細針固定法在下肺小結節CT引導下穿刺活檢術中的應用

黃 慶，張 盼，蔣 銳，關 靜，杜飛舟

西部戰區總醫院 放射診斷科(成都 610083)

近年來，隨著體檢普及率和影像檢查設備精度的提高，肺小結節的檢出率逐年攀升[1]，臨床對肺小結節的穿刺活檢需求也越來越高。傳統單針穿刺活檢技術目前已較成熟[2-3]，但下肺小結節因呼吸運動影響，很難做到一次性精準穿刺，需要反復調整進針方向，從而增大穿刺難度，增加穿刺并發癥的風險[4]。有研究[5]顯示，對呼吸動度較大的小結節，先采用細針固定，再進行活檢穿刺，能有效控制病灶的運動幅度，降低穿刺難度，提高活檢成功率。本研究分析細針固定法在下肺小結節穿刺活檢術中的應用價值，探究其在活檢成功率、并發癥發生率、患者所受輻射劑量、手術操作等方面的優勢。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2021年9月在西部戰區總醫院行下肺小結節穿刺活檢病例86例為研究對象，所有受檢者均符合《胸部腫瘤經皮穿刺活檢中國專家共識2018版》適應證[6]。納入標準：1)下肺基底段小結節，肺窗直徑1.0～2.0 cm；2)結節性質包括實性結節、亞實性結節及純磨玻璃結節；3)凝血功能正常。排除標準：1)嚴重肺氣腫、肺大皰患者；肺動脈高壓、用力肺活量<50%、嚴重肺動脈高壓者；2)心功能 NYHA分級≥3級及嚴重肺心病患者；3)肺部感染、出血性疾病及不能配合檢查者；4)病灶距肺門、大血管、主支氣管、氣管或食管<1.0 cm；86例受試者隨機分為對照組和試驗組，每組43例。對照組采用傳統單針穿刺法活檢，試驗組采用細針固定法穿刺活檢。兩組年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

受檢者下肺小結節分布情況及形態特點：試驗組結節大小(13.8±3.4) mm，位于下肺前基底段7例，下肺后基底段14例，下肺內側基底段9例，下肺外側基底段13例，位于胸膜下區21例，近中央區22例。結節形態實性結節15例，部分實性結節14例，磨玻璃結節14例。對照組結節大小(14.3±2.9) mm，位于下肺前基底段7例，下肺后基底段13例，下肺內側基底段11例，下肺外側基底段12例，位于胸膜下區24例，近中央區19例。結節形態實性結節17例，部分實性結節13例，磨玻璃結節13例。兩組結節大小、位置分布及形態學比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組病例圍手術期管理參照《胸部腫瘤經皮穿刺活檢中國專家共識2018版》相關內容，且均需提前至少1 d完成胸部薄層CT增強掃描，由穿刺術者仔細進行CT閱片和術前評估、討論，制定穿刺路徑。術中根據術前討論確定患者穿刺體位，以“十字”定位法在CT引導下于肋間隙確定皮膚進針點并做標記，進行常規吸氧、心電監護、消毒、鋪巾、局麻。穿刺引導設備采用西門子64排螺旋CT，掃描參數設置：管電壓120 kV，自動管電流，層厚3 mm，層間距3 mm，掃描范圍以病灶為中心，上下各8層。患者取自由平穩呼吸。

1.2.2 對照組穿刺方法 采用分步進針法，于定位標記處先將17 G同軸針穿刺到肺內，在CT引導下反復確認病灶與同軸針的關系并調整進針方向，避開肺內血管、支氣管及鄰近重要臟器，逐步進針到病灶邊緣，退出同軸針芯，換進18 G半自動活檢針，彈出切割凹槽針芯后再次CT掃描確認，然后擊發取病灶組織1條，長約1.8 cm。標本用10%福爾馬林稀釋液固定，送檢。操作完成5 min后復查胸部CT，記錄有無相關并發癥。

1.2.3 試驗組穿刺方法 在CT引導下于定位標記處首先將20 G細針(腰椎穿刺針)一次性穿刺入肺內，避開血管、支氣管，進肺深度約3 cm，無論該細針是否穿刺到病灶均不再調整，此細針僅作為定位參考，并相對限制病灶的呼吸動度。CT掃描確認該細針與病灶關系后，以該細針為參照將17 G同軸針穿刺到肺內，其余操作同對照組。

1.3 觀察指標

以病理結果為標準，分別統計兩組病例結節平均大小，有效取材成功率、并發癥類型及發生率、平均手術時間、平均調針次數、CT引導下的平均調針次數及患者所受輻射有效劑量。有效輻射劑量根據CT掃描儀自動生成的劑量報告表中劑量長度乘積(DLP值)和人體胸部轉換系數k進行計算。平均輻射有效劑量E=k·DLP，成人胸部轉換系數k=0.014 mSv/mGy·cm[7]。利用CT測量兩組結節在穿刺活檢過程中(自由呼吸狀態下)的平均最大移動幅度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組下肺小結節穿刺活檢情況比較

對照組有效取材成功35例(35/43，81.4%)，手術時間為(18.5±3.9)min，調針次數為(4.6±0.8)次，輻射劑量為(3.94±0.31)mSv。CT測量結節移動幅度為(0.76±0.28)cm。試驗組有效成功取材41例(41/43，95.3%)，手術時間為(16.3±3.1)min，調針次數為(3.8±0.8)次，輻射劑量為(3.58±0.34)mSv，CT測量結節移動幅度為(0.48±0.11)cm。兩組各參數比較，試驗組均優于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組下肺小結節穿刺活檢情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較

