顱內管腔非狹窄性腦卒中患者動脈粥樣硬化斑塊特點

李楊琛，郭潤財，謝 晟*，張學濱，劉尊敬

(1.中日友好醫院放射科，3.神經內科，北京 100029；2.北京大學中日友好臨床醫學院，北京 100029)

顱內動脈粥樣硬化疾病(intracranial atherosclerotic disease， ICAD)是導致缺血性腦卒中的主要原因[1]。目前臨床指南主要依靠顱內主要動脈的狹窄程度決定治療策略。MR血管造影(MR angiography, MRA)常用于評估顱內動脈狹窄及程度，但難以明確診斷顱內管腔非狹窄性腦卒中，導致其常被忽視。管腔狹窄可能并非是評價頸動脈易損斑塊的最有效指標[2]，約半數急性或亞急性缺血性卒中患者MRA所示顱內動脈狹窄程度<50%[3]。3.0T高分辨率MRI(high resolution， HRMRI)可識別斑塊成分及其易損性[4]。HRMRI與MRA診斷輕度腦動脈狹窄的差異明顯，HRMRI可較MRA更敏感地發現早期ICAD[5]。本研究以HRMRI觀察顱內管腔非狹窄性腦卒中患者斑塊特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年10月—2021年1月41例于中日友好醫院就診的缺血性腦卒中患者，男25例，女16例，年齡22～75歲，平均(54.4±12.2)歲；其中34例合并高血脂，39例合并高血壓，13例合并糖尿病，7例合并高同型半胱氨酸血癥；13例有吸煙史，7例有飲酒史。納入標準：①于近90天內發病；②存在2個及以上動脈粥樣硬化危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及肥胖等；③三維時間飛躍法(three-dimensional time of flight， 3D-TOF)MRA未見明確顱內大動脈[包括大腦中動脈M1和M2段、大腦前動脈A1和A2段、頸內動脈海綿狀(C3)和床突上(C4)段、大腦后動脈P1和P2段、基底動脈及椎動脈V4段]狹窄。排除標準：①斑塊同側顱外動脈狹窄程度>50%；②存在非動脈粥樣硬化性顱內血管疾病，如夾層、血管炎或煙霧病等；③存在心源性栓子；④MR圖像質量不佳。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0 T MR掃描儀，15通道相控陣線圈。囑患者仰臥，先行常規序列掃描，之后采集顱腦軸位彌散加權成像(diffusion weighted imaging， DWI)，TR 3 107 ms，TE 87 ms，FOV 240 mm×240 mm，體素1.7 mm×1.7 mm×5 mm，層厚5 mm。采用三維容積各向同性快速自旋回波(three-dimensional volumetric isotropic turbo spin echo acquisition， 3D VISTA)序列采集軸位T1WI，TR 800 ms，TE 21 ms，FOV 180 mm×180 mm×105 mm，體素0.6 mm×0.6 mm×0.6 mm，層厚0.6 mm；矢狀位TWI，TR 1 300 ms，TE 3 ms6，FOV 140 mm×200 mm×105 mm，體素0.5 mm×0.5 mm×0.5 mm，層厚0.5 mm。經肘靜脈推注釓噴酸葡胺(0.1 mmol/kg體質量)2 min后，采集軸位及矢狀位增強T1WI。

1.3 圖像分析 由具有5年和15年工作經驗的放射科醫師各1名基于圖像存儲與傳輸系統分析MRI。將平掃及增強MRI中均可見的偏心性管壁增厚(伴或不伴管腔狹窄)定義為顱內動脈粥樣硬化斑塊，記錄顱內大動脈斑塊位置及其強化情況；將發生缺血性腦卒中腦區供血動脈內的唯一斑塊或供血動脈最狹窄處斑塊定義為責任斑塊；將缺血區域供血動脈以外血管的斑塊定義為非責任斑塊[6]；2名醫師意見不一時，經協商達成一致。選擇增強MRI所示狹窄鄰近處管壁正常層面或病變最輕層面作為參考平面，計算相關參數：血管壁面積=血管面積-血管腔面積；斑塊面積=斑塊所在層面血管壁面積-參考層面血管壁面積；斑塊負荷=(斑塊所在層面斑塊面積/血管面積)×100%；重構指數(remodeling index， RI)=斑塊層面血管面積/參考層面血管面積，RI≥1.05為正性重構，0.95

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計分析軟件。以組內相關系數(intra-class correlation coefficient， ICC)評價觀察者內及觀察者間測量結果的一致性，ICC<0.40為一致性差，0.40≤ICC≤0.75為一致性中等，ICC>0.75為一致性良好。以±s表示計量資料，采用獨立樣本t檢驗比較斑塊負荷差異；以頻數及百分率表示計數資料，行χ2檢驗，比較斑塊位置及強化等情況差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

41例中，29例DWI僅見腔隙性腦梗死(lacunar infarction， LI)病灶，4例僅可見區域性梗死灶，7例同時存在腔隙性梗死灶及區域性梗死灶，即LI發生率為87.80%(36/41)。于33例(33/41，80.49%)中檢出50個斑塊，17例(17/33，51.52%)見單發責任斑塊；16例(16/33，48.48%)未見責任斑塊而存在33個斑塊，其中12例見多發斑塊。8例(8/41，19.51%)腦缺血區域供血血管內未見明確斑塊。

