超聲造影評(píng)估累及頸總動(dòng)脈的多發(fā)性大動(dòng)脈炎的活動(dòng)性

歐艷梅，姜雙全，于丹丹，付 昕，趙 晨，田家瑋，冷曉萍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，黑龍江 哈爾濱 150086)

多發(fā)性大動(dòng)脈炎(Takayasu arteritis, TA)是以血管中膜損害為主的累及血管全層的慢性非特異性炎癥，常見(jiàn)于40歲及以下亞洲女性；可累及全身血管和器官，以頸動(dòng)脈為主[1-2]；其病因尚不明確，可能與炎癥免疫機(jī)制有關(guān)[3]，即炎癥活動(dòng)期，活化的巨噬細(xì)胞通過(guò)釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子促進(jìn)新生血管生成。TA起病隱匿，因此，及時(shí)、準(zhǔn)確判斷TA活動(dòng)性對(duì)臨床干預(yù)非常重要。二維超聲可判斷頸總動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)及管腔狹窄程度，CDFI和脈沖多普勒可量化分析其血流動(dòng)力學(xué)變化；但均無(wú)法評(píng)估TA活動(dòng)性。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)有助于觀察頸總動(dòng)脈管壁內(nèi)的新生血管，且圖像分辨率較高[4-5]。因此，本研究觀察CEUS用于評(píng)估累及頸總動(dòng)脈的TA活動(dòng)性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2021年4月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的累及頸總動(dòng)脈的TA患者30例，男2例，女28例，年齡17～66歲，平均(37.5±12.2)歲；均符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)TA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health, NIH)標(biāo)準(zhǔn)[7]將患者分為活動(dòng)期及非活動(dòng)期：活動(dòng)期組(n=12)，男1例，女11例，年齡(31.8±9.0)歲；非活動(dòng)期組(n=18)，男1例，女17例，年齡(41.3±12.7)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。檢查前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，9L線陣探頭，頻率7～9 MHz。囑患者去枕平臥、頭后仰，充分暴露頸部，采集頸總動(dòng)脈超聲圖像，并于其長(zhǎng)軸切面測(cè)量最大IMT；觀察頸總動(dòng)脈血流信號(hào)，測(cè)量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度(end-diastolic velocity, EDV)及阻力指數(shù)(resistance index, RI)。之后經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑(Bracco)1.5 ml，并迅速推注10 ml生理鹽水沖管，開(kāi)啟CEUS模式，選擇管壁最厚處頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面連續(xù)觀察2～3 min并存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像。

1.3 評(píng)估CEUS圖像 由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估頸總動(dòng)脈壁，并對(duì)血管化進(jìn)行分級(jí)[8]：0級(jí)，無(wú)血管化，未見(jiàn)明顯造影劑進(jìn)入管壁；1級(jí)，輕度血管化，少許點(diǎn)狀造影劑進(jìn)入管壁；2級(jí)，中度血管化，較多點(diǎn)狀造影劑進(jìn)入管壁；3級(jí)，重度血管化，大量點(diǎn)、線狀造影劑進(jìn)入管壁。繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve, TIC)，測(cè)量頸總動(dòng)脈管壁增強(qiáng)程度(enhanced intensity, EI)、峰值強(qiáng)度(derived peak intensity, DPI)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak, TTP)。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 在超聲檢查1周內(nèi)檢測(cè)白細(xì)胞(white blood cell, WBC)計(jì)數(shù)、 C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)、紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell distribution width, RDW)及血小板壓積(platelet hematocrit, PCT)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0和R語(yǔ)言統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以秩和檢驗(yàn)分析等級(jí)資料。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估EI和DPI與IMT和CRP的相關(guān)性，采用Kendall系數(shù)評(píng)估動(dòng)脈壁血管化分級(jí)與EI、DPI的相關(guān)性：0<│r│<0.3為弱相關(guān)，0.3≤│r│<0.5為低度相關(guān)，0.5≤│r│<0.8為中度相關(guān)，│r│≥0.8為高度相關(guān)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線，以DeLong檢驗(yàn)比較曲線下面積(area under the curve, AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 30例TA累及頸總動(dòng)脈患者中，21例表現(xiàn)為間歇性頭暈頭痛(70.00%，21/30),15例雙側(cè)上肢/下肢血壓不一致(50.00%，15/30)，14例感乏力(46.67%，14/30)等。活動(dòng)期患者可出現(xiàn)視力下降(41.67%，5/12)、頸動(dòng)脈痛(33.33%，4/12)及不明原因發(fā)熱(25.00%，3/12)等表現(xiàn)，非活動(dòng)組僅4例(22.22%，4/18)存在頸動(dòng)脈痛，無(wú)其他明顯新發(fā)異常癥狀。

