心電圖左室肥厚的流行病學及心電圖特征分析

張煒岱，周琳潔，郭海森，倪楚民，章佳偉，蔡志雄，陳宋明

(1．汕頭市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 汕頭 515041)

左室肥厚是心血管事件的獨立危險因素[1]。心電圖是初步篩選左室肥厚的常用工具，具有經(jīng)濟和簡便的特點。心電圖提示左室肥厚的患者，往往因心室除極時間延長，在心室除極未完全結(jié)束的情況下，較早除極部位的心肌即開始復(fù)極，致使最大的QRS向量與ST-T向量的方向相反，從而引起ST-T改變，稱之為“繼發(fā)性ST-T改變”[2]。心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變(尤其是ST段抬高)是導致急性胸痛患者誤診為急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的獨立危險因素[3]。因此，對心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變進行深入研究具有重要的臨床意義。然而，目前未見有大樣本研究探討心電圖左室肥厚的流行病學特征。此外，關(guān)于心電圖左室肥厚對STEMI誤診的影響，目前的研究方向主要集中于STEMI合并心電圖左室肥厚的心電圖特征，鮮有研究探討非心梗患者出現(xiàn)左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖特點。因此，本研究基于大樣本數(shù)據(jù)(55 308例心電圖)，分析心電圖左室肥厚的流行病學特征，并探討心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖特征，以提高臨床醫(yī)師對心電圖左室肥厚的重視，并提供可用于鑒別診斷的信息，從而減少誤診。

1 資料與方法

1.1 心電圖左室肥厚的流行病學特征分析

1.1.1 研究對象 回顧性收集2015年7月—2017年6月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的住院及門急診患者心電圖。根據(jù)Sokolow-Lyon標準篩選左室肥厚心電圖(男性SV1+RV5≥4.0 mV，女性SV1+RV5≥3.5 mV)[2]。排除標準：年齡＜18歲。本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會審查批準。

1.1.2 分析指標 (1)心電圖左室肥厚的比例；(2)左室肥厚組和非左室肥厚組的性別、年齡和ST-T異常比例(ST-T異常定義為至少2個相鄰導聯(lián)的ST段抬高或下降＞0.1 mV)；(3)為消除左室肥厚組和非左室肥厚組患者內(nèi)部(性別、年齡)構(gòu)成比不同的影響，以全院患者的人口構(gòu)成特征為標準，進一步計算標準化的ST-T異常比例(率的標準化)。

1.2 心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的特征分析

1.2.1 研究對象 序貫收集2015年7—12月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院住院患者心電圖及臨床資料，篩選左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的病例。納入標準：(1)符合Sokolow-Lyon左室肥厚診斷標準[2]；(2)任一導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；(3)具有充分證據(jù)排除心肌梗死等可能導致ST段抬高的混雜因素(冠脈造影陰性或心肌酶陰性)。排除標準：(1)年齡＜18歲；(2)為消除其他可能導致ST段抬高的混雜因素，排除心肌梗死、束支傳導阻滯、異位心律、起搏器植入術(shù)后、心肌炎、心包炎、先天性心臟病、擴張型心肌病、肥厚型心肌病等病例。

1.2.2 研究方法 收集心電圖報告單中的數(shù)據(jù)，分析左室肥厚伴ST段抬高患者在性別、心率、節(jié)律、P波時限、PR間期、QRS波時限、校正QT間期、SV1+RV5等方面的臨床特征。對于出現(xiàn)ST段抬高的心電圖，進一步評估其抬高的幅度(T-P段至J點的垂直距離)及形態(tài)。對于出現(xiàn)ST段抬高的導聯(lián)，分析抬高幅度達到診斷STEMI閾值的導聯(lián)[4]。根據(jù)ESC指南的STEMI診斷標準[4]，ST段抬高閾值為：在J點測量ST段偏移，對于V2～V3導聯(lián)，40歲以下男性ST段抬高幅度應(yīng)≥0.25 mV，40歲以上男性ST段抬高幅度應(yīng)≥0.2 mV，女性ST段抬高幅度應(yīng)≥0.15 mV和(或)其他導聯(lián)≥0.1 mV。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0和GraphPad Prism 8.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和繪圖。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法。兩計量資料之間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖左室肥厚的流行病學特征

共收集心電圖55 308份，其中男性占比為53.41%，年齡18～103歲，平均年齡(55.71±17.98)歲。根據(jù)心電圖有無提示左室肥厚分為左室肥厚組和非左室肥厚組。左室肥厚組共3 798例，男性比例為67.21%，年齡18～103歲，平均年齡(65.29±14.60)歲，ST-T異常730例(19.22%)。非左室肥厚組共51 510例，男性比例為52.40%，年齡18～101歲，平均年齡(55.02±18.00)歲，ST-T異常5 879例(11.41%)。與非左室肥厚組相比，左室肥厚組男性比例、年齡、ST-T異常比例均更高，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。左室肥厚組ST-T異常比例是非左室肥厚組的1.68倍。以性別進行分層，根據(jù)全院心電圖的年齡分布進行率的標準化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)左室肥厚組男性患者出現(xiàn)ST-T異常是非左室肥厚組男性患者的1.52倍；左室肥厚組女性患者出現(xiàn)ST-T異常是非左室肥厚組女性患者的1.58倍。

