濕態(tài)羊膜覆蓋術與角膜繃帶鏡治療巨大翼狀胬肉的臨床療效研究

龐 宇，付馨余，張俊強，喻 謙

成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 眼科(成都 610500)

翼狀胬肉是眼科常見的眼表疾病，球結膜在瞼裂區(qū)肥厚及球結膜下增殖的纖維血管組織呈三角形越過角膜緣，侵入角膜，其形態(tài)與昆蟲翅膀相似而得名[1]。老年人群為翼狀胬肉的高發(fā)人群，由于健康教育程度低或不愿就醫(yī)，導致就診時翼狀胬肉進行性發(fā)展，越過角膜緣向角膜侵入超過5 mm且遮蓋瞳孔區(qū)，稱為巨大翼狀胬肉。巨大翼狀胬肉不僅影響美觀，還會引起角膜散光或直接遮擋瞳孔區(qū)而引起視力下降。巨大翼狀胬肉必須通過手術切除，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術是目前臨床治療翼狀胬肉的主要方式，可有效切除胬肉組織恢復角膜透明性，防止翼狀胬肉復發(fā)[2]，而巨大翼狀胬肉手術不僅需要將胬肉組織徹底切除、防止復發(fā)，更應減少角膜瘢痕修復、重建眼表功能，從而提高患者的視力及改善眼表環(huán)境。為保證角膜上皮細胞快速有效修復，翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術后應用濕態(tài)羊膜覆蓋術及角膜繃帶鏡以鞏固患者手術治療效果。本研究旨在觀察患者接受巨大翼狀胬肉聯(lián)合角膜緣干細胞移植術后應用生物濕態(tài)羊膜覆蓋及佩戴角膜繃帶鏡的療效差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年 1 月至 2021 年 1 月于成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院眼科確診為初發(fā)性巨大翼狀胬肉患者17例為研究對象，其中男8例(8眼)，女9例 (10眼)；年齡60～82(72±6.89)歲，病程3～10(6.11±1.81)年。患者多為單眼發(fā)病、發(fā)病部位鼻側，其中1例老年女性為雙眼發(fā)病，發(fā)病部位鼻側。所有患者胬肉頭部侵入角膜邊緣5 mm，到達并遮擋瞳孔，胬肉頸部均>1/4象限且<1/2象限。 納入標準： 1)初發(fā)性靜止期翼狀胬肉；2)翼狀胬肉單頭，鼻側侵入角膜緣超過5 mm，遮擋瞳孔的巨大翼狀胬肉；3)自愿參與研究并簽署知情同意書；4)術前檢查、 術中治療、術后療效評價及隨訪資料完整。排除標準：1) 復發(fā)性翼狀胬肉；2)并發(fā)各種眼科疾病，如急性或亞急性結膜炎、重度干眼、瞼板腺功能障礙、瞼腺炎、慢性淚囊炎、淚道阻塞、眼內(nèi)感染、青光眼等；3)并發(fā)高血壓、糖尿病、血液病、精神病等全身疾病；4)存在巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術禁忌癥；5)存在眼部外傷或者手術史。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，流程符合《赫爾辛基宣言》要求，所有入選患者均按照要求簽署知情同意書。將術后應用濕態(tài)羊膜覆蓋術及角膜繃帶鏡患者分別納入羊膜覆蓋組(n=8例，9眼)、角膜繃帶鏡組(n=9例，9眼)。羊膜覆蓋組中男4例(4眼)，女4例(5眼)；年齡60～82(72.44±7.05)歲；病程 4～10(6.55±2.24)年；左眼5例，右眼4例。角膜繃帶鏡組中男4例(4眼)，女5例(5眼)；年齡59～78(71.55±7.12)歲；病程 5～8(5.98±2.08)年；左眼5例，右眼4例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方式

1.2.1 手術前準備 術前常規(guī)完善視力、裂隙燈、眼壓、眼前節(jié)照相、角膜地形圖等眼科檢查。術前3 d局部點用左氧氟沙星滴眼液(國藥準字：J20150106，商品名：可樂必妥，日本參天制藥株式會社)，4次/d 滴術眼。

