以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病三例誤診原因分析

李培敬，傅玲玲，佟建寧

以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病較為少見，容易被誤診、漏診，需引起臨床醫(yī)生的重視和警惕。目前，關(guān)于其病例特點的相關(guān)研究資料很少，本研究收集2018年2月—2021年2月青島市婦女兒童醫(yī)院感染科收治的3例以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)急性白血病患兒的臨床資料。3例患兒病初均被誤診，現(xiàn)將病例資料報告如下，并對現(xiàn)已發(fā)表的國內(nèi)外相關(guān)病例報告進行分析總結(jié)，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 病例資料

【例1】男，2歲8個月。主因右側(cè)腮腺腫大伴間斷發(fā)熱15 d入院。15 d前患兒無誘因出現(xiàn)右側(cè)腮腺腫大，伴間斷發(fā)熱，體溫峰值38.0 ℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為腮腺炎，給予抗感染治療8 d，腮腺腫脹部分消退，體溫恢復正常。入我院1 d前原腮腺腫脹區(qū)再次腫大，體溫反復升高。無流行性腮腺炎接觸史，按計劃接種疫苗。查體：一般情況可，面色可；右側(cè)腮腺區(qū)可捫及4 cm×3 cm腫物，質(zhì)硬，有觸痛，無明顯波動感，雙側(cè)腮腺導管口無紅腫；雙側(cè)頸部觸及多枚增大淋巴結(jié)，心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī)示：白細胞6.47×109/L、血紅蛋白106 g/L、血小板565×109/L、中性粒細胞0.545、C反應(yīng)蛋白53.97 mg/L，外周血細胞形態(tài)分析無異常；血清淀粉酶57.38 U/L，正常。腮腺超聲示：右側(cè)腮腺增大，大小4.4 cm×2.7 cm，回聲增強，血運豐富，腮腺內(nèi)及頸部見多個增大淋巴結(jié)，擬診斷腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎，抗感染治療4 d，無好轉(zhuǎn)，復查血常規(guī)出現(xiàn)輕度貧血及粒細胞減少(血紅蛋白100 g/L、中性粒細胞計數(shù)1.39×109/L)。血液科會診后完善骨髓穿刺檢查，結(jié)果提示骨髓增生明顯活躍；原幼淋巴細胞0.515，最終確診急性淋巴細胞白血病。給予VDLD方案化療5 d后腮腺腫脹消失，化療35 d骨髓形態(tài)學完全緩解，規(guī)律化療，隨訪2年9個月無復發(fā)。

【例2】男，6歲。主因雙側(cè)腮腺腫大伴間斷發(fā)熱10 d入院。10 d前患兒無誘因出現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫大，伴發(fā)熱，體溫最高38.0 ℃，院外診斷為腮腺炎，抗感染治療4 d，體溫正常，腮腺腫脹好轉(zhuǎn)。3 d前再次發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，雙側(cè)腮腺腫脹加重，當?shù)蒯t(yī)院超聲示雙側(cè)腮腺、頜下腺腫大。遂轉(zhuǎn)至我院，無流行性腮腺炎接觸史，按計劃接種疫苗。查體：一般情況可，面色可；雙側(cè)耳下可觸及腫物，以耳垂為中心，大小3 cm×4 cm，質(zhì)硬，活動度差，無觸痛；頸部及腋窩可觸及多個增大淋巴結(jié)，大者2 cm×2 cm，質(zhì)韌，活動度可，無觸痛；心、肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。血常規(guī)示：白細胞10.71×109/L、中性粒細胞0.842、血紅蛋白123 g/L、血小板324×109/L、C反應(yīng)蛋白17.4 mg/L。血清淀粉酶正常。頸部超聲示：右側(cè)腮腺腫大，大小4.9 cm×3.0 cm，左側(cè)腮腺腫大，大小4.8 cm×3.5 cm，回聲增強，血運豐富，腮腺內(nèi)及頸部見多個增大淋巴結(jié)。頸部、胸部、腹部及盆腔CT示：頸部、鎖骨上窩、縱隔、腋窩、腸系膜、腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)增大、雙側(cè)腎臟略增大。眼眶增強MRI示：雙側(cè)眶內(nèi)肌錐外上部淚腺區(qū)占位性病變。外周血涂片示：原始淋巴細胞3%。完善骨髓穿刺檢查，結(jié)果顯示：淋巴系增生活躍，占46.5%，其中原幼淋巴細胞0.365，免疫分型符合急性B淋巴母細胞性白血病表型。給予VDLD方案化療10 d后腮腺及淋巴結(jié)腫脹消失，第19天骨髓形態(tài)學完全緩解，規(guī)律化療，隨訪2年6個月無復發(fā)。