2.2 心電圖左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的特征

2.2.1 基本資料 共收集7 846例心電圖，其中左室肥厚伴ST段抬高組60例，男性41例(68.33%)，非左室肥厚伴ST段抬高組7 786例，男性3 820例(49.06%)。左室肥厚伴ST段抬高組年齡、SV1+RV5高于非左室肥厚伴ST段抬高組，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)，兩組患者的性別、心率、P波時限、PR間期、QRS波時限、校正QT間期等指標，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 心電圖基本資料 (±s)

表1 心電圖基本資料 (±s)

研究組：左室肥厚伴ST段抬高組；對照組：非左室肥厚伴ST段抬高組；1)與對照組相比，P＜0.05。

(SV1+RV5)/mV 4.08±1.451)2.11±0.51組別研究組(n=60)對照組(n=7 786)年齡/歲70.79±12.321)56.45±15.18心率/(次/min)80.19±11.38 82.01±10.25 P波時限/ms 93.32±16.46 90.95±14.89 PR間期/ms 159.08±23.54 151.85±20.65 QRS波時限/ms 92.44±14.12 90.66±15.19校正QT間期/ms 439.55±39.52 420.86±36.48

2.2.2 左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的特征 左室肥厚伴ST段抬高組60例心電圖中2個相鄰導聯(lián)同時達到ESC指南診斷STEMI的ST段抬高閾值的心電圖有24例，占總數(shù)的40%。對前間壁導聯(lián)(V1、V2和V3)進一步分析，發(fā)現(xiàn)各導聯(lián)QRS波群的主波方向逐漸由向下轉(zhuǎn)變?yōu)橄蛏希琒波振幅逐漸降低，R波振幅逐漸增加，出現(xiàn)QS波的比例則逐漸降低，符合心電圖的主波方向演變的普遍規(guī)律。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示V1、V2導聯(lián)的S波振幅與其ST段抬高幅度均呈正相關(guān)(r=0.671，P＜0.01；r=0.338，P＜0.01)，V3導聯(lián)S波振幅與其ST段抬高幅度之間無相關(guān)性(P＞0.05)，V1導聯(lián)和V2導聯(lián)的S波振幅差(SV1-SV2)與其ST段抬高幅度差呈正相關(guān)(r=0.385，P＜0.01)，見圖1。

圖1 前間壁導聯(lián)ST段抬高幅度與S波振幅的相關(guān)性

3 討論

左室肥厚是由左心室負荷過重引起的心室重塑，最常見病因是慢性且控制不佳的高血壓。肥厚的左心室會影響心臟的復(fù)極化，導致心電圖V1和V2導聯(lián)(偶可見于V3導聯(lián))出現(xiàn)QS波伴ST段輕度抬高，容易被誤診為前間壁心肌梗死。其產(chǎn)生的機制是：正常心室除極方向是由心內(nèi)膜下向心外膜下，除極完成后由心外膜下向心內(nèi)膜下開始復(fù)極。左室肥厚導致除極時間延長，導致在心外膜尚未除極或尚在除極時，心內(nèi)膜下已經(jīng)開始復(fù)極，心室的復(fù)極順序發(fā)生改變，引起心電圖ST-T異常(包括ST段抬高)[5]。

對于STEMI患者，及時開通罪犯血管對于改善其結(jié)局至關(guān)重要[6]。快速準確診斷是及時開通梗死相關(guān)動脈的第一步，STEMI的診斷主要依據(jù)癥狀、心電圖和心肌酶[6]。其中心電圖最典型改變?yōu)镾T段弓背向上抬高。然而，ST段抬高并不是SETMI的特異性改變，亦可出現(xiàn)在其他非冠脈缺血性疾病中[7]。在引起非缺血性ST段抬高的病因中，心電圖左室肥厚格外引人注意。左室肥厚患者心電圖可出現(xiàn)復(fù)雜的ST-T改變(包括ST段抬高)，導致不必要地激活急診室STEMI緊急處理流程和進行不必要的急診冠脈造影或溶栓治療[3]。

STEMI指南[4,8]沒有規(guī)定合并心電圖左室肥厚患者特異性的ST段抬高的診斷閾值。因此，對心電圖左室肥厚進行研究具有重要的價值。然而，目前的研究主要集中于STEMI合并左室肥厚時的心電圖特征，并以此作為鑒別診斷的依據(jù)，卻鮮有研究單純左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T改變的心電圖特點。因此，本研究探討左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖特征，以提供新的視角幫助鑒別診斷，減少誤診。同時，我們首次對其流行病學特征進行分析，充分評估其發(fā)病率和發(fā)病人群，有助于提高臨床醫(yī)生的警惕性。

