99Tcm-MDP全身骨顯像聯合SPECT/CT診斷骨外腫瘤

張林啟，黃培莉，何 巧，李淑儀，張 靜，馬立武，彭 浩，張汝森*

(1.廣州醫科大學附屬腫瘤醫院核醫學科，廣東 廣州 510095；2.中山大學附屬第一醫院核醫學科，廣東 廣州 510055)

99Tcm-亞甲基二磷酸鹽(99Tcm-methylene diphosphonate,99Tcm-MDP)為趨骨性顯像劑，常以之行全身骨顯像，用于診斷轉移性骨腫瘤。已知骨外組織攝取99Tcm-MDP主要為技術偽影及泌尿系統生理性聚集所致[1]；但對于骨外組織病理性異常攝取、尤其是骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP的機制及臨床意義尚未明確，且相關研究較少[2-3]，其影像學表現常與骨骼重疊，易誤診為轉移性骨腫瘤[4]。SPECT/CT圖像融合技術已廣泛用于臨床，通過融合顯像新技術將SPECT功能顯像與CT解剖顯像有機結合，可提高全身骨顯像的診斷準確性[5-6]。本研究觀察99Tcm-MDP全身骨顯像結合SPECT/CT斷層融合顯像診斷骨外腫瘤的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年11月—2020年6月于廣州醫科大學附屬腫瘤醫院接受99Tcm-MDP全身骨顯像和SPECT/CT的68例骨外腫瘤患者(共94處病灶)，男42例，女26例，年齡33～86歲，平均(55.1±7.8)歲；其中腺癌54例(54/68，79.41%)，包括乳腺癌32例、肺腺癌10例、結直腸腺癌7例、卵巢腺癌2例、子宮內膜腺癌、乳頭狀甲狀腺癌和前列腺癌各1例；其他惡性腫瘤11例(11/68，16.18%)，包括肝細胞癌5例、肉瘤4例、肝內膽管細胞癌和惡性畸胎瘤各1例；良性腫瘤(3/68，4.41%)3例，包括胃腸間質瘤2例及卵巢性索間質瘤1例。排除標準：①因顯像劑質量問題引起胃、甲狀腺等部位攝取游離高锝酸鹽；②尿液污染或泌尿系統異常(如腎盂、輸尿管積液)致軟組織顯影；③乳腺對稱彌漫性攝取；④手術、創傷或放射治療(簡稱放療)后軟組織攝取；⑤肺或皮下軟組織等其他部位病理性異常攝取，如慢性腎衰竭、白血病、多發性骨髓瘤等引起高鈣血癥。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 經靜脈注入99Tcm-MDP(廣東省原子高科股份有限公司，放射化學純度≥95%)740 MBq(20 mCi)，并囑患者于2～4 h后排空膀胱。采用Philips Precedence SPECT/CT掃描儀，配備低能高分辨力準直器及6排診斷螺旋CT，囑患者仰臥，行全身骨顯像。由1名具有8年工作經驗的核醫學科醫師分析圖像，對無法定位或定性的病灶行SPECT/CT顯像；先行CT掃描以明確病灶解剖位置，參數：管電壓120 kV，管電流130 mA，FOV 400 mm×400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm；之后行SPECT顯像，參數：采集360°，步進60°，每幀30 s，矩陣64×64，能峰140 keV，窗寬20%，放大倍數1.0；采用Philips Jet Steam Workspace軟件將SPECT/CT圖像融合。

1.3 圖像分析 由另外2名分別具有7年和12年工作經驗的核醫學科醫師以盲法閱片，根據全身骨顯像所示病灶99Tcm-MDP攝取程度將病灶分為高代謝(攝取程度高于胸骨)、中代謝(攝取程度約等于胸骨)及低代謝(攝取程度低于胸骨)；之后觀察SPECT/CT顯像所示病灶位置、數量及其內是否存在鈣化等影像學征象(同一患者同一器官內存在多個轉移灶時，計為1處病灶)，意見產生分歧時，經討論達成一致。

2 結果

所有骨外腫瘤均經病理或臨床及影像學隨訪確診。

單純全身骨顯像示高代謝病灶49處(49/94，52.13%)、中代謝24處(24/94，25.53%)、低代謝21處(21/94，22.34%)，準確診斷52處骨外腫瘤，準確率為55.32%(52/94)；未能準確診斷42處，其中35處(35/94，37.23%)因與骨骼存在重疊而誤診為轉移性骨腫瘤，7處(7/94，7.45%)因99Tcm-MDP攝取程度低于鄰近骨骼而漏診。

