基于問題的教學方法在外科教學中的應用效果系統評價的再評價

鄧 蓓，王坤杰，古 君，王 澎，曾 靜，柴 樺

1.四川大學華西醫院 臨床醫學院教務部(成都 610041)；2.四川大學華西醫院 外科學系(成都 610041)

基于問題的教學法(problem-based learning, PBL)是一種以學生為中心，充分調動學生積極性并激發學生主動思考與創新能力的教學模式[1]。PBL概念自提出后，于醫學教育領域得到了廣泛應用。PBL與老師教授為主的教學方法(lecture-based learning, LBL)存在區別，具有調動學生主觀能動性的優勢，但同時缺乏LBL的系統性和完整性的特點。外科教學在醫學教育中具有一定的特殊性，除教學所需的系統理論分析能力外，更需要理論結合實踐的能力。系統評價的再評價是基于同一問題全面收集已發表的相關系統評價文獻，采用特定的方法進行再評價的一種綜合研究方案，相比系統評價更全面深入。目前國內有關PBL在外科教學的文獻較多，也有相關系統評價文獻，但未見全面評價PBL在外科教學中作用的文獻。本研究擬對PBL在外科教學中的作用的系統評價文獻進行再評價，探討PBL在外科教學方法改革中的作用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI、萬方、維普等數據庫，查找PBL教學方法在外科教學領域發表的系統評價文獻，檢索時限均從建庫至2021年3月。同時，通過手工檢索的方式查詢納入分析文獻的參考文獻，防止遺漏重要信息。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括：傳統教學、以問題為中心的教學、基于問題的教學、外科、系統評價、薈萃分析、meta分析；英文檢索詞包括：lecture-based learning、LBL、problem-based learning、PBL、surgery department、meta-analysis、meta analysis、meta analysis、systematic review、systematic reviews等。研究設計基于隨機對照試驗的系統評價或meta分析。

1.2 研究對象及干預措施

研究對象為臨床醫學學生、護理學生。干預措施：試驗組采用PBL教學或PBL+LBL教學；對照組采用LBL教學。結局指標：基礎理論成績、實踐操作技能和綜合成績。排除文獻：1)重復發表的研究；2)內容與外科教育無關的研究；3)無法提取數據的文獻；4)在國外開展的相關研究。

1.3 資料提取與質量評價

2位評價者分別獨立進行文獻篩選和資料提取，提取資料內容包括文章題目、發表作者、發表時間，文獻檢索策略、文獻納入標準、文獻質量評價方法、結論等，然后分別獨立對每條納入分析的文獻采用的方法學進行質量評價。上述工作完成后進行交叉對比，如遇分歧，通過雙方協商討論或由第3位評價者協助判斷。

本研究依據指導文件使用系統評價方法學質量評價(a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews，AMSTAR)工具進行評價。AMSTAR已被證明是一種可靠有效的工具，用于干預研究和觀察研究的系統評價質量評估和meta分析。AMSTAR 2共包括16個條目，條目1：是否包括納入人群、干預措施、對照組、結局指標(population, intervention, control group, and outcome， PICO)成分；條目2：是否包含一個明確的聲明，說明審評方法是在進行審評之前建立的，該報告是否證明了任何與方案的重大偏差；條目3：是否解釋如何選擇納入研究的文獻的研究設計；條目4：文獻檢索策略是否全面；條目5：選擇的研究是否重復；條目6：數據提取是否重復；條目7：是否列出排除研究并解釋排除合理性；條目8：是否詳細描述納入的文獻信息；條目9：是否采用合理方法評價納入文獻個別研究的偏倚風險；條目10：是否報告所納入研究的資金來源；條目11：統計方法是否恰當；條目12：是否評估了偏倚風險在個別研究中對薈萃分析或其他證據合成結果的潛在影響；條目13：在解釋或討論結果過程中，是否在某些研究中考慮了偏倚風險；條目14：是否對評論結果中觀察到的異質性提供了滿意的解釋和討論；條目15：是否評價發表偏倚；條目16：是否說明相關利益沖突。各條目評價結果分為是(Y)、部分是(PY)、否(N)，其中Y或PY計1分、N計0分，滿分16分[2]。AMSTAR 2量表中條目2、4、7、9、11、13、15為關鍵條目；文獻方法學質量評價要求如下：1)高質量：無條目缺陷或僅一個非關鍵條目缺陷；2)中等質量：無關鍵條目缺陷，超過一個非關鍵條目缺陷；3)低質量：一個關鍵條目缺陷，不論是否存在非關鍵條目缺陷；4)極低質量：超過一個關鍵條目缺陷，不論是否存在非關鍵條目缺陷。證據質量評價采用推薦、評估、發展和評價分級(grading of recommendations, assessment, development and evaluations，GRADE)工具[3-4]。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

