超聲引導下簡易鈦夾定位標記在乳腺癌新輔助治療中的應用

陳春發，潘東岳，張玉鈴，吳俊東，3

(1．汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院乳腺中心，廣東 汕頭 515041；2．汕頭大學醫學院附屬腫瘤醫院信息科，廣東 汕頭 515041；3．廣東省乳腺癌診治重點實驗室，廣東 汕頭 515041)

乳腺癌新輔助治療能為患者個體以及臨床試驗提供有價值的信息，目前廣泛應用于臨床治療。新輔助治療過程中原發腫瘤病灶或區域淋巴結會對化療或靶向藥物產生反應，比如腫瘤病灶或淋巴結大小、形態上的變化甚至腫瘤的完全消除。雖然臨床和影像學檢查可以輔助評估腫瘤對治療的反應，但這些方法往往不能準確評估組織中的癌細胞殘留量。另外病灶的變化也給術中的解剖和組織病理學評估切緣或精確切除轉移淋巴結提出了挑戰，需要精確的乳腺標記物進行新輔助治療前病灶的定位標記[1]。特別是計劃新輔助治療后保留乳房或腋窩的患者，治療前的精確定位能為后續手術精準切除病灶同時兼顧美觀及功能提供重要保障[2-3]。如何標記用藥前的病灶以利于后續隨訪及手術治療是目前乳腺外科關注的問題。乳腺組織定位標記夾是一類用于定位標記乳腺靶病灶的含金屬標記物，目前主要用于乳腺癌原發灶和轉移淋巴結的術前定位和定向切除，以及動態評估新輔助治療期間乳腺癌病灶和轉移淋巴結的變化。由于目前國內乳腺組織標記夾的價格較高，影響了它的可及性，給基層乳腺外科精準治療帶來挑戰。本文探討建立一種簡易、費用低的鈦夾標記定位乳腺病灶及淋巴結的方法。

1 材料與方法

1.1 材料及儀器

全自動活檢穿刺槍和16 G穿刺針(美國巴德公司)，Acclarix AX4便攜式全數字彩色超聲診斷儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)，LT 300釘夾(美國強生公司)。

1.2 乳腺組織標記夾制備

取LT 300“V”形鈦夾1～2枚；用兩把血管鉗，其中一把血管鉗固定鈦夾轉角處上方，用另外一把血管鉗貼近第一把血管鉗，將鈦夾的遠端折斷，制備成線型乳腺組織標記夾。

1.3 簡易鈦夾置入操作流程

選取經穿刺確診的乳腺癌cT1～3N1期患者，沒有手術禁忌癥，已簽署知情同意書。患者采取平臥位，患側肢體外展80°；常規消毒鋪巾，病灶局部浸潤麻醉；利用超聲探頭檢查、定位乳房或腋窩淋巴結靶病灶；在超聲引導下將巴德穿刺針定位至靶病灶的中央(圖1A)，抽出巴德穿刺針內芯，將鈦夾標記物植入外套針空芯中，用穿刺針內芯將鈦夾推送至靶區(圖1B)；在超聲儀屏幕上觀察鈦夾位置，緩慢移除巴德穿刺針，術畢。

圖1 簡易鈦夾置入圖像

2 結果

本研究中制備的這種線型鈦夾具有簡易、低費用和可及性的優點，借助超聲儀器定位及巴德穿刺針輔助，可以精準地將乳腺組織標記夾置入病灶，用以定位和標記乳腺病灶及淋巴結。具有在B超(圖1)、乳腺X線攝影(圖2)、計算機斷層掃描(圖3)及磁共振成像(圖4)下可視的特點。整個操作流程具有置入準確性，使用便利性和影像通用性的特點，能為新輔助治療后的病灶定位，特別是為后續進行保留乳房及前哨淋巴結手術的患者提供了靶向切除的指導。