【例3】男，1歲11個月。主因雙耳周腫痛4 d入院。4 d前患兒無誘因出現(xiàn)雙耳周腫痛，伴雙眼瞼水腫，無發(fā)熱，院外診斷為淋巴結(jié)炎，抗感染治療3 d無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：患兒4個月前曾有一過性血小板減少，無流行性腮腺炎接觸史，按計劃接種疫苗。查體：一般情況可，貧血貌；顏面部水腫，雙側(cè)腮腺腫大，左側(cè)明顯，大小3 cm×4 cm，質(zhì)偏硬，有觸痛；頸部可觸及數(shù)枚增大淋巴結(jié)，大者2 cm×2 cm；腹軟，無壓痛，肝肋下約6 cm，質(zhì)硬，邊緣鈍；脾肋下約3 cm，質(zhì)硬，邊緣鈍；心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。血常規(guī)示：白細胞5.79×109/L、血紅蛋白77 g/L、血小板28×109/L、C反應(yīng)蛋白<0.8 mg/L；外周血涂片中可見原幼單核細胞占19%。血清淀粉酶正常。頸部超聲提示：腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎，右下頜支骨質(zhì)附近低-無回聲區(qū)，炎性可能。腹部CT顯示：雙腎體積增大。骨髓穿刺檢查顯示：骨髓有核細胞增生極度活躍，粒紅系及巨核系增生受抑，單核系增生極度活躍，占79.5%，其中原幼單核細胞0.785，形態(tài)學及免疫分型示急性髓系白血病-M5。給予DAH方案化療10 d后雙側(cè)腮腺腫脹完全消退，化療53 d骨髓形態(tài)學緩解，規(guī)律化療中。

2 文獻復習

分別以“腮腺”“白血病”“兒童”為主題詞及關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫中進行檢索；分別以“parotid”“l(fā)eukemia”“children”為主題詞及關(guān)鍵詞在PubMed進行檢索。共篩選出1982—2017年以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病文獻22篇[1-22]，共有40例，加上本次報告共43例。其中國內(nèi)31例，國外12例，國內(nèi)病例主要來自南方，占67.74%(21/31)，國外病例多來自于印度，占66.67%(8/12)。43例以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病中提及性別的有34例，其中男19例，女15例，男∶女=1.27∶1；中位發(fā)病年齡66個月。急性淋巴細胞白血病占74.4%(32/43)，更為多見。

73.1%的病例腮腺腫大為雙側(cè)無痛性，質(zhì)硬，多伴有面色蒼白(67.6%)、肝脾淋巴結(jié)增大(75.7%)，可伴有發(fā)熱(46.7%)；1例伴突眼[20]，除本次報告的例2及例3外，還有2例伴雙腎增大[9,21]，1例伴下運動神經(jīng)元面癱[16]。73.0%的病例就診時血常規(guī)檢查異常，多表現(xiàn)為貧血(80.0%)、血小板減少(71.4%)及中性粒細胞比例降低(70.6%)。78.3%的病例通過外周血細胞涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)幼稚細胞；有13例通過細針抽吸細胞學檢查、2例腮腺活組織病理檢查找到白血病細胞；無病例出現(xiàn)血清淀粉酶升高；1例血清腮腺炎病毒IgM抗體陽性[17]。起病到確診中位時間為35 d。所提及結(jié)局的30例中，完全緩解18例(60.0%)，另外12例具有不良結(jié)局(死亡5例、放棄治療3例、失訪及復發(fā)各2例)。