經過初篩納入367篇文獻，經過逐層復篩，最終納入7篇系統評價文獻(圖1)。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 方法學質量評價

應用AMSTAR 2量表對7篇文獻進行方法學質量評價，均為中文文獻，發表年份為2013-2018年，總分7～13分，2篇中質量文獻，1篇低質量文獻，4篇極低質量文獻。7篇系統評價中，有5篇采用Cochrane手冊偏倚風險評估工具，1篇采用Jadad量表進行風險評估，1篇未進行偏倚風險評估(表1～2)。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入系統評價AMSTAR評分結果

2.3 納入研究的證據質量分級

納入的7篇系統評價文獻共涉及17個結局指標。運用 GRADE 工具對納入文獻進行質量分級(表3)。

表3 納入文獻的GRADE分級結果

2.4 觀察指標

2.4.1 基礎理論成績 7個系統評價[1, 5-10]均分析了PBL教學法對外科基礎理論成績的影響，AMSTAR平均分10.71，其中6篇[1,5-9]報道受試人數共涉及6 044名，1篇[10]未報道受試人數。其中2篇[1，7]為PBL+LBL方法干預，與對照組相比均顯示PBL+LBL教學后的學生理論成績較LBL教學成績高(MD=3.33，2.07～4.60；MD=3.30，2.56～4.04)。5篇[5-6，8-10]僅為PBL方法干預，結果均顯示PBL教學后學生理論成績較LBL高。7篇系統評價中，4篇[1，5，7-8]指出使用PBL教學可提高學生學習的主動性，2篇[1，5]指出僅使用PBL教學方法可能會導致學生基礎知識系統不完整，遺漏關鍵知識。

2.4.2 實踐操作技能 6個系統評價分析了PBL教學法對實踐操作技能的影響，AMSTAR平均分11.33，共涉及3 011名受試者，1篇[9]未報道受試人數。其中2篇為PBL+LBL方法干預，1篇[1]指出PBL方法培養了學生辯證分析，運用所學知識制定手術方案的能力，顯示PBL+LBL的實踐操作技能優于LBL教學法(MD=3.38，0.57～6.19)，1篇[7]指出兩種方法教學后學生實踐操作技能差異無統計學意義(MD=0.51，-1.89～2.91)。4篇[5，6，8-9]僅為PBL方法干預，結果均顯示PBL教學后的實踐操作技能優于LBL教學，其中2篇[8-9]指出，PBL教學注重團隊協作和溝通交流能力的培養，可提高學生的語言表達與實踐操作能力。

2.4.3 綜合成績 4個系統評價分析了PBL教學法對綜合成績的影響，AMSTAR平均分11.5，共涉及2 405名受試者。其中2篇[1，7]為PBL+LBL方法干預，結果均顯示PBL+LBL教學后的學生綜合成績較LBL教學成績高(MD=4.98，3.88～6.09；SMD=1.23，0.78～1.68)。2篇[5，8]僅為PBL方法干預，結果均顯示PBL教學后學生綜合成績較LBL教學法高(MD=7.15，3.87～10.43；MD=3.92，2.56～5.28)。

3 討論

教學方法改革是醫學教育進步的重要組成部分，PBL作為一種以學生為中心的教學方法，較LBL具有更多的優勢。本研究對PBL在臨床醫學及護理專業學生中的應用效果的系統評價進行再評價，以期為外科學教學過程中應用PBL教學提供更全面、可靠的循證醫學證據。

本研究結果顯示，PBL聯合LBL組學生獲得基礎知識方面優于LBL組，這可能與PBL的教學理念有關。PBL以問題為基礎，從臨床問題出發，調動學生在解決問題過程中學習基礎理論知識，符合學生獲取知識的自然心理過程，可充分調動學生的學習積極性。但同時本研究發現，單純使用PBL教學方法，出現了關鍵知識遺漏的現象，這是由于PBL法在為學生構建基礎理論知識方面不夠系統造成的。本研究結果提示，在對學生進行PBL教學時更需要聯合LBL教學，充分發揮兩者的優勢，更好地培養學生專業能力。

本研究結果提示， 在外科教學過程中，不論是PBL聯合LBL，還是單純PBL，均優于單純采用LBL組，分析原因為PBL能夠促使學生在老師引導下，在解決問題的過程中收集資料，通過小組討論問題歸納總結知識，從而提高解決外科臨床問題的綜合能力，培養良好的外科臨床思維。

本研究尚存局限：1)納入文獻中有低質量文獻，可能影響結果分析；2)由于語言限制，本研究僅納入了中、英文數據庫中的系統評價，可能存在漏檢風險。

綜上所述，PBL在外科教學中不失為一種優質的方法，但同時LBL也具有與PBL互補的作用，兩者有機結合可更好地培養外科醫學人才。