全身骨顯像結合SPECT/CT正確診斷65例患者共91處(91/91，100%)惡性病灶，包括原發惡性腫瘤43處(43/91，47.25%)及轉移性惡性腫瘤48處(48/91，52.75%)；正確診斷3例患者共3處(3/3，100%)原發良性病灶；其聯合診斷骨外腫瘤的準確率為100%(94/94)。

49處接受病理學檢查，其中33處(33/49，67.35%)病灶內見粗大鈣化、9處(9/49，18.37%)見細微鈣化。CT檢出61處(61/94，64.89%)病灶內鈣化，對上述9處細微鈣化均未能顯示。見表1和圖1～4。

表1 全身骨顯像結合SPECT/CT示骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP病灶分布(n=94)

圖1 患者女，59歲，右側乳腺癌 A.全身骨顯像示右側第2～4前肋區放射性異常濃聚灶； B、C.軸位(B)及矢狀位(C)SPECT/CT圖示右側乳腺腫塊伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

圖2 患者男，74歲，肝細胞癌 A.全身骨顯像示右上腹部放射性異常濃聚灶； B.軸位SPECT/CT圖示肝右葉軟組織腫塊伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

圖3 患者女，55歲，左側卵巢性索間質瘤 A.全身骨顯像圖示左側骶髂關節區輕度放射性異常濃聚灶； B、C.軸位(C)及矢狀位(D)SPECT/CT圖示左側附件區軟組織腫塊伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

圖4 患者女，49歲，左肩關節軟組織肉瘤 A.全身骨顯像圖示全身多發放射性異常濃聚灶； B.軸位SPECT/CT示縱隔內多發淋巴結腫大伴鈣化，局部放射性異常濃聚灶(箭)

3 討論

99Tcm-MDP全身骨顯像常用于篩查早期轉移性骨腫瘤、評估其他骨骼疾病以及療效。99Tcm-MDP為趨骨性顯像劑，骨外軟組織分布較少，但亦存在正常生理性攝取，如哺乳期婦女或部分乳腺增生時可見乳腺輕度攝取；此外，手術、創傷、放療后軟組織機化及高鈣血癥等病理性因素和藥物標記、圖像采集技術或患者準備過程中的其他因素燈亦可導致骨外組織異常攝取99Tcm-MDP[7]。目前針對骨外腫瘤組織異常攝取99Tcm-MDP征象及其臨床意義的相關研究較少，且對其機制仍存在爭議。

本研究排除生理性、技術性及非腫瘤性病變因素，觀察68例骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP表現，發現存在異常攝取的骨外腫瘤多為惡性，包括原發性及轉移性病灶。既往研究[1-2,8]認為骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP可能與腫瘤組織血供豐富、局部鈣離子濃度變化、腫瘤血管內膜缺損及腫瘤所致壞死性鈣化有關。本研究中病理檢查顯示85.71%(42/49)病灶內存在鈣化，而CT則僅顯示64.89%(61/94)；分析原因，可能在于腫瘤內糖蛋白可使血液中鈣鹽聚集而形成鈣化灶，血液中存在99Tcm-MDP時，可與其進行離子交換，最終導致骨外腫瘤異常攝取99Tcm-MDP而顯影，而惡性肉瘤的肝、肺轉移灶異常攝取則與轉移灶骨化成分有關，部分乳腺癌和肝轉移瘤病灶內無骨化及鈣化成分而攝取顯像劑，可能與腫瘤組織血供豐富有關[1,9-10]。

骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP常因與骨骼重疊而誤診為轉移性骨腫瘤。本組全身骨顯像診斷骨外腫瘤的準確率僅為55.32%(52/94)，35處(35/94，37.23%)系因病灶與骨骼存在重疊而致誤診。SPECT/CT可對全身骨顯像所示陽性病灶進行精確定位，并清晰顯示病灶精細結構，有助于提高診斷效能[11-12]。既往研究[6]報道，SPECT/CT融合顯像診斷全身骨顯像所示不確定病灶的準確率為85.0%～96.3%；本研究中，全身骨顯像聯合SPECT/CT診斷骨外腫瘤攝取99Tcm-MDP的準確率為100%(94/94)。

綜上所述，99Tcm-MDP全身骨顯像聯合SPECT/CT可提高診斷骨外腫瘤的準確性。然而本研究樣本量小，且為回顧性分析，對部分轉移性病灶未行病理學檢查，有待后續擴大樣本量加以完善。