觀察者內及觀察者間測量數據結果的一致性較好(ICC均>0.8，P均<0.05)。50個斑塊的平均負荷值為(12.96±8.03)%，正性重構率為72.00%(36/50)。17個(17/50，34.00%)責任斑塊中，11個(11/17，64.71%)位于前循環，6個(6/17，35.29%)位于后循環；增強掃描中均呈強化狀態，平均斑塊負荷值為(12.88±1.81)%；10個(10/17，58.82%)可見血管正性重構(圖1、2)。33個(33/50，66.00%)非責任斑塊中，11個(11/33，33.33%)位于前循環，22個(22/33，66.67%)位于后循環；增強掃描中28個(28/33，84.85%)斑塊強化，平均斑塊負荷值為(13.01±1.47)%；26個(26/33，78.79%)可見血管正性重構(圖3、4)。責任斑塊與非責任斑塊之間，位置差異有統計學意義(χ2=4.482，P=0.034)，而斑塊強化(χ2=1.426，P=0.232)、斑塊負荷(t=-0.053，P=0.958)及血管重構(χ2=0.564，P=0.453)差異均無統計學意義。

圖1 患者男，61歲，腦橋缺血性腦卒中，MRI示基底動脈責任斑塊 A.軸位DWI見腦橋斑點狀高信號(箭)； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.平掃軸位HRMRI T1圖示血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.增強后斑塊(箭)所在層面血管面積為21.40 mm2，管腔面積為9.34 mm2

圖2 患者女，69歲，雙側基底節區缺血性腦卒中，MRI示右側大腦中動脈責任斑塊 A.軸位DWI見雙側基底節區斑片狀高信號(箭)； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.增強軸位T1 HRMRI示右側大腦中動脈血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.于矢狀位增強HRMRI T1圖上勾畫斑塊及血管(箭)，所在層面血管面積為10.14 mm2，管腔面積為4.70 mm2

圖3 患者女，75歲，左側顳葉缺血性腦卒中，MRI示基底動脈非責任斑塊 A.軸位DWI未見明顯異常信號； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.增強矢狀位HRMRI T1圖示血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.于軸位增強HRMRI T1圖上勾畫斑塊及血管(箭)，斑塊所在層面血管面積為21.76 mm2，管腔面積為7.59 mm2

圖4 患者男，61歲，腦橋缺血性腦卒中，MRI示左側大腦前動脈非責任斑塊 A.軸位DWI未見明顯異常信號； B.MRA圖未見明顯血管狹窄； C.增強矢狀位HRMRI T1圖示血管壁呈偏心性增厚(箭)； D.于軸位增強T1圖上勾畫斑塊及血管(箭)，斑塊所在層面血管面積為14.61 mm2，管腔面積為7.41 mm2

3 討論

目前臨床多采用急性卒中治療低分子肝素試驗(trial of org 10172 in acute stroke treatment， TOAST)病因分型對缺血性腦卒中進行分析，該法重視血管狹窄程度，但易忽略易損斑塊或位于穿支動脈開口處較小斑塊對于動脈粥樣硬化性卒中影響，不利于發揮影像學優勢[8]。本組41例顱內管腔非狹窄性腦卒中患者中，41.46%(17/41)存在責任斑塊，與既往報道[3]基本相符，提示對于早期動脈粥樣硬化病變，HRMRI較MRA具有更重要的提示作用。本組斑塊所在血管正性重構率達72.00%(36/50)，正性重構導致動脈外壁代償性擴大，造成MRA低估斑塊負荷。QIAO等[9]對斑塊負荷與管腔狹窄進行線性回歸擬合，發現斑塊負荷達到55.3%時，管腔方始顯示狹窄。本組33例顱內管腔非狹窄性腦卒中患者的50個斑塊負荷均值為(12.96±8.03)%，提示此類斑塊可因血管正性重構和較低的斑塊負荷而使MRA較難顯示，需引起臨床重視。

本組責任斑塊位于前循環者(11/17，64.71%)占比較高，而非責任斑塊位于后循環者(22/33，66.67%)占比較高。與前循環動脈相比，后循環血管血流速度更慢，可能使后循環更易發生斑塊；但后循環低負荷斑塊引發腦血管事件的概率相對較低，可能提示后循環低負荷斑塊穩定性好于前循環斑塊。一項關于ICAD斑塊增強和腦卒中之間關系的薈萃分析[10]結果顯示，責任斑塊強化比例高于非責任斑塊。但本組責任斑塊與非責任斑塊強化情況無明顯差異，可能因本組患者血管無明顯狹窄，且斑塊負荷較輕。既往研究[9]結果顯示，斑塊負荷對于判斷責任斑塊具有重要意義；但本組責任斑塊負荷與非責任斑塊并無顯著差異，可能原因在于本組斑塊負荷均較??；提示相比中、重度狹窄患者，斑塊負荷對顱內管腔非狹窄性腦卒中患者的意義較小。此外，LAM等[11]認為責任斑塊與非責任斑塊所在管壁重構模式無顯著差異，本研究結果與其相符；但CHUNG等[12]發現有癥狀的大腦中動脈狹窄組患者正性重構多于無癥狀組，有待大樣本研究進一步深入觀察。

文獻[13]報道，LI約占缺血性卒中的25%。本組管腔非狹窄性腦卒中患者中，LI發生率為87.80%(36/41)。小血管閉塞和分支動脈粥樣硬化是LI的最主要病因，均與較大動脈局部斑塊有關。BANG等[14]發現36%的紋狀體區LI患者存在大腦中動脈病變。本組36例LI中，12例大動脈存在責任斑塊，提示以HRMRI對病因不明的LI患者進行積極探查具有重要臨床意義。

本研究的局限性：①樣本量小，未能明確責任斑塊導致腦血管事件發生的危險因素；②未進行追訪，僅以測量結果判定非責任斑塊，有待進一步完善。

綜上所述，顱內管腔非狹窄性腦卒中患者的動脈粥樣硬化斑塊負荷較低，其所在血管多發生正性重構，MRA易誤判為正常；與非責任斑塊相比，責任斑塊位于前循環者占比更高。