PAR 指數(shù)和T-scan 咬合系統(tǒng)運用于評價正畸咬合療效的優(yōu)勢

楊琪琦，胡江天，周 婷

（昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科，云南 昆明 650031）

正畸治療的目標是平衡、穩(wěn)定和美觀。通過正畸治療建立平衡穩(wěn)定的咬合對維持口頜系統(tǒng)的功能和穩(wěn)定非常重要，其對咀嚼系統(tǒng)的健康運行、發(fā)音及美觀有著重要意義，也是正畸咬合療效評價的重要衡量標準。

雖然不同專科的定義有所不同，但上下頜牙齒動靜態(tài)時的咬合接觸可被統(tǒng)稱為咬合[1]。靜態(tài)咬合為當下頜骨相對于上頜骨靜止時“靜態(tài)”的牙齒接觸，動態(tài)咬合為下頜骨相對于上頜骨移動時“動態(tài)”的牙齒之間的接觸[2]，正畸治療后的目標是二者的共同獲得，然而如今的正畸療效評價往往局限于靜態(tài)咬合[3]，正畸治療后的靜態(tài)咬合評價有諸多方法，但動態(tài)咬合的評價缺乏有效工具。如何評價正畸治療后咬合療效成為正畸醫(yī)生關(guān)注的問題。在靜態(tài)咬合評價的方法中，同行評價(peer assessment rating，PAR)指數(shù)現(xiàn)已取得廣泛應(yīng)用，而T-scan 咬合系統(tǒng)是目前唯一可用于評價動態(tài)咬合的工具。本文就PAR 指數(shù)和Tscan 咬合系統(tǒng)運用于評價正畸咬合療效的優(yōu)勢作一綜述，以期對臨床正畸咬合評價提供臨床指導(dǎo)。

1 PAR 指數(shù)

當正畸治療結(jié)束時，臨床醫(yī)師常通過自己的主觀判斷來結(jié)束治療，缺乏客觀的評價標準，所以西方國家一直較為關(guān)注指數(shù)的開發(fā)。PAR 指數(shù)在1987 年第一次被提出，是目前運用較為廣泛的指數(shù)[4]，是一種通過對錯畸形模型進行牙、測量來表達其與正常差異的一種測量方法，其涵蓋了錯畸形口內(nèi)靜態(tài)咬合的各個指標，根據(jù)嚴重程度不同進行計分，分值的大小可反映錯畸形的嚴重程度，可將治療結(jié)果量化。通過對治療前后PAR 指數(shù)的差值及差值百分比對比可反映出治療的改善程度。

1.1 PAR 指數(shù)組成

PAR 指數(shù)包括：（1）牙齒排列錯位程度；（2）頰部牙齒咬合關(guān)系；（3）覆蓋；（4）覆；（5）上下中線偏差5 個部分。

通過測量后根據(jù)標準計分，每個部分測量方法及內(nèi)容如下：（1）牙齒排列錯位程度：從一側(cè)第一磨牙近中接觸點至對側(cè)第一磨牙的近中接觸點，以相鄰兩顆牙的接觸點之間平行于平面的最短距離計分，全口牙列分為六個部分。此部分能夠體現(xiàn)牙列擁擠的情況，通過正畸前后的測量可以反映出牙列擁擠的改善程度。（2）頰部牙齒咬合關(guān)系：測量從尖牙到最后一顆磨牙矢狀、垂直、橫向三個方向上的咬合情況，分為左右側(cè)兩區(qū)。此部分能夠體現(xiàn)出后牙段牙齒排列及咬合關(guān)系情況，通過正畸前后的測量可以反映出后牙咬合的錯位程度和改善情。（3）覆蓋：上前牙切緣超過下切牙唇面的水平距離，其中包含前牙反的測量，可反映出咬合矢狀向的錯位程度和改善情況。（4）覆：上前牙切緣超過下切牙唇面的垂直距離，其中包括前牙開的測量，可反映出咬合垂直向的錯位程度和改善情況。（5）上下中線偏差：記錄中線的偏差與下中切牙的關(guān)系，可反映出中線的錯位程度和改善情況。