1.2.2 翼狀胬肉切除方法 所有患者均接受巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術治療，手術均由同一醫(yī)生完成。翼狀胬肉切除方法：術中常規(guī)消毒鋪巾、術眼手術貼膜后開瞼器開瞼，結膜囊予以鹽酸奧布卡因滴眼液(國藥準字：J20100128，商品名：倍諾喜，日本參天制藥株式會社)表面麻醉后，使用1 mL注射器將0.2%鹽酸利多卡因注射液(國藥準字：H42021839，湖北天圣藥業(yè)有限公司)0.5 mL自巨大翼狀胬肉的頸部進針向體部注射，用棉簽充分擴散麻藥加強局部麻醉效果。顯微剪沿著巨大翼狀胬肉頸部平行角膜緣剪開球結膜，從此切口使用顯微剪將胬肉體部與球結膜分離，直至半月皺襞處；鈍性分離胬肉下方眼球與胬肉體部間的粘連；在內(nèi)直肌附著處前剪除胬肉組織。用有齒鑷夾住并鈍性撕除胬肉頸部，再用小圓刀片多次反復刮除殘留在角鞏膜表面的纖維血管組織。在術眼上方角膜緣取帶有干細胞的球結膜植片，大小同鞏膜暴露區(qū)面積。擺置植片于鞏膜裸露區(qū)，角膜緣干細胞緣應對植床的角膜緣，上皮面向上展平。將移植片四角用10-0非吸收縫線間斷縫合固定于淺層鞏膜上，且將各邊的植片與結膜間斷縫合。

1.2.3 羊膜覆蓋組 患者巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣細胞移植術后應用濕態(tài)羊膜(商品名：瑞修復TM，廣州瑞泰生物科技有限公司，規(guī)格：10 mm×15 mm，國械注準:20193161006)，將濕態(tài)羊膜基底層覆蓋全部角膜及移植的干細胞表面10-0縫線縫合固定四邊。

1.2.4 角膜繃帶鏡組 患者巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣細胞移植術后應用角膜繃帶鏡(博士倫，規(guī)格：連續(xù)佩戴型，國械注進:20153162253)，無齒鑷取角膜繃帶鏡覆于患者角結膜正中。所有患者在手術完成后予以結膜囊妥布霉素地塞米松眼膏(國藥準字：HJ20181126，商品名：典必殊，北京諾華制藥有限公司)，并用紗布遮眼，加壓包扎。術后第1天拆開紗布，并對術眼進行檢查，確定是否存在結膜植片異常、縫線脫落、角膜繃帶鏡是否在位，觀察角膜創(chuàng)面愈合情況，兩組均以4次/d頻率滴用妥布霉素地塞米松滴眼液(國藥準字：H20150119， 商品名：典必殊，北京諾華制藥有限公司)及重組牛堿性成纖維生長因子滴眼液(國藥準字：S19991022，商品名：貝復舒，珠海億勝生物制藥有限公司)，使用時間為1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 眼視力及角膜散光度、角膜地形圖表面不對稱指數(shù) 術前及術后3個月，所有患者由同一技師應用標準對數(shù)視力表檢查患者裸眼視力，應用角膜地形圖儀采集角膜散光度、角膜地形圖表面不對稱指數(shù)對患角膜屈光狀態(tài)進行評價。

1.3.2 術后疼痛評價 應用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評價疼痛情況， VAS疼痛評分標準：0級表示沒有疼痛，10級表示難以忍受的疼痛。0～10分表示0～10級，1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7～10級為重度疼痛。術前讓患者充分理解VAS量表內(nèi)容及評價標準，待患者正確使用量表后，于術后當天以及術后第 1、2、7天獨立完成 VAS評分。

1.3.3 角膜瘢痕評估 術后3個月，所有患者由同一醫(yī)生使用裂隙燈顯微鏡評估角膜瘢痕修復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術前后裸眼視力及角膜屈光狀態(tài)比較

術后3個月，兩組裸眼視力較術前均有提高(P<0.05) ，而羊膜覆蓋組裸眼視力明顯優(yōu)于角膜繃帶鏡組(P<0.05)(表1)。兩組角膜散光度及角膜地形圖表面不對稱指數(shù)均較術前明顯下降(P<0.05)，而羊膜覆蓋組角膜散光度及角膜地形圖表面不對稱指數(shù)較角膜繃帶鏡組更低(P<0.05)(表2)。

表1 兩組裸眼視力比較

表2 兩組角膜散光度和角膜不對稱指數(shù)比較

2.2 兩組疼痛評分比較

經(jīng)重復測量方差分析，疼痛評分的時間與組別交互作用差異無統(tǒng)計學意義(F=0.601，P=0.552)；疼痛評分在組內(nèi)各時點比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=161.88，P<0.001)。兩組術后疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.000，P=1.000)，進一步經(jīng)LSD-t檢驗，兩組術后疼痛評分各時點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組疼痛評分比較(分,

