孕期膳食指導及體重管理對妊娠結局的影響

常進科 劉愛菊 張俊繪 趙文芳 謝 英 劉美英

妊娠期對能量、蛋白質、微量元素和碳水化合物等營養物質的需求增加，孕婦的膳食營養不僅要滿足自身機體代謝所需，同時需支持胎兒生長發育，所以，孕期合理的膳食營養對改善母胎結局至關重要。而GWG是妊娠期的必然結果，適量的孕期體重增加(gestational weight gain,GWG)是母體能量儲備、維持胎兒生長發育所必須的。隨著生活水平的提高，育齡期女性的營養狀況得到明顯改善，受“一人吃，兩人補”傳統觀念的影響，孕婦從孕早期便開始加強營養，孕期營養過剩的現象普遍。過度的GWG由于其高流行性和對母子健康的不利影響，已成為一個重要的臨床和公共衛生問題。47%的孕婦妊娠期體重增加過度，過度的GWG不僅與大于胎齡兒、巨大兒、妊娠期糖尿病、子癇前期等不良妊娠結局相關，且子代患肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征和神經系統改變等疾病的風險增加[1,2]。因此，孕期合理的膳食營養和體重增長，對降低剖宮產率、不良妊娠結局至關重要。為此，本研究對筆者醫院產科營養門診行孕期個體化膳食指導及體重管理后對妊娠結局的影響進行分析、探討，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料：選取2020年5月～2021年3月在筆者醫院建檔常規行產前檢查并分娩的孕婦180例，隨機分為兩組，其中在產科營養門診行孕期個體化膳食指導及體重管理的孕婦90例作為觀察組，孕期未行個體化膳食指導及體重管理的孕婦90例作為對照組。兩組孕婦年齡、身高、孕次、分娩孕周、孕前體重指數(body mass index，BMI)等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較

2.納入標準：①自然受孕初產婦且為單胎妊娠；②建檔孕周<14周，常規行產前檢查；③無高血壓、糖尿病、心臟病、慢性肝腎疾病、血液系統疾病、免疫系統疾病。所有孕婦均自愿加入項目研究，并簽署知情同意書，本研究已通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批。

3.方法：所有孕婦首次產前檢查時進行孕婦學校40分鐘健康教育，參照2016年《孕期女性膳食指南》[3]和2018年《孕前和孕期保健指南》[4]，常規給予孕期營養膳食建議、運動指導并告知孕期注意事項。觀察組孕婦在此基礎上由產科醫生和營養門診醫生共同給予個體化膳食指導和體重管理，建檔時打印營養狀況評估單，發放膳食日志表、食物交換份表和體重增長記錄表。(1)膳食日志表連續1周記錄每日就餐時間、飲食類型和加餐情況等，了解孕婦的膳食習慣和營養知識掌握情況，根據孕婦孕前BMI和營養狀況計算出日需總熱量，制定膳食處方，結合食物模型和食物交換份表，指導孕婦根據個人喜好選擇食物互換，滿足營養合理搭配。根據孕婦個體體能水平，結合工作強度、生活習慣制定個體化運動方案。運動以不引起宮縮為宜，選擇餐后1.0～1.5h散步、孕婦操等，每周3～4次中等強度有氧運動。囑咐孕婦每周自行家中測量體重1次并做好記錄，晨起空腹，排便后穿輕薄內衣并光腳，用同一體重秤測量體重。(2)孕婦每次產檢時出示膳食日志表和體重增長記錄表，參照美國醫學研究院(institute of medicine，IOM)2009年的孕期增重指南[5]，根據孕前BMI和GWG情況分級管理，詳見表2。檢查醫生根據體重增加情況給予指導、宣教，對于飲食結構不合理、妊娠期糖尿病、貧血、體重增加過速/過多者轉入產科營養門診，進行一對一個體化營養膳食指導，重新制定膳食處方及運動方案。(3)由專人負責定期電話隨訪和宣教，同時建立微信平臺宣傳孕期營養、運動等保健知識和食物交換份表的使用原則和方法，指導孕婦記錄膳食日志、體重增長記錄表和自我監測，對于自我監測異常或有疑問者，及時予以解答，提供個體化營養膳食指導和運動方案。