兩組氣胸、出血(含咯血及CT顯示穿刺道出血范圍>1 cm)發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但總并發癥(包括氣胸、肺內出血和痰中帶血)發生率比較，試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%),n=43]

3 討論

有研究[8]報道，CT引導下經皮肺穿刺活檢對胸部疾病的診斷準確率約為80%，穿刺活檢的準確性并不高。若要提高其準確性，就要在CT引導下反復多次穿刺，而反復多次肺內穿刺又易增加氣胸及肺出血等并發癥的發生[9]。因此，在提高肺穿刺活檢的準確性的同時減少穿刺次數以降低并發癥的發生是當前需要解決的臨床問題。

下肺小結節因其受呼吸運動影響較大，手術醫生很難“一針中的”，往往需要反復調整進針角度，反復進行CT掃描確認方向，由此給患者帶來極大的手術并發癥風險，增加受輻射劑量[10]。本研究探討的細針固定法，也有研究[11]稱為“雙針穿刺法”，不同的是雙針法的目的是提供進針方向的參考，而本研究采用的細針固定法主要目的是相對固定肺小結節的運動幅度，同時也有進針方向的參考作用，可謂一舉兩得。術中，操作者首先將20 G細針于同一體表標記點和局麻位置進針，一次性穿刺入肺，深度3 cm左右，以后不再調整方向，將細針對患者的損傷降到最小。固定細針在CT引導下應盡量靠近病灶，后取鄰近皮膚點，參考細針方向和結節的關系再將17 G活檢同軸針穿刺入肺，根據預先設計的通道調整活檢針進方向，直至小結節區域，最后進行活檢。由于用細針穿刺入肺后，將結節周圍肺組織與胸壁相對固定，一定程度限制了下肺小結節的運動幅度，呼吸運動下，鄰近下肺組織與結節運動幅度減小，且操作者可根據呼吸運動和細針體外部分的擺幅確定同軸針的穿刺方向，一定程度上減小了穿刺難度。細針固定所用規格通常為20 G左右，對肺的損傷較小，本研究試驗組尚未出現因細針固定出現的相關并發癥。

本研究通過CT掃描位置參數計算下肺小結節的最大活動幅度，自由呼吸狀態下對照組結節活動幅度為0.5～2.0 (0.76±0.28)cm 。而通過細針固定后，測量試驗組下肺小結節最大活動幅度為0.2～0.8(0.48±0.11)cm，試驗組結節活動幅度明顯減小，有利于手術操作者對結節的準確穿刺。

下肺小結節因受呼吸運動影響活動幅度較大，這是穿刺難度增加的關鍵因素，細針固定可減小下肺小結節活動度，降低穿刺難度。本研究試驗組較對照組調針次數明顯減少，減輕了穿刺針對肺組織的損傷。調針需在CT引導下進行，每調整1次穿刺針方向，勢必增加CT輻射劑量和手術時間。所以減少調針次數，必然縮短手術操作時間和減少患者所受輻射劑量，也有利于減少并發癥的發生率。

有研究[12]發現，導致肺穿刺失敗的主要原因是氣胸。發生氣胸后肺組織不斷萎縮，會導致肺內病灶與體表的相對位置發生改變。在本研究中，第1針固定細針穿刺入病灶后保留其位置，對病灶起固定作用，同時又為第2針穿刺起坐標導向作用，保持了肺內病灶與體表位置的相對穩定性，減少第2針的調針次數，這是試驗組穿刺成功率及并發癥發生率均優于對照組的原因之一，與既往研究[9]報道一致。單針狀態下因呼吸影響，小結節活動性較大，術者會反復退針、進針，勢必增加并發癥的發生風險[13-15]。本研究中，同一手術操作者在相同穿刺難度條件下(下肺小結節分布位置及大小大致相同)，試驗組有效取材成功率達95.3%，優于對照組。兩組氣胸與出血發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但試驗組總并發癥(包括氣胸、肺內出血和痰中帶血)發生率(25.6%)低于對照組(46.5%)，差異有統計學意義(P<0.05)。有研究[16-17]顯示，術前呼吸鍛煉和術中控制呼吸幅度也可減少肺結節隨呼吸運動的活動幅度，增加穿刺準確率。但受檢者多為老年患者，部分聽力和理解能力較差，很難把握呼吸配合的時機和深度，所以本研究選擇平穩自由呼吸再借助單針固定法可增加取材成功率；同時，穿刺成功率及并發癥發生率也較對照組有較大改善。本研究細針固定法不足之處為：固定所用細針通常為20 G腰穿針，這一定程度上增加了耗材的使用；多一根細針固定，對肺組織多一重損傷，雖然本研究未發現嚴重并發癥發生，但并不代表細針穿刺固定就絕對安全；固定細針穿刺方向和深度的把握也需要一定臨床經驗和技術要求。

綜上所述，細針固定法在下肺小結節穿刺活檢術中具有降低手術操作難度，提高有效取材成功率，降低并發癥發生率，降低患者所受輻射劑量等優勢，具有一定臨床應用價值。本研究不足之處在于樣本量有限，今后有待進一步擴大樣本量，并在臨床進行多中心應用研究。