活動(dòng)期組患者年齡小于非活動(dòng)期組(t=-2.37，P=0.02)，WBC計(jì)數(shù)[(9.49±3.38)×109/L]及CRP[15.85(3.71，43.52)mg/L]均高于非活動(dòng)期組[(7.06±2.82)×109/L、3.17(3.02，5.85)mg/L](t=2.13，P=0.04；Z=-2.37，P=0.01)。組間患者性別、病程、ESR、RDW及PCT差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 常規(guī)超聲參數(shù) 活動(dòng)期組頸總動(dòng)脈壁IMT明顯高于非活動(dòng)期組(P<0.05)，而PSV、EDV和RI組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 累及頸總動(dòng)脈的活動(dòng)期與非活動(dòng)期TA 患者頸總動(dòng)脈常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.3 CEUS參數(shù) 活動(dòng)期組12例中，11例雙側(cè)頸總動(dòng)脈受累、1例單側(cè)(左頸總動(dòng)脈)受累；共23條頸總動(dòng)脈受累，動(dòng)脈壁血管化分級(jí)為0級(jí)2條、1級(jí)0條、2級(jí)8條、3級(jí)13條，左、右頸總動(dòng)脈各1條閉塞。非活動(dòng)期組18例中，15例雙側(cè)頸總動(dòng)脈受累、3例單側(cè)(2例左頸總動(dòng)脈、1例右頸總動(dòng)脈)受累；共 33條頸總動(dòng)脈受累，動(dòng)脈壁血管化分級(jí)0級(jí)17條、1級(jí)11條、2級(jí)3條、3級(jí)2條，其中1條右頸總動(dòng)脈閉塞。

活動(dòng)期組頸總動(dòng)脈壁血管化分級(jí)、EI及DPI均明顯高于非活動(dòng)期組(P均<0.05)，而TTP組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2及圖1。

表2 累及頸總動(dòng)脈的活動(dòng)期與非活動(dòng)期TA患者頸總動(dòng)脈CEUS參數(shù)比較

圖1 CEUS圖示頸總動(dòng)脈管壁 A.非活動(dòng)期組患者，男，34歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈壁血管化0級(jí)； B.非活動(dòng)期組患者，女，46歲，左側(cè)頸總動(dòng)脈壁血管化1級(jí)； C.活動(dòng)期組患者，女，27歲，右側(cè)頸總動(dòng)脈壁血管化2級(jí)； D.活動(dòng)期組患者，男，37歲，右側(cè)頸總動(dòng)脈壁血管化3級(jí) (兩條紅線之間為頸總動(dòng)脈壁)

2.4 相關(guān)性分析 EI、DPI均與CRP呈弱正相關(guān)(r=0.28、0.27，P=0.03、0.04)，與IMT呈低度正相關(guān)(r=0.39、0.41，P均<0.01)，見(jiàn)圖2；與頸總動(dòng)脈壁血管化分級(jí)呈中度正相關(guān)(r=0.63、0.76，P均<0.01)。

圖2 IMT及CRP與EI及DPI的相關(guān)圖 A.IMT與EI； B.IMT與DPI； C.CRP與EI； D.CRP與DPI

2.5 ROC曲線分析 CEUS參數(shù)(動(dòng)脈壁血管化分級(jí)、EI、DPI)及聯(lián)合參數(shù)(EI+IMT、EI+CRP)判斷TA處于活動(dòng)期的AUC均大于CRP、ESR及IMT等指標(biāo)(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、常規(guī)超聲、CEUS及聯(lián)合參數(shù)判斷累及頸總動(dòng)脈的活動(dòng)期TA的效能

