電子病例編控系統(tǒng)概述

天津市兒童醫(yī)院物資科 天津 300134

二十一世紀(jì)是一個(gè)數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化和信息化的社會(huì)，以信息技術(shù)為代表的高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)迅猛發(fā)展，推動(dòng)著人類社會(huì)的進(jìn)步，正在逐步改變著人們工作、學(xué)習(xí)和生活的方式。當(dāng)今世界，政治、經(jīng)濟(jì)、科技、文化、軍事等方面，都因信息技術(shù)的發(fā)展而發(fā)生著深刻變化。在增進(jìn)健康、保護(hù)生命為己任的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如何在醫(yī)學(xué)影像、臨床醫(yī)療、社區(qū)保健等各個(gè)環(huán)節(jié)大力推進(jìn)信息化成為全社會(huì)關(guān)注的主要議題。

診療過程網(wǎng)絡(luò)化，將患者就診順序、患者病情信息、藥品名錄、醫(yī)生處方和化驗(yàn)單等以前所有需要紙的環(huán)節(jié)全部“無紙化”。候診室、診室、手術(shù)室、化驗(yàn)室和藥房被電腦系統(tǒng)連在一起，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)資料的共享。“無紙化診療”改革是徹底的，成效非常顯著。它減少了醫(yī)生的工作壓力，使他們有更多時(shí)間為患者服務(wù)，提高了診治的質(zhì)量。患者則免去了排隊(duì)等候登記的不便。總之，“無紙化辦公”提高了醫(yī)院的工作效率，實(shí)現(xiàn)了診療過程的“以人為本”。

1 系統(tǒng)的復(fù)制限制功能

屏蔽不同文件之間的復(fù)制粘貼功能，但允許同一病歷內(nèi)的復(fù)制粘貼，既避免了不同病歷之間的任意復(fù)制問題，也滿足了在同一個(gè)病歷內(nèi)部可以復(fù)制的要求。加強(qiáng)了病歷模版管理，減少病歷編輯修改工作量；針對(duì)性的復(fù)制/粘貼功能，提高了電子病歷書寫質(zhì)量[1]。醫(yī)院為病人健康提供診療服務(wù)的業(yè)務(wù)特點(diǎn)決定了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的嚴(yán)肅性，而醫(yī)院醫(yī)療與管理的龐雜性又注定了數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)必定是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。我們認(rèn)為，以電子病歷(EMR)為核心融合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）和醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）的醫(yī)院信息化建設(shè)模式，是實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。圍繞這一模式，整個(gè)數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施架構(gòu)和應(yīng)用設(shè)計(jì)可以逐一展開，并可將這三大部分系統(tǒng)有機(jī)地進(jìn)行整合，統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷的建設(shè)之中。

現(xiàn)有的病歷編輯器將病歷以word文檔的格式存放在服務(wù)器上，任何人只要登錄服務(wù)器，就可以對(duì)病歷作任意修改，病歷安全存在較大隱患。在數(shù)據(jù)備份方面，病歷以word文檔存放在服務(wù)器上，必須由系統(tǒng)管理員每天對(duì)所有文檔進(jìn)行手工壓縮備份，時(shí)間越長占用存儲(chǔ)空間越大，工作量和數(shù)據(jù)丟失的風(fēng)險(xiǎn)與日俱增。系統(tǒng)自動(dòng)備份，使管理員和無權(quán)用戶不能任意查看病歷文檔，杜絕了對(duì)病歷文件的隨意刪改和復(fù)制，既提高了安全性，也減少了系統(tǒng)維護(hù)的壓力。禁止無權(quán)用戶的查閱、復(fù)制、刪改，提高病歷的安全保密程度；系統(tǒng)自動(dòng)備份，強(qiáng)化了數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)安全。由于現(xiàn)有的病歷編輯器采用word OLE嵌入技術(shù)，所產(chǎn)生“電子病歷”屬于非結(jié)構(gòu)化的“文檔”與應(yīng)用程序之間不可能進(jìn)行信息交流。對(duì)于用戶輸入的內(nèi)容，應(yīng)用程序難以“感知”，也無法提供更多的輸入幫助[2]。

2 數(shù)據(jù)共享程度高

電子病歷編控系統(tǒng)在word編輯器的環(huán)境下實(shí)現(xiàn)病歷的結(jié)構(gòu)化，可以充分利用原有數(shù)據(jù)庫襲用的信息數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)共享。安裝升級(jí)難度低。電子病歷編控系統(tǒng)作為一系列組件嵌入到醫(yī)院的HIS中，接口使用原系統(tǒng)的oracle8數(shù)據(jù)庫，人員和口令信息從原系統(tǒng)表中取得，除了需在oracle上添加必要的數(shù)據(jù)表以外，不需要在原系統(tǒng)上進(jìn)行其他復(fù)雜配置，安裝方便，升級(jí)難度低。

3 數(shù)字化醫(yī)院特點(diǎn)