圖2 化療前后原發灶和淋巴結在乳腺X線攝影中的位置

圖3 化療前后原發灶和淋巴結在計算機斷層掃描影像中的位置

圖4 化療前后原發灶在磁共振成像中的位置

3 討論

隨著乳腺癌新輔助治療的廣泛應用，治療后采取保留乳房手術和(或)前哨淋巴結活檢的治療方式成為臨床醫師關注的熱點。雖然這兩種手術方式已被大多數臨床研究認可，但由于原發腫瘤及區域淋巴結對新輔助治療的反應存在巨大差異，使得新輔助治療后保留乳房手術和(或)前哨淋巴結活檢等手術的適應證以及采用的操作流程和技術標準仍存在較大的爭議。如何標記腫瘤病灶的位置，特別是新輔助治療后達到完全應答的患者，就是其中的一個關鍵問題。

1997年Burbank等[4]將一種金屬乳腺組織標記夾通過11G穿刺針經皮置入乳腺組織，用于定位病灶部位，并為后續手術切除提供參考，開啟了乳腺病灶標記之旅。乳腺組織標記夾的植入方法主要是在影像學技術引導下經皮穿刺留置于靶病灶，目前國內對于乳腺組織標記夾的植入尚處于起步階段，缺乏統一的指導標準[5]。目前普遍接受的乳腺組織標記夾置入的適應證包括：(1)乳腺癌患者行新輔助治療后擬行保留乳房手術；(2)cT1～3N1M0期乳腺癌患者已證實腋窩淋巴結陽性，新輔助治療后擬行腋窩前哨淋巴結活檢[3,5]。雖然目前對于保留乳房手術的切緣問題一直存在爭議，但手術切緣陰性可以顯著降低術后局部復發率已成為共識[6]。采用各種方法對乳腺癌病灶進行精確定位，既可以提高首次切緣陰性率，減少二次切除率，同時還可以減少切除正常乳腺組織，達到更好的美容效果。同樣，在新輔助治療前將標記夾置入陽性腋窩淋巴結，能夠進行有針對性的靶向腋窩淋巴結處理，降低假陰性率，從而避免了一些不必要的腋窩手術[7]。

盡管相關的循證醫學證據較多，但乳腺組織標記夾并未得到充分利用，不可及性可能是其中的一個原因。為了兼顧精準治療，本研究制作了簡易鈦夾，在類型上屬于線型的金屬標記夾。借助超聲定位及巴德穿刺針，可以精準地將簡易鈦夾置入病灶。整個操作流程具有置入準確性，使用便利性和影像通用性的特點，能為新輔助治療后保留乳房及前哨淋巴結手術提供靶向切除的指導。本研究制備的線型鈦夾的大小較常規鈦夾大一點，這樣更利于影像學檢查和追蹤。另外，雖然目前對于乳腺組織標記夾置入數量尚無統一標準，但在兼顧靶點定位的準確性和醫療費用問題的同時，大部分的研究者推薦在乳腺靶病灶中心和轉移的腋窩淋巴結各置入1枚。在病灶周圍置入4枚雖然可準確評估腫瘤切緣，但明顯增加了患者的經濟負擔。如果使用本研究所介紹的方法，則完全可以在腫瘤四周置入鈦夾標記，且費用遠比常規乳腺組織標記夾便宜。完全可以做到在沒有增加患者經濟負擔的同時，提高治療的精準性。因此，在常規乳腺組織標記夾不可及的情況下，本研究介紹的方法不失為精準治療的一個選擇。當然，該技術仍存在放置后移位等問題，其安全性、臨床效果以及適應證等也有待進一步地研究[8]。為了減少放置后移位的發生，整個操作過程需要在超聲引導下進行，同時確保將巴德穿刺針的外套針置于病灶上。只有這樣才能確保鈦夾置入病灶里面，進一步降低鈦夾移位的發生率。

綜上所述，本研究制備的簡易鈦夾在超聲引導下經皮穿刺留置于靶病灶，可以在實時超聲監測下對乳腺病灶進行準確定位，操作準確、簡便且無放射性損傷，對乳腺疾病診治具有重要意義。在常規乳腺標記夾不可及的情況下，這種簡易的鈦夾標記定位不失為一種好的精準治療方法，對基層診療中心具有非常好的推廣意義。