醫保支付改革路徑研究

（秦皇島市醫療保險基金管理中心 河北 秦皇島 066000）

經濟發展速度不斷加快，傳統醫保支付模式明顯存在一定問題。加強醫保支付改革，可以有效解決相關問題，能促進醫療保險積極發展。長期以來，我國采用的醫保支付方式是按項目付費的方式，這種方式存在效率低下、醫療資源浪費、費用增長過快等弊端，必須加強對醫保支付方式的研究和分析，促進醫保支付改革，才能平衡醫患關系，促進醫保支付體系和諧發展。

一、醫保支付方式概念

一般參保人員會繳納一些醫療保險費，這些醫保費用會形成醫療保險基金，由醫保基金管理部門負責運營，當參保者生病時，會在醫保定點醫療機構進行治療，醫保經辦機構會根據相關協議向提供醫療服務的單位支付醫保基金。不同的醫保支付方式也會產生不同影響，因此，本文著重分析醫保支付方式，希望以此促進醫保支付改革，促進醫療保障體系的早日健全和完善。

二、促進醫保支付改革的意義

（一）理論意義

隨著社會不斷進步與發展，醫保制度也在不斷更新，醫保基金每年支出越來越多，甚至無法達到收支平衡。促進醫保支付改革，可以減少醫療費用不合理增長現象，也能使醫療機構積極自主地提升醫療服務質量和服務效率，從而促進醫療體系的完善。同時，醫保支付屬于醫療保險的基本職能，關乎醫療機構、醫藥企業、參保人等多方利益，必須促進醫療機構供需平衡，才能促進醫保事業發展，確保醫保基金收支平衡。

（二）現實意義

通過分析人口普查數據可以發現，我國已經出現老齡化現象，并逐步步入老齡化社會，醫保已經實現基本覆蓋，這也使得目前醫保基金收支出現不平衡現象。因此，國家和政府正在積極進行醫保支付改革，希望可以促進支付模式合理化發展，并以此促進醫療保險事業健康發展。例如，各地區醫保部門可以加強溝通和合作，通過分析地方特點，制定符合地方發展的醫保支付體系。雖然醫保支付改革仍需要不斷探索，但通過相互交流，積極借鑒先進經驗，可以有效促進醫療保險發展，確保醫保支付改革的科學化。

三、醫保支付改革的思路

（一）改革創新需要因地制宜

醫保支付改革過程中，要加強對地區經濟、地方醫療水平等方面的綜合考量，必須因地制宜制定符合地方發展的醫保支付方式，這樣才能根據地方特點，制定不同的醫保籌資待遇政策。同時，各省之間也要相互借鑒支付經驗，并根據地方特點進行適當革新，以促進醫保支付方式的合理化。并且，醫保支付方式也要在試點地區進行試用，其他省份可以根據試點情況，對改革方案進行適當調整，以確保因地制宜制定相關醫保支付標準和支付方式。我國地域廣闊，必須根據不同地區綜合特點，制定相應的醫保支付改革方式，才能促進改革合理化及科學化發展。

（二）改革創新需要循序漸進

醫保支付改革不能一蹴而就，要循序漸進進行改革。首先，可以根據地方特色，積極進行支付方式摸索，并在較為復雜的地區進行改革試點活動，根據試點情況進行支付調整，以促進醫保支付改革的最優化。同時，也可以根據試點基礎，全面推廣相關支付改革模式，促進支付改革的多元化發展；其次，要適當調整現有的監督評價體系和醫保管理模式，確保醫保支付改革順利運行。同時，支付改革不僅會遇到政策難題，也會受到技術約束，只有沖破層層難關，打破阻礙，才能促進醫保支付方式的全面改革。醫保支付改革需要很長歷程，各地區可以借此機會加強對地區醫保的分析和研究，以此減少醫保支付改革限制，促進醫保支付改革的合理化和科學化。

