集束化護理對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后療效的促進作用

楊自蓉 ，方學文 ，郭樹春 ，鄧圣粉 ，吳 悔 ，沈志丹

（1）云南新昆華醫院骨科，云南 昆明 650300；2）云南中醫藥大學2015 級同等學力中西醫結合護理1 班，云南 昆明 650500；3）云南省第一人民醫院護理部，云南 昆明 650100）

壓瘡護理工作是臨床護理工作的重要內容，國家衛生健康委員會在評審護理安全中將壓瘡護理工作作為重要指標之一[1]。壓瘡是由于局部組織壓迫，繼而因缺血、缺氧致使組織潰爛、壞死的疾病。相關數據統計顯示，壓瘡發病率一直居高不下[2]。徐玲等[3]對全國12 家醫院39951 例患者展開調查發現，壓瘡患病率高達1.577%，并且超過Ⅲ期的壓瘡患者接近50%。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）術聯合肌皮瓣移植修復因具有良好的壓瘡修復效果，成為治療Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的常用辦法，但護理工作仍為難點。集束化護理又稱集束化干預或捆綁式治療，是從ICU 延伸出來的護理模式，可以結合多種護理模式，彌補單一護理不足，從而達到臨床效果的促進作用[4]。本研究將集束化護理應用于VSD 術聯合肌皮瓣移植修復Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，探討其干預效果，為其促進壓瘡愈合提供詢證依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選取2019 年9 月至2021年3 月于云南省某三甲醫院接受VSD 術聯合肌皮瓣移植修復Ⅲ、Ⅳ期壓瘡60 例患者為研究對象。納入標準：（1）首次接受VSD 術聯合肌皮瓣移植修復治療；（2）原發疾病控制良好；（3）滿足2014年歐洲壓瘡學術年會發布《壓瘡預防與治療：臨床實踐指南》[5]中的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的診斷標準；（4）壓瘡最小直徑 >4 cm，需手術植皮治療；（5）患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）合并血液系統疾病、癌癥晚期、透析、長期接受放化療患者；（2）精神疾病或依從性差，無法配合護理程序患者；（3）中重度營養不良；（4）住院時間 <10 d。觀察組男性25 例，女性5 例，年齡范圍15～79 歲，平均（63.32±11.25）歲，Ⅲ期18 例，Ⅳ期12 例。對照組男性22 例，女性8 例，年齡范圍14～81 歲，平均（65.29±11.58）歲，Ⅲ期19 例，Ⅳ期11 例。2 組患者年齡、性別、壓瘡分期方面，差異無統計學意義（P>0.05）。采用隨機數字表法，將研究對象分為觀察組和對照組，每組30 例。本研究經云南新昆華醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規護理患者入院后遵循相關檢查，評估患者并發癥、心肺功能、活動能力及創面情況。術前護理人員對患者進行心理護理，減少其負面情緒，并需輔助醫師清創，積極控制感染，術后間隔2 h 輔助患者翻身1 次，保持床鋪干燥，減少皮膚刺激。同時及時更換床單被罩，保持干燥，溫水擦浴保持患者皮膚清潔，維持皮膚正常血液循環，并指導患者積極治療原發病，指導飲食，改善臨床癥狀，對術后手術切口、管路、VSD 膜封閉性進行常規觀察，一旦出現異常情況積極與醫師溝通。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上采用集束化護理（1）成立集束化護理小組。由責任護士和護士長成立集束化護理小組，定期培訓小組成員，掌握護理操作技能，提升其綜合素質。護士長根據科室要點，制定和完善壓瘡專科護理流程，評估壓瘡用藥的安全性和可行性，規范、調整壓瘡管理系統，并根據每位患者的皮膚狀況和自身狀況制定特異性護理方案。

（2）心理護理。①心理咨詢：壓瘡患者因傷口遷久不愈，會對患者心里產生負面影響，部分患者常常不愿接受現實，并且會因為壓瘡愈合時間長及創口感染產生異味進而引發焦慮、抑郁情緒。護理人員需給予患者心理咨詢，解答患者疑問，指導患者正視疾病，告知其配合治療有利于病情恢復。②角色互換：患者于護理人員角色互換，理解患者的苦楚，輔助患者正確看待疾病，調節心理壓力，告知患者不良情緒對疾病恢復產生的負面影響，鼓勵患者積極配合治療。③認知行為療法：通過患者不良行為糾正其不良認知，并通過案例法檢驗，建立正確的認知體系，樹立戰勝疾病的信心。