關(guān)于計分，不同的國家及地區(qū)有不同的權(quán)重系統(tǒng)[4?5]，目前應(yīng)用較多的是英國的權(quán)重系統(tǒng)：上前牙段牙齒錯位分乘以1；下前牙段牙齒錯位分乘以1；左頰側(cè)區(qū)咬合關(guān)系分乘以1；右頰側(cè)區(qū)咬合關(guān)系乘以1；覆蓋乘以6；覆乘以2；中線乘以4；最后計算出正畸前后的PAR 指數(shù)得分，矯治前的PAR 分數(shù)可反映出錯畸形的嚴重程度，治療前加權(quán)PAR 分值大于40 分時，可認為該患者存在嚴重的錯畸形[6]。矯治后的PAR 分數(shù)亦反映出錯畸形的嚴重程度，當治療后加權(quán)PAR分值小于10 分時，可認為經(jīng)過正畸治療后取得醫(yī)患雙方均可接受的牙關(guān)系，等于或小于5 分表明牙關(guān)系與理想的關(guān)系接近[7]。隨后可進行矯治結(jié)果的等級評價：加權(quán)PAR 總分值減少百分率少于30% 代表變壞或沒改善；加權(quán)PAR 總分值減少百分率等于30% 或以上代表有改善；加權(quán)PAR 總分值減少22 分以上代表極大改善[6,8]。

1.2 PAR 指數(shù)運用于正畸咬合療效評價的優(yōu)勢

1.2.1 可靠性高，效度良好自PAR 指數(shù)發(fā)明以來，眾多國內(nèi)外學者對其效度進行了驗證。Richmond 等[10]4 名檢查者接受了專業(yè)訓(xùn)練后，隨機抽取38 副治療前后的模型進行測量，過8 周后再次測量。結(jié)果顯示4 名檢查者組內(nèi)和組間的一致性良好，都存在高度的可靠性；Chaitra Ramanathan等[11]國外學者研究也表明PAR 具有極好的效度，可用于評估正畸治療后的穩(wěn)定性。王英男等[12]國內(nèi)學者研究表明PAR 指數(shù)作為療效評價指數(shù)較佳，同時可作為臨床認知的佐證。

1.2.2 應(yīng)用簡便廣泛，易于操作通過矯治前的PAR 得分情況可對錯畸形的嚴重程度進行定量劃分，且操作難度不大，可為臨床工作帶來便利。通過矯治后的PAR 得分情況可判斷其偏離理想或正常的差距，其可作為判斷臨床矯治是否結(jié)束的依據(jù)，也可以此作為評價正畸治療的效果的依據(jù)，為臨床工作作出指導(dǎo)，是目前應(yīng)用最為廣泛的指數(shù)之一。

PAR 指數(shù)的改變情況可反映出正畸治療的療效，可從牙齒排列情況、垂直向、矢狀向、中線改善情況等幾個方面評價正畸治療帶來的效果，通過矯治前后PAR 總分的減少情況，可從整體評價正畸治療帶來的改善。通過PAR 指數(shù)的應(yīng)用，可用來對比不同矯治器或不同矯治系統(tǒng)正畸治療前后的異同，從而可對新型矯治器的療效進行判斷，如國內(nèi)學者裴秀潔[13]利用PAR 指數(shù)評價隱形矯治系統(tǒng)，從而得出該系統(tǒng)在治療一些簡單病例時能達到很好的治療效果。其也可對兩種矯治器在治療錯畸形的不同方面及總體的分數(shù)改變進行比較，從而對不同矯治器在治療療效方面的異同及優(yōu)缺點進行進一步分析,如孫曉衛(wèi)等[14]運用PAR 指數(shù)評價采用直絲弓和方絲弓矯治技術(shù)矯治同種錯畸形時的療效，發(fā)現(xiàn)其差異無統(tǒng)計學意義；Lanteri V，Jiafeng Gu[15?16]利用PAR 指數(shù)對傳統(tǒng)固定矯治和隱形矯治患者矯治療效進行評價，根據(jù)PAR 指數(shù)的減少比較傳統(tǒng)固定矯治和隱形矯治療效差異。當然，利用PAR 指數(shù)也可探討同種矯治器治療不同類型錯畸形的療效，或?qū)ν愬e畸形選擇不同方案時的不同療效，Ileri 等[17]用PAR 指數(shù)對安氏I 類不同拔牙方式的正畸療效進行評價，發(fā)現(xiàn)不拔牙矯治的效果優(yōu)于其他拔牙方式的矯治效果。