四、醫保支付改革的路徑

（一）促進醫保信息化發展

隨著信息技術的不斷發展，醫療保險體系也要融入信息技術，建設網絡醫保平臺，這樣才能促進醫療保險現代化發展。首先，醫療機構可以建立完善的內部操作系統，醫療機構人員可以通過登錄相關系統，查看參保人相關醫療數據，這不僅能幫助醫療人員合理判斷相關病情，也能使參保人員就醫更方便。同時，醫療機構也要在內部操作系統中上傳開藥情況、就診項目等信息，以確保操作系統中信息的完善化，促進醫療行為規范化。其次，醫保機構也要構建信息化系統，可以與醫療機構的信息化系統進行互聯，并在其中增加參保患者滿意度調查、醫保基金運行情況、醫療機構的治療費用預算等信息，以此加強對醫療機構治療過程的全面監督，保障參保患者的綜合權益。同時，隨著監督體系的不斷運轉，醫療機構也會逐漸規范自身醫療行為。最后，為參保者建立相關的醫療信息平臺，參保者可以在信息平臺中實現網絡掛號、網絡繳費等，這種智能化的掛號和繳費方式，不僅能提升治療效率和治療質量，也能有效提升參保患者滿意度，構建和諧的醫患關系。

（二）構建多元化醫保支付模式

傳統單一的醫保支付模式明顯不符合醫療保險發展需要，因此，可以構建多元化醫保支付方式，以此促進醫療保險積極健康發展。首先，醫保要不斷擴大病種數量及覆蓋范圍。擴大病種數量及范圍可以有效保證參保患者的權益，也能促進支付方式合理化發展。同時，可以對沒有納入的病種進行靈活付費。例如，可以采用按人付費、按日付費等。這種支付方式更適合一些疑難雜癥，能解決按項目付費比例較高的不合理現象。醫保機構要盡量構建統一、科學的付費標準，盡量減少不同地區病種數量差異以及支付差異，這樣可以有效實現支付范圍的擴大，也能使不同城市之間的醫保支付方式差異減小。要制定具有本土化特色的組合支付方式，以確保醫保可以進行跨省支付，這不僅能增加支付改革力度，也能有效促進支付方式多元化發展，增加醫保支付的靈活性和合理性。

（三）促進醫保支付績效提升

醫保支付方式改革不僅能加強費用控制，也能促進醫療服務質量和服務效率的提升。

首先，可以鼓勵相關醫療機構加強技術更新和診療模式更新，為醫療機構的項目投入一定資金，以確保我國醫療體系的不斷發展。同時，醫保機構可以根據參保患者滿意度、醫療水平等綜合因素進行綜合付費，這不僅能促進醫保支付合理化，也能構建和諧的醫患關系，促進我國醫療體系不斷發展。

其次，可以引導先進醫療機構與地方醫療機構進行充分合作。加強合作可以實現醫療力量傾斜，也能使相關參保人員在基層醫療機構獲得治療，以減少醫療資源浪費現象。

最后，要引導醫療人員積極進行參與培訓，自我提升，不僅要促進其專業能力和醫療水平的提升，也要加強職業道德培養，對醫療機構的不合規現象進行著重處罰，確保醫療機構接受大眾監督，促進保醫保支付方式改革的實現。

（四）為醫療機構構建完善的監督考核體系

隨著醫保支付方式的不斷改革，傳統的監督考核體系明顯不符合醫療發展需要。監督考核體系的更新，可以滿足醫保支付改革需求。

首先，要構建可量化的監督體系，要成立監督考核小組，根據相關規章制度要求，對醫療服務、藥品價格、治療費用等方面進行全面監督，根據監督結果確定醫療機構等級。這樣，醫療機構會加強對監督體系的重視，減少醫療費用不合理的現象。制定監督考核體系時，一定要確保其可量化。只有可量化的規章制度，才能確保醫療機構獲得合理的運營利潤，促進其積極健康發展。

其次，醫療保險與醫療機構之間也要簽訂一定協議，不僅要對醫療行為和費用進行具體規劃，也要根據醫療資源傾斜情況制定不同的考核體系。例如，可以對醫療機構的具體工作人員進行工作評價。這樣醫療機構內部會實現自我監督，也有利于提升監督考核的全面性。

結束語：

按項目付費的支付方式，極易引起誘導需求出現，不利于醫患關系和諧發展。因此，隨著全民醫保的不斷推進，相關部門必須積極推動支付方式改革，這樣才能有效減少患者負擔，保障人民基本醫療權益，促進醫療保險積極發展。醫保支付方式改革過程中會存在很多問題，因此，必須加強國情分析，確保醫保支付方式可以保障人民利益，促進醫保支付改革合理化發展。