（3）環境護理治療。全程均需保持病房干凈整潔、空氣流通，病房每日需進行紫外線消毒，嚴禁患者吸煙或探視者吸煙。

（4）體位護理。根據患者病情選擇合適臥位，給予患者高密度海綿床以達到減壓作用。在交接班時，護理人員需檢查氣墊床完整性，充氣過程中查看氣墊飽和度，以患者受力程度、睡眠習慣和體質為依據選擇合適的壓力檔，按時輔助患者變換體位，最大程度減少剪切力和摩擦力。患者行側臥位時，可分開放置“R”型側身墊2～3 個，規避皮膚二次損傷，保護皮瓣蒂部維持正常血運功能，輔助患者翻身時避免碰觸患肢。

（5）皮瓣護理。肌皮瓣移植修復術后，皮瓣是否恢復正常血液循環是手術是否成功關鍵的影響因素。遵醫囑按時給予改善微循環藥物；術后3 d 間隔0.5～1 h 觀察皮瓣溫度、顏色、張力及毛細血管反應，血管危象是最常見的并發癥，術后72 h 內高發，例如皮瓣出現顏色變淺、低體溫、張力下降時需及時與主治醫師溝通。如果血運良好，術后4 d 可改為間隔2 h 觀察1 次，如果皮瓣顏色轉為青紫或暗紅、出現瘀斑，提示出現出現血液循環障礙，使用無菌刀片在距離青紫部位1～2 cm 處將表皮劃開約0.5 cm 長度切口，一旦流出血液呈暗黑色，需間隔4～6 h 涂抹肝素鈉乳膏避免凝血，促進排出淤血。

（6）供皮區護理。密切觀察供皮區敷料包扎有無異常，一旦出現滲出或脫落現象，應立即報告主治醫師。

（7）負壓裝置護理。護理人員需保證吸引的有效性，保持負壓16.0～12.0 kPa，持續負壓吸引，保證皮瓣成活率，若出現漏氣需及時處理。

（8）創面護理。護理人員觀察創面分泌物、出血量等情況，嚴密監測患者心率、呼吸等生命體征，如果出現高燒情況，需及時與主治醫師溝通，明確高熱原因，給予對應的治療措施，并采用32萬U 硫酸慶大霉素加500 mL 生理鹽水持續創面沖洗吸引。針對大小便失禁患者，要及時清潔局部皮膚；需適當約束躁動患者，在約束帶下放置保護膠墊，圍欄處放置保護棉墊或軟枕；水腫患者要適當抬高四肢；瘦弱患者需在骨凸處皮膚敷水膠體敷貼等敷料。

（9）營養護理及出院指導。由于患者長期臥床，易出現進食困難、食欲不振的現象，極易導致營養不良，所以護理人員要遵循醫囑靜脈輸注營養制劑，指導患者選擇維生素含量高、低脂肪、易消化的食物，禁忌辛辣等刺激性食品，針對無法進食的患者給予鼻飼，保證機體攝取營養量。此外，糖尿病患者要保證膳食合理，避免血糖升高延緩傷口愈合。做好院外健康知識普及，告知患者復診時間，間隔2 周進行一次電話隨訪。

1.3 評價指標

（1）采用壓瘡愈合計分量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）評估患者創面大小、組織學類型及24 h 創面滲液量，滿分17 分，分數越高患者傷口越嚴重。在第7 d、14 d、21 d 時更換敷料時進行評分[6]。總Cronbach’ s=0.823；（2）愈合時間：記錄患者壓瘡愈合時間；（3）治療有效率：采用PUSH 量表評估，愈合：0 分，創口完全閉合且上皮覆蓋；有效：PUSH 評分下降超過50%，周圍皮膚正常且肉芽組織健康；無效：PUSH 不變[6]。治療有效率=治愈+好轉/總例數×100%。

1.4 統計學處理

應用Excel2016 雙人錄入研究數據，采用SPSS25.0 統計分析數據。計數資料行χ2檢驗，治療有效率采用n（%）表示，滿足正態分布的計量資料用（）表示，相同時間點PUSH 評分、愈合時間比較采用t檢驗，不同時間點PUSH 評分比較采用重復測量的方差分析。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組壓瘡患者干預前后PUSH 評分比較

入院時，2 組患者PUSH 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預7 d，2 組患者PUSH 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），干預14 d、21 d 時，觀察組PUSH 評分低于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2 組患者干預前后PUSH 評分比較[（），分]Tab.1 Comparison of push scores between the two groups before and after intervention [（），points]

表1 2 組患者干預前后PUSH 評分比較[（），分]Tab.1 Comparison of push scores between the two groups before and after intervention [（），points]