（1）通用性：具有高度的通用性和可配置性，支持多種工作流程，支持系統(tǒng)的逐步展開。系統(tǒng)設(shè)置了多種數(shù)據(jù)的切入點(diǎn)和數(shù)據(jù)錄入手段，因此，當(dāng)系統(tǒng)規(guī)模較小，或以較簡化的配置運(yùn)行時(shí)，系統(tǒng)仍可獲得較好的整體性能；而當(dāng)系統(tǒng)分階段展開時(shí)，會(huì)逐步形成功能強(qiáng)大完善的系統(tǒng)。

（2）模塊化設(shè)計(jì)：軟件設(shè)計(jì)以角色劃分模塊，因此，對(duì)不同的機(jī)構(gòu)及功能設(shè)置具有較強(qiáng)的適應(yīng)能力，對(duì)醫(yī)院的改革和調(diào)整有較強(qiáng)的適應(yīng)能力[3]。

（3）實(shí)用性：對(duì)用戶需求體會(huì)深刻，各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理嚴(yán)謹(jǐn)；處理流程經(jīng)過充分論證，相對(duì)合理；與各類操作人員長時(shí)間磨合，人機(jī)界面相當(dāng)友好。系統(tǒng)一直在實(shí)際環(huán)境中調(diào)試和測(cè)試，且經(jīng)過多家試用及較長時(shí)間適應(yīng)性維護(hù)，因此系統(tǒng)實(shí)用性強(qiáng)。

（4）安全及保護(hù)：完善的安全保護(hù)措施，系統(tǒng)設(shè)有4級(jí)保護(hù)：數(shù)據(jù)庫用戶級(jí)、程序級(jí)、功能級(jí)、身份級(jí)。對(duì)于某些重要的操作（與財(cái)、物及醫(yī)療工作有關(guān)的）系統(tǒng)記錄每一個(gè)操作者。任何一級(jí)的不合法操作都將導(dǎo)致系統(tǒng)對(duì)操作者的拒絕。這樣的改革無疑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高工作效率的必然趨勢(shì)。

自實(shí)現(xiàn)電子病歷結(jié)構(gòu)化功能的基礎(chǔ)上，電子病歷編控系統(tǒng)可以按照醫(yī)療管理常規(guī)和管理者的需要，進(jìn)行各種醫(yī)療、病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析并建立必要的監(jiān)控點(diǎn)，為管理者提供實(shí)時(shí)控制的有效手段。動(dòng)利用系統(tǒng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，減少差錯(cuò)；自動(dòng)為有利于通過電子病歷實(shí)施實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)管理[4]。

4 結(jié)果與討論

以目前情況而言，醫(yī)院信息建設(shè)還應(yīng)進(jìn)一步深化，電子病歷是大勢(shì)所趨，電子病歷工程實(shí)施后所帶來的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益是相當(dāng)可觀的。為了病人的利益和允許其他的臨床醫(yī)師使用該病人的資料，這些記錄長期保存病人的數(shù)據(jù)，是為了滿足醫(yī)生做科研、課題時(shí)對(duì)于大量處理數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)的需求；實(shí)現(xiàn)對(duì)各種床邊設(shè)備所獲得的臨床信息進(jìn)行自動(dòng)化的收集、處理及使用。

合理的系統(tǒng)體系結(jié)構(gòu)、全面的管理功能、科學(xué)的運(yùn)行環(huán)境，全系統(tǒng)編碼管理、統(tǒng)一的編碼處理與提示、標(biāo)準(zhǔn)化管理模式，全系統(tǒng)貫穿企業(yè)的管理理念、管理方法、管理模式。對(duì)用戶需求體會(huì)深刻，各項(xiàng)業(yè)務(wù)管理嚴(yán)謹(jǐn)；處理流程經(jīng)過充分論證，相對(duì)合理；與各類操作人員長時(shí)間磨合，人機(jī)界面相當(dāng)友好。系統(tǒng)一直在實(shí)際環(huán)境中調(diào)試和測(cè)試，且經(jīng)過多家試用及較長時(shí)間適應(yīng)性維護(hù)，因此系統(tǒng)實(shí)用性強(qiáng)。客戶化，即通用性、廣泛適應(yīng)性考慮比較周密—致，使客戶化時(shí)間較短，成本相對(duì)較低。兼容中醫(yī)及專科醫(yī)院管理的特殊需求；多級(jí)全成本核算管理；全部的醫(yī)保功能且與收費(fèi)系統(tǒng)集成在一起；而且和醫(yī)療過程緊密結(jié)合，很好地解決醫(yī)院對(duì)醫(yī)療過程的管理。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病歷工程，從某種意義上講就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源和信息的全面共享。只有實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的共享才能使有限的醫(yī)療資源更好地為人民群眾服務(wù)，才能節(jié)約政府開支，防止重復(fù)建設(shè)和過度建設(shè)，才能為老百姓省錢；才能為醫(yī)保節(jié)約開支。盡快實(shí)現(xiàn)市內(nèi)各個(gè)醫(yī)院的臨床信息系統(tǒng)互聯(lián)和醫(yī)療信息共享！臨床信息系統(tǒng)需要全市醫(yī)院信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)支持才能更好地為廣大人民群眾服務(wù)，才能科學(xué)合理的配置有限的醫(yī)療資源以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求。