2.6 治療效果 予活動(dòng)期組患者口服潑尼松或注射雅美羅，治療3個(gè)月后復(fù)查，頸總動(dòng)脈IMT、EI和DPI均明顯低于治療前(P均<0.05)，而TTP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；12例中，11例轉(zhuǎn)為非活動(dòng)期，而1例仍為活動(dòng)期；見(jiàn)表4和圖3。予非活動(dòng)期組患者口服激素或中藥，治療 3個(gè)月后復(fù)查，各參數(shù)與治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

圖3 活動(dòng)期組患者，女，29歲， CEUS分析左頸總動(dòng)脈 A.治療前動(dòng)脈壁血管化分級(jí)2級(jí)，EI=19.91 dB，DPI=-42.50 dB； B.治療3個(gè)月后動(dòng)脈壁血管化分級(jí)0級(jí)，EI=14.73 dB，DPI=-55.28 dB

表4 活動(dòng)期TA累及頸總動(dòng)脈患者治療前、后常規(guī)超聲及CEUS參數(shù)比較

3 討論

TA為大血管性脈管炎，主要由于免疫因素作用導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并重構(gòu)，使之在原有管壁滋養(yǎng)血管的基礎(chǔ)上形成新生血管，其內(nèi)皮不完整、管壁脆且通透性較高，炎性細(xì)胞更易滲入，進(jìn)一步加劇炎癥發(fā)展[9]。超聲造影劑為“紅細(xì)胞示蹤劑”[10]，CEUS可敏感地檢出新生微小血管，進(jìn)而通過(guò)觀察微泡數(shù)目或增強(qiáng)程度判斷疾病活動(dòng)性。

本研究結(jié)果顯示，活動(dòng)期組頸總動(dòng)脈壁血管化分級(jí)、EI及DPI均明顯高于非活動(dòng)期組，表明CEUS可用于判斷TA活動(dòng)性；EI、DPI均與CRP呈弱正相關(guān)，與IMT呈低度正相關(guān)，而與動(dòng)脈壁血管化分級(jí)呈中度正相關(guān)，提示當(dāng)受累血管壁較薄、ROI可能包括部分管腔，因而無(wú)法精確獲得血管壁EI及DPI時(shí)，或可根據(jù)動(dòng)脈壁血管化分級(jí)判斷TA活動(dòng)性。此外，本研究共于非活動(dòng)期患者中發(fā)現(xiàn)4條頸總動(dòng)脈壁血管化分級(jí)≥2級(jí)，提示癥狀較為穩(wěn)定的TA患者亦可能存在血管炎癥，需予以警惕。

對(duì)于評(píng)估TA治療效果目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方法[11]。BARDI等[12]推薦以影像學(xué)方法評(píng)估治療后TA的活動(dòng)性，并制定下一步方案。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3個(gè)月后，活動(dòng)期TA患者頸總動(dòng)脈IMT、EI和DPI均明顯低于治療前，表明CEUS有望用于評(píng)估TA治療效果。本研究1例活動(dòng)期患者治療3個(gè)月后CRP恢復(fù)正常水平，但CEUS仍顯示其增厚管壁存在造影劑灌注，表明CEUS可用于精準(zhǔn)評(píng)估TA活動(dòng)性，可能與CRP反映全身炎癥情況、而CEUS僅反映病變部位炎癥有關(guān)。

綜上所述，CEUS可用于評(píng)估累及頸總動(dòng)脈的TA的活動(dòng)性。然而本研究樣本量小，僅針對(duì)頸總動(dòng)脈觀察，且以NIH標(biāo)準(zhǔn)而非病理學(xué)結(jié)果為參考標(biāo)準(zhǔn)判斷TA活動(dòng)性，有待后續(xù)進(jìn)一步完善。