2 T-scan 咬合系統(tǒng)

2.1 T-scan 咬合系統(tǒng)的由來和發(fā)展

臨床普遍檢查咬合的方法包括咬合紙檢查、咬合蠟片、咬硅橡膠、研究模型檢查等，這些方法缺乏客觀性和再現(xiàn)性，以及描述動態(tài)咬合的困難[18]。1987 年Maness 等[19]發(fā)明了T-scan I 咬合記錄分析儀，其對咬合的記錄首次引入時間參數(shù)，可以對接觸進行動態(tài)的定量分析。經(jīng)過不斷更新，目前已經(jīng)發(fā)展成為第3 代T-scan III，它是一種由嵌入在具有牙弓形態(tài)手柄的靈活壓敏咬合傳感器實時測量和記錄咬合接觸，力和時間的咬合分析系統(tǒng)[20?22]，是目前唯一可用于動態(tài)評估的咬合分析系統(tǒng)。T-scan III 系統(tǒng)既可以分析正常的咬合接觸情況，為口腔正畸臨床中咬合的調(diào)整提供依據(jù)；又可分析錯畸形患者的咬合接觸特點，為各類錯畸形的咬合調(diào)整提供更合適的方案；還可分析正畸治療前后咬合接觸的變化等，為口腔正畸治療的進步提供了更多途徑，現(xiàn)已經(jīng)越來越多地應(yīng)用在正畸咬合評價中。

2.2 T-scan 咬合系統(tǒng)運用于正畸咬合療效評價的優(yōu)勢

動態(tài)咬合主要集中咬合接觸、咬合時間、咬合力值分布幾方面，咬合接觸的數(shù)量及分布則是評價咬合平衡穩(wěn)定的主要指標，咬合接觸形式主要有牙尖交錯的接觸、前伸的接觸、側(cè)方的接觸，咬合時間指的是各種咬合運動的時間，咬合力值分布影響咬合的平衡。T-scan III 系統(tǒng)的定量、客觀、可靠的特點能為評價正畸治療前后動態(tài)咬合提供精準的依據(jù)，已成為口腔正畸臨床咬合評價不可或缺的工具，其優(yōu)勢表現(xiàn)在以下方面：

2.2.1 咬合早接觸和干擾的精確定位在進行下頜的運動時，最初的咬合接觸顯得尤為重要，如最初的咬合接觸產(chǎn)生異常，則稱為咬合早接觸或干擾。從下頜姿勢位進行咬合到達牙尖交錯位（intercuspal positon，ICP）時，如果出現(xiàn)了一個或者幾個最先接觸的咬合點，且時間與廣泛的咬合接觸相差0.2 s 以上，則稱為咬合早接觸。干擾則是在前伸咬合或側(cè)方咬合時發(fā)生的，在進行前伸咬合時，只應(yīng)有前牙的接觸，如此時后牙產(chǎn)生了一至多個咬合點，則稱為前伸干擾，同理在進行側(cè)方咬合時，無論是組牙功能還是尖牙保護，其接觸都只應(yīng)發(fā)生在工作側(cè)，如非工作側(cè)產(chǎn)生了一至多個咬合點，則稱為側(cè)方干擾。

咬合早接觸是臨床中比較常見的一種現(xiàn)象，張玉瑋[23]在研究時發(fā)現(xiàn)咬合早接觸容易導(dǎo)致牙周組織的損傷，咬合早接觸面積越大則牙周組織損傷越大，且早接觸患者左右力的差異顯著高于正常人；咬合早接觸還容易誘發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病[24]。饒小波等[25]研究發(fā)現(xiàn)干擾是發(fā)生牙隱裂的重要因素，常曉榮等[26]研究表明牙根縱裂患者有干擾的幾率高于正常人。這可能是因為不恰當?shù)囊Ш辖佑|使某顆或幾顆牙齒受到了不良的力分力，其中水平向的分力對牙體有極大的破壞性，易產(chǎn)生牙隱裂或牙根縱裂等不良的牙體形態(tài)改變，這是臨床上不愿看到的。同時早接觸和干擾可能會導(dǎo)致咀嚼肌需要產(chǎn)生更大的力來完成咬合動作，如超過了一定限度則會引起咀嚼肌的疼痛不適。所以，任何早接觸或干擾情況的存在均可引起不同程度的牙支持組織(黏膜、牙周組織和骨)、咀嚼肌和顳下頜關(guān)節(jié)的改變[23?26]。