表2 不同體重孕婦GWG范圍

4.觀察指標：GWG=分娩前體重(kg)-孕前體重(kg)，統計兩組孕婦的GWG值，依據孕前BMI相應的推薦標準，將GWG分為不足、適度和過度3類。觀察兩組孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期貧血、巨大兒等的發生率以及分娩方式。

結 果

兩組孕婦均無GWG不足者，觀察組的孕期GWG平均值低于對照組，且觀察組孕婦孕期體重適度增加比例高于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，詳見表3。

表3 兩組孕婦GWG情況比較

觀察組的妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血的發生率均低于對照組，且觀察組的陰道分娩率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組巨大兒發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組孕婦妊娠結局及分娩方式的比較[n(%)]

討 論

妊娠期對各種營養素需求量增加，孕婦的體重增長是妊娠的必然結果。IOM 于2009年發布了孕婦GWG推薦標準，依據不同的孕前BMI水平，GWG的推薦范圍不同[5]。一項針對低危妊娠的多中心橫斷面研究結果顯示，根據IOM標準，GWG達標率僅45%，未達標者為26%，超標者為29%[6]。中國居民營養與健康狀況監測項目隨機抽樣調查2010～2012年中國內地31個省份孕婦2805名，GWG不足、適度和過度者在孕中期孕婦分別占15.9%、30.5%和53.6%，在孕晚期孕婦中分別占18.8%、34.8%、46.5%[7]。另一項研究顯示，妊娠早期66.4%孕婦GWG低于IOM推薦標準，僅有10.2%符合推薦標準，23.4%超過推薦標準[8]。本研究中雖無GWG不足者，但過度GWG在觀察組和對照組分別占27.78%和55.56%。說明我國女性在孕期控制體重增長普遍不理想。

大量研究證實，個體化的營養膳食指導和體重管理可以有效降低GWG水平[9～11]。本研究中通過產科營養門診進行孕期營養膳食、運動、健康生活方式指導和體重管理，結果顯示觀察組GWG平均值顯著低于對照組，適度GWG率明顯高于對照組，證實妊娠期飲食和體力活動是管理妊娠期體重的關鍵因素[12]。GWG可能與孕前BMI、孕期飲食、運動、社會人口學、社會心理及行為等因素有關[13～15]。孕婦對于孕期相關知識的認知水平普遍不高，絕大多數孕婦認為孕期運動很有必要，愿意接受專業人員的講課培訓[16，17]。然而，臨床實踐中用于孕期體重管理的一系列有效的干預措施在傳統觀念的影響下，似乎變得難以實施。因此，孕期如何加強膳食指導、控制體重增加是產科醫生面臨的新的挑戰。

本研究觀察組孕婦中妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期貧血的發生率分別為3.33%、2.22%、6.67%，均低于對照組(11.11%、10.00%、16.67%，P<0.05)；巨大兒發生率(6.67%)顯著低于對照組，陰道分娩率(90.00%)顯著高于對照組(78.89%)，與李春玲等[18]研究結果一致，提示孕期個體化膳食、運動指導，不僅滿足了胎兒及孕婦的營養所需，有效控制GWG，達到吃-動平衡，也降低了妊娠并發癥的發生率，從而在一定程度上降低了剖宮產率。過度的GWG，增加了巨大兒的發生率，且孕婦孕前BMI與GWG無交互作用[19]。孕前超重、肥胖和過度GWG的孕婦，因其陰道壁脂肪堆積增加了難產、剖宮產的概率。研究發現，妊娠后開始的運動和飲食干預并不能有效預防超重或肥胖女性妊娠期糖尿病的發生或者降低其剖宮產率[20]，但妊娠早期和中期體重增加過多是單胎妊娠女性妊娠期糖尿病的危險因素[21]。糖耐量正常孕婦，過度GWG可導致新生兒體重過快增長，控制GWG對于減少巨大胎兒的出生非常重要[22]。在屠越華等[23]的研究中發現，通過個體化營養示范餐的干預模式有助于超重及肥胖孕婦維持適宜的孕期體重增長并降低妊娠期糖尿病發病率，且隨著孕周的增加，孕婦的完全依從率逐漸增加，說明孕期一切有益的干預措施需要持續的監測和長期的堅持。

綜上所述，過度的GWG是妊娠不良結局的一個可改變的危險因素，合理的GWG 水平對母嬰健康具有重要的意義。孕期個體化膳食指導及體重管理能有效降低不良妊娠結局的發生率，降低剖宮產率，可在臨床中廣泛推廣。