2]。因此，愈來愈多的老年患者將會面臨TURP 手術(shù)的困擾。TURP 術(shù)中需大量沖洗液進行灌洗，可能會引起水中毒、嚴重的電解質(zhì)紊亂等一系列并發(fā)癥[12]。椎管內(nèi)麻醉在TURP術(shù)具有明顯優(yōu)勢，水中毒、膀胱穿孔等一系列并發(fā)癥可以通過患者的主觀感受及時被發(fā)現(xiàn)[4]。

TURP術(shù)往往在3 h內(nèi)完成手術(shù)，單次腰麻即可以滿足手術(shù)要求[13]。羅哌卡因具有較低的神經(jīng)系統(tǒng)毒性和心臟毒性，使患者的血管容量和張力相對穩(wěn)定，已廣泛用于臨床工作中。有研究指出重比重羅哌卡因心律失常發(fā)生率低、麻醉起效快、運動阻滯恢復早、排尿早[14]。以往研究資料表明，羅哌卡因在老年患者下肢手術(shù)的ED50% 為7.6（95%CI:6.2～8.7）mg、ED95% 為11.4（95%CI:9.7～18.3）mg[15]，因此，本研究選擇2 mL 劑量為0.67% 重比重羅哌卡因，其安全劑量為13 mg。

術(shù)中低血壓和老年患者術(shù)后POCD、腦梗死的相關性較高[7]，而老年患者椎管內(nèi)麻醉術(shù)中易發(fā)生低血壓，如何使老年患者術(shù)中維持血流動力學穩(wěn)定性是本研究的重點。老年患者由于自身老齡化原因增加了解剖定位難度，而超聲顯像在老年患者椎管內(nèi)穿刺定位中占據(jù)很大優(yōu)勢，可明顯提高穿刺成功率[5]。脊椎共4 個生理彎曲，其中在仰臥位時T6最低、L3最高[16]。研究證實經(jīng)L3～L4椎間隙比L2～L3椎間隙穿刺獲得的麻醉平面更低，血流動力學波動小，循環(huán)更加穩(wěn)定[17]。25 G 細針單次腰麻因操作簡便、耗時少，能有效避免腦脊液外漏、頭痛等相關并發(fā)癥[6]，已被臨床廣泛應用。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)圍術(shù)期管理的難點是術(shù)中低血壓的防治，其中主要因素為麻醉平面的改變，已有研究證實藥物的劑量、比重、濃度、給藥速度等均可影響患者的麻醉平面。現(xiàn)代麻醉學指出，蛛網(wǎng)膜下腔給藥速度控制在5 s/mL，但對于老年患者行TURP 術(shù)，如何選擇合適的給藥速度報道尚少。本研究通過觀察應用25 G 細針單次腰麻時穿刺針側(cè)孔不同給藥速度對老年患者麻醉效果的影響，為臨床提供參考。

在本研究中采用0.025 mL/s 較低的蛛網(wǎng)膜下腔給藥速度，以期盡量減低對老年患者血流動力學的影響，單次給藥后，由于交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，患者的血管阻力下降，血液緩慢集聚在軀體阻滯范圍，導致的回心血量減少，本試驗在滿足手術(shù)需要的同時，麻醉平面上升速度緩慢，血壓波動范圍更小，因此更能保證老年患者圍術(shù)期間學流動力學平穩(wěn)。本研究發(fā)現(xiàn)，采用0.025 mL/s 較低的蛛網(wǎng)膜下腔給藥速度，術(shù)中不良反應相對較少，患者舒適度滿意度較高，麻醉效果滿意，肌肉松弛良好，并發(fā)癥相對較少，惡心嘔吐發(fā)生率更低。

需要指出的是本研究只觀察蛛網(wǎng)膜下腔注藥后30 min 的血流動力學的變化，觀察時間較短，如術(shù)后觀察時間更長，可能檢測到低血壓的事件更多，由于單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)共需要2 mL 藥物，劑量較小，目前機械泵很難實現(xiàn)小劑量藥物的泵入。因此，采用定時器提示下手工注藥，可能存在給藥速度偏差，影響麻醉平面的因素有藥物劑量、體位、比重、給藥濃度，本研究只觀察給藥速度，可能存在一定偏差，且沒有進行定期跟蹤及隨訪分析，也沒有闡述患者術(shù)后認知功能變化情況，將在后續(xù)研究中深入探討。

綜上所述，老年患者行TURP手術(shù)時，采取25 G細針在彩超引導下行L3～L4間隙單次腰麻，在滿足手術(shù)需求的同時，低給藥速度0.025 mL/s 血流動力學波動范圍小，循環(huán)更加穩(wěn)定，不良反應較少，麻醉效果好，具有更高安全性。