*P <0.05。

2.2 2 組患者不同治療時間PUSH 評分比較

觀察組各時間點PUSH 評分比較差異有統計學意義（P<0.05），對照組干預14 d 與干預21 d比較差異無統計學意義（P >0.05）。

2.3 2 組患者愈合時間比較

觀察組愈合時間（29.2±8.6）d 低于對照組（35.7±13.7）d，差異有統計學意義（t=-2.201，P=0.032）。

2.4 2 組患者護理有效率比較

干預21 d 后觀察組治療有效率高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 2 組患者治療有效率比較 [n（%）]Tab.2 Comparison of treatment effectiveness between the two groups [n（%）]

3 討論

3.1 集束化護理可改善Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后PUSH 評分

壓瘡是全球衛生保健機構面臨的共同難題，威脅患者的生命健康，有效的療護至關重要。Ⅰ、Ⅱ期壓瘡患者用藥即可痊愈，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者需手術且經歷較長的護理過程方可痊愈[7]。目前VSD 術聯合肌皮瓣移植修復已經成為目前治療壓瘡的有效方式，但其護理仍為難點。本研究顯示，干預14 d、21 d 時，觀察組PUSH 評分低于對照組，與蔣靜等[8]研究結果一致，說明集束化護理能夠促進Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者傷口愈合。究其原因可能為：（1）集束化護理是指捆綁多種護理措施在同一環境實施完成的護理程序，能夠及時評估VSD 術聯合肌皮瓣移植修復術后的危險因素，實時監測病情變化，降低患者風險程度；（2）針對性根據術后危險因素制定預防措施，包括皮瓣看護、負壓裝置護理等，針對患者實際病情提供個性化護理措施；（3）科學實時追蹤和設計，監控力度增強，壓瘡風險因素可降到最低。本研究顯示，觀察組各時間點PUSH 評分比較差異具有統計學意義，對照組干預14 d 與干預21 d PUSH 評分比較差異無統計學意義。說明2 組PUSH 評分變化幅度與干預時間有關，且集束化護理干預時間對PUSH 評分結果有顯著影響，與鄧美珍等[9]研究結果相似，證實集束化護理措施的有效性，具體而言，集束化護理充分體現了臨床個性化護理，對護理效果的提升有促進作用。

3.2 集束化護理可減少Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后愈合時間

目前臨床公認壓瘡的影響因素包括理化因素、力學因素和低蛋白血癥，Ⅲ、Ⅳ期壓瘡治療護理一直是臨床的難題[10?12]。愈合時間一直為臨床療效判定的標準。本研究顯示，觀察組愈合時間（29.2±8.6）d 低于對照組（35.7±13.7）d。說明常規護理難以取得理想的效果。究其原因可能為：（1）常規護理未實時監測患者的病情變化，護理措施實施時效性不佳，導致創面愈合時間延長；（2）常規護理要求壓瘡表面保持絕對干燥，杜絕外界接觸，規避感染，雖然會取得一定護理效果，但效果并不理想[13]。集束化護理以常規護理為基礎，結合VSD 術聯合肌皮瓣移植修復術的特點，以皮瓣血運情況為護理重點，對減少Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者愈合時間有積極意義。壓瘡患者由于長期臥床，體位活動受限，極易產生焦慮、悲傷等負面情緒，相關研究顯示，進行多次有效的護患交流，能夠消除患者負面情緒，提升其治療依從性[14]。故本研究集束化護理除了基礎護理外，將心理護理也列為重點，同時做好飲食護理，保證營養供給，從而達到縮短愈合時間的目的[15]。

3.3 集束化護理可提升Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者術后治療有效率

相關研究顯示，VSD 術聯合肌皮瓣移植術具有外觀良好、皮瓣耐磨、手術操作性強等優勢，皮瓣成活是療效的保證[16]。臨床護理工作實施的優劣決定皮瓣是否成活的影響因素，所以對護理工作較高。本研究顯示，觀察組護理有效率高于對照組，說明集束化護理模式能夠為患者提供更專業的護理服務，結合患者實際病情，可體現出較好的護理效果。具體而言，做好圍術期護理工作對Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者的療效有促進作用。

綜上所述，對VSD 術聯合肌皮瓣移植修復Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者實施集束化護理能夠有效促進壓瘡恢復，可在臨床實踐中推廣。本研究存在一定不足，缺乏隨訪療效觀察，在院內療效中未評估患者的疼痛值，忽略了患者的主觀感受。未來需增設集束化延續護理在Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者中的應用，探究其護理效果。