3 討論

3.1以腮腺腫大為首發(fā)表現(xiàn)兒童急性白血病的臨床特點 急性白血病是兒童最常見的惡性腫瘤，通常以發(fā)熱、貧血、出血以及白血病細胞髓外浸潤癥狀起病，髓外浸潤常見的部位有肝、脾、淋巴結(jié)、骨骼、皮膚軟組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等[23-25]，以腮腺腫大起病者少見。引起兒童腮腺腫大的疾病主要為病毒(腮腺炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒等)或細菌感染引起的腮腺炎，其次為畸形以及良惡性腫瘤[22,26]。白血病引起的腮腺腫大伴或不伴淚腺腫大綜合征，又稱Mikulicz綜合征[2-3]。本研究中以腮腺腫大起病的急性白血病患兒通常腮腺腫大為雙側(cè)無痛性，質(zhì)硬，伴有血常規(guī)檢查異常及肝脾淋巴結(jié)增大，抗感染治療效果欠佳，病程遷延反復，部分患兒外周血細胞涂片、細針抽吸細胞學及活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)白血病細胞，最終通過骨髓穿刺檢查確診。

3.2鑒別診斷 本病需與流行性腮腺炎、化膿性腮腺炎、腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎以及腮腺良性腫瘤相鑒別。①流行性腮腺炎病程一般不超過2周，血清淀粉酶通常明顯升高，而本研究中以腮腺腫大起病急性白血病患兒病程較長，血清淀粉酶均正常，據(jù)此可與之鑒別。還需注意即使患兒腮腺炎病毒IgM抗體陽性，也不能輕易排除本病可能，因該抗體陽性時間可長達2年，臨床上可動態(tài)復查抗體效價有無升高進一步明確是否為現(xiàn)癥感染[27]。②化膿性腮腺炎擠壓腫脹部位腮腺導管口可有膿性分泌物流出，白細胞水平通常升高，以中性粒細胞為主，部分患兒超聲等影像檢查可見局部膿腫形成，抗感染治療有效等為鑒別要點。③腮腺內(nèi)非特異性淋巴結(jié)炎又稱假性腮腺炎，通常由鼻咽、耳、頜面部等腮腺附近區(qū)域感染引起，也是兒童腮腺區(qū)腫大的常見原因，血清淀粉酶正常，但不應(yīng)伴有貧血、肝脾增大，積極抗感染治療有效。此外還需與腮腺良性腫瘤及先天性疾病鑒別，后者通常病史較長，無明顯疼痛，生長緩慢，界限清楚，不伴肝脾淋巴結(jié)增大及血常規(guī)檢查異常，CT、MRI等影像檢查有助于明確腫塊性質(zhì)，手術(shù)切除可治愈[26]。

3.3誤診原因分析 一方面由于此類病例較為少見，臨床醫(yī)生往往對其認識不足，容易誤診、漏診；另一方面，本次報告的例1和例2病初不伴血常規(guī)檢查異常及肝脾增大等體征，經(jīng)抗感染治療后曾有一過性好轉(zhuǎn)假象，ünal等[17]報告的1例患兒出現(xiàn)腮腺炎病毒IgM抗體陽性，極易誤診為感染性疾病；此外，Ganesan和Bakhshi[18]報告的1例患兒曾反復行細針抽吸細胞學檢查未見異常，本文收集43例從起病到確診的中位時間長達35 d，說明此類疾病的診斷具有難度。

3.4防范誤診措施 臨床醫(yī)生遇到因腮腺腫大就診的患兒時，不能只想到腮腺炎，還要結(jié)合病史、腮腺腫大特點，評估是否伴隨貧血貌、肝脾淋巴結(jié)增大等異常體征，完善血常規(guī)、血清淀粉酶等必要檢查，并注意隨訪抗感染治療效果，對存在可疑表現(xiàn)的患兒及時行相關(guān)檢查明確診斷，盡早