在臨床實踐中可以發(fā)現(xiàn)心電圖左室肥厚較為常見，但對其具體發(fā)生率的認識局限于臨床醫(yī)生的主觀認識。迄今為止，尚無確切的研究數(shù)據(jù)展示心電圖左室肥厚在醫(yī)院就診人群中的發(fā)生率。本研究基于醫(yī)院就診人群的心電圖橫斷面分析，發(fā)現(xiàn)在綜合性三甲醫(yī)院、門急診和住院患者出現(xiàn)心電圖左室肥厚的比例為6.87%，提示醫(yī)院就診人群出現(xiàn)心電圖左室肥厚比例較高，并不罕見，需要高度重視。進一步分析發(fā)現(xiàn)，與非左室肥厚患者相比，左室肥厚患者的男性比例、年齡、STT異常比例均更高，這提示在臨床診療中，對于老年男性的急性胸痛患者，若出現(xiàn)心電圖左室肥厚伴ST-T改變則需高度重視，警惕將繼發(fā)的STT改變誤判為缺血性ST-T改變而導致誤診。本研究首次基于大樣本數(shù)據(jù)(55 308病例)，對醫(yī)院就診人群的左室肥厚流行病學特征進行調(diào)查，有助于加深對心電圖左室肥厚的認識。

本研究在分析左室肥厚伴繼發(fā)性ST段抬高的心電圖后發(fā)現(xiàn)：(1)左室肥厚所致ST段抬高雖多見于V1、V2和V3導聯(lián)，但僅V1和V2導聯(lián)的ST段抬高幅度與S波振幅呈正相關(guān)；(2)STEMI所致的ST段抬高往往同時出現(xiàn)于兩個相鄰導聯(lián)，然而，左室肥厚所致ST段抬高可出現(xiàn)于單個導聯(lián)或不連續(xù)導聯(lián)；(3)在左室肥厚所致ST段抬高病例中，約40%病例可出現(xiàn)兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高，且抬高幅度滿足STEMI指南所規(guī)定的抬高閾值。本研究發(fā)現(xiàn)的規(guī)律1和2展示了左室肥厚所致的繼發(fā)性ST段抬高特征，有助于與缺血性ST段抬高的相互鑒別。而規(guī)律3則提示需要重視STEMI指南中規(guī)定的排除左室肥厚的前提條件，避免輕易將心電圖左室肥厚伴ST段抬高的胸痛患者診斷為STEMI，否則可能導致誤診。

目前中國的“胸痛中心”建設(shè)正在有條不紊地進行，胸痛中心可減少STEMI的再灌注治療時間并改善預(yù)后[9]。然而，為了縮短診斷和再灌注時間，胸痛中心的急診科醫(yī)師往往只能根據(jù)臨床病史和心電圖結(jié)果判斷是否激活STEMI緊急處理流程。國外研究表明，在胸痛中心建設(shè)初期，誤激活STEMI緊急處理流程的發(fā)生率會明顯升高，且誤激活事件的發(fā)生與心電圖左室肥厚密切相關(guān)[10]。因此，在胸痛中心建設(shè)中，需反復(fù)向急診醫(yī)師強調(diào)左室肥厚合并ST段抬高的心電圖中約40%病例可出現(xiàn)兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高，且抬高幅度滿足STEMI指南所規(guī)定的診斷閾值[11]。因此接診這部分患者需要進一步鑒別診斷，以減少誤診。

本研究為單中心研究，患者以粵東地區(qū)為主，可能存在入院率偏倚，流行病學調(diào)查結(jié)果可能與其他區(qū)域存在差異。另外臨床上一般采用心電圖、胸片、心臟彩超等方法診斷左室肥厚，其中以心臟彩超的結(jié)果最為可靠[12]。但本研究僅針對心電圖提示左室肥厚的病例進行分析，未收集相應(yīng)的影像學資料。然而，以往研究[3，5，7]發(fā)現(xiàn)心電圖左室肥厚的心電圖改變所伴隨的ST-T本身即是急性胸痛誤診的危險因素，并不依賴于心臟是否有結(jié)構(gòu)性改變。此外，臨床上接診急性胸痛患者，急診往往無條件完善心臟彩超。因此本研究沒有納入彩超而是單純探討心電圖左室肥厚的流行病學改變。

綜上所述，本研究通過流行病學調(diào)查和心電圖左室肥厚相關(guān)ST段抬高特征分析，提高臨床醫(yī)師對心電圖左室肥厚及其繼發(fā)性ST段抬高的認識，為鑒別診斷提供依據(jù)，以期減少對急性胸痛的誤診。