2.3 兩組角膜瘢痕評估

術后3個月，羊膜覆蓋組出現(xiàn)3例(33%)角膜云翳，1例(11%)角膜斑翳；而角膜繃帶鏡組出現(xiàn)4例(41%)角膜云翳，2例(22%)角膜斑翳，兩組角膜瘢痕比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.697)。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見病，由于長期受日光、煙霧等刺激引發(fā)慢性炎癥，引起結膜下纖維結締組織增生侵入角膜緣，導致視覺改變。胬肉衍入角膜瞳孔緣，遮擋瞳孔，形成巨大翼狀胬肉，不僅導致牽拉反應引起眼球運動受限，且嚴重影響視力，因此巨大翼狀胬肉必須手術治療。翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術可一定程度降低其復發(fā)率，是臨床公認的最佳手術治療方式[3]。巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術后導致嚴重的眼表損傷，如術后炎癥反應重、角膜損傷面積大、刺激癥狀重等。因此，減輕術后刺激癥狀，減少術后角膜瘢痕修復，提高患者術后的舒適度和視覺質(zhì)量是治療的關鍵。

近年來，隨著人們對生物羊膜和角膜繃帶鏡的不斷認識與研究，生物羊膜和角膜繃帶鏡在眼表疾病中被廣泛使用。巨大翼狀胬肉術后結角膜創(chuàng)面大，易引起患者劇烈的疼痛感、異物感、畏光流淚等不適。研究[4-6]表明，翼狀胬肉術后應用羊膜覆蓋術和角膜繃帶鏡能有效減輕疼痛，減少炎性細胞進入角膜基質(zhì)，減輕對損傷角膜組織內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢刺激。本研究發(fā)現(xiàn)，在術后當天及術后第1、2、7天，羊膜覆蓋組和角膜繃帶鏡組的疼痛情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均能逐漸減輕疼痛，提升患者主觀舒適度，其原因可能是兩者均可避免眼瞼對眼表的接觸摩擦，避免術中縫線對角膜表面的刺激，從而發(fā)揮良好的機械屏障作用。

研究[7]表明，翼狀胬肉侵入角膜后，由于胬肉頭頸部壓迫角膜基質(zhì)，使角膜出現(xiàn)不規(guī)則散光，胬肉切除后會使角膜散光度降低，其視覺質(zhì)量也隨之改善。本研究顯示，羊膜覆蓋組和角膜繃帶鏡組術后角膜散光度較術前有明顯下降，兩組術后3個月裸眼視力較術前明顯提高，且羊膜覆蓋組優(yōu)于角膜繃帶鏡組。其結果表明，羊膜有利于角膜創(chuàng)面修復，減少瘢痕形成，相較于角膜繃帶鏡，更有利于術后視力恢復和改善角膜散光。角膜地形圖表面不對稱指數(shù)是反映角膜規(guī)則程度的重要指標，其有效降低表明角膜創(chuàng)面恢復良好[8]。本研究結果顯示，兩組術后角膜地形圖表面不對稱指數(shù)較術前均明顯下降，羊膜覆蓋組角膜地形圖表面不對稱指數(shù)低于角膜繃帶鏡組。其結果表明，巨大翼狀胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細胞移植術后進一步使用羊膜覆蓋更利于角膜創(chuàng)面恢復。濕態(tài)羊膜是一種最接近新鮮羊膜的生物復合型膜，與眼表上皮基底膜類似，能更好地促進角結膜眼表重建。其含有多種生物活性成分，不僅可促進結膜上皮、角膜上皮增長；還能調(diào)整炎性趨化因子表達，減輕炎性反應；而且能抑制纖維母細胞活性，減少角膜纖維瘢痕形成。本研究結果顯示，3個月后在羊膜覆蓋組中出現(xiàn)角膜云翳3例，角膜斑翳1例；而在角膜繃帶鏡組中出現(xiàn)角膜云翳4例，角膜斑翳2例，兩組角膜瘢痕比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因可能是由于本研究納入的病例數(shù)較少，觀察時間較短。

綜上所述，濕態(tài)羊膜具有良好的抗炎、抗瘢痕、抗新生血管以及促進上皮修復的作用，濕態(tài)羊膜透明且薄，柔韌性好，手術中不易發(fā)生卷曲或因術者操作不當造成羊膜損壞。濕態(tài)羊膜作為巨大翼狀胬肉手術的重要輔助材料，聯(lián)合角膜緣干細胞移植術能提高患者術后視力，有效改善角膜屈光狀態(tài)。后續(xù)研究中進一步增大樣本量，充分考慮各種混雜因素，提升臨床療效。