T-scan III 系統(tǒng)區(qū)別于其他咬合評價系統(tǒng)的優(yōu)點在于其在再現(xiàn)咬合過程時，引入了時間參數(shù)，能從電影動畫中清楚地確定最初發(fā)生咬合接觸的牙位，有無出現(xiàn)一個或幾個的最初咬合接觸，并將其準備定位，且與廣泛的咬合接觸的時間差距是多少，從而可以確定在咬合過程中是否發(fā)生了早接觸或干擾及其牙位。通過T-scan III 系統(tǒng)的這個性能，可以在正畸治療前后分別測得發(fā)生早接觸及干擾的情況，從而對正畸治療的咬合變化進行評價，或是在正畸治療過程中引入Tscan III 系統(tǒng)的測量，當達到理想的咬合接觸時，再結(jié)束矯治，取代臨床常用的咬合紙調(diào)整方法。

2.2.2 咬合時間的可視化評價在 T-scan III 系統(tǒng)出現(xiàn)以前，確定咬合時間是非常困難的，通常咬合時間分別以下幾種類型：咬合接觸時間（occlusal time，OT）：從下頜閉合過程中的第一個接觸點的時間至穩(wěn)定的牙尖交錯位（ICP）的時間；前伸咬合分離時間（disclusion time，DT）：下頜從牙尖交錯位向前沿前牙切道斜面向前滑動至只有前牙接觸的時間；側(cè)方咬合分離時間：從牙尖交錯位結(jié)束到完成側(cè)向運動,分開工作側(cè)、平衡側(cè)磨牙干擾及平衡側(cè)前磨牙干擾所需要的時間。

正常情況下，OT 應(yīng)小于0.2 s[27?29]，超出這個范圍即可能出現(xiàn)早接觸。DT 應(yīng)小于0.5 s[30?33]，若大于此值則證明存在功能干擾。若咬合時間大于正常值，則會導(dǎo)致咀嚼肌處于持續(xù)收縮狀態(tài)，最終可導(dǎo)致肌疲勞、疼痛等癥狀，并伴有肌肉收縮能力的下降，甚至可能造成口頜系統(tǒng)功能紊亂。

通過T-scan III 系統(tǒng)的運用，可以準確反映出OT 及DT 的大小，正畸治療前后咬合的變化，在咬合時間的評價上有其絕對的優(yōu)勢。

2.2.3 力值的分布理想的咬合具備的特征一定是平衡，理想狀況下，左右側(cè)咬合無差異是最佳的，但這顯然難以實現(xiàn)。T-scan III 系統(tǒng)在使用時，可通過動畫電影準確地識別左右側(cè)的咬合力分布，以百分比來表示，以此，還引入了一個新的指數(shù)：力不對稱指數(shù)（asymmetry index of occlusal force，AOF）：=左右側(cè)力差值/力總值×100%，反映左右兩側(cè)力的差異情況，其值越小則左右兩側(cè)力差異越小[34?35]，胡志剛等[36]研究發(fā)現(xiàn)，正常人群處于最大牙尖交錯位時，左右側(cè)牙弓力百分比差值的95%的參考范圍為-15.50%～2.10%，這能為臨床上評價左右側(cè)力分布帶來一定參考。

通過T-scan III 系統(tǒng)的使用，可獲得正畸治療前后左右側(cè)咬合力的分布，得到通過正畸治療后咬合力分布的改善情況，為咬合變化評價提供新的路徑，是別的咬合評價工具無法做到的。

綜上所述，正畸治療后同時獲得動靜態(tài)咬合的平衡顯得尤為重要。PAR 指數(shù)涵蓋了Andrews正常六要素包含的目標，是目前公認的較好的正畸療效評價方法之一，但正畸治療不僅要求達到靜態(tài)咬合的平衡，還需要達到動態(tài)咬合的平衡，采取PAR 指數(shù)和scan 咬合系統(tǒng)的形式評價正畸咬合變化，能同時獲得正畸治療前后的靜態(tài)與動態(tài)咬合數(shù)據(jù)，直觀展現(xiàn)錯畸形患者的覆、覆蓋、咬合關(guān)系等在ICP 的變化，同時綜合分析功能運動中包括咬合接觸順序、咬合時間（OT 和DT）、咬合力分布等指標，提高了正畸治療咬合評價的可信度及全面度，具有其獨到的優(yōu)勢，值得在正畸臨床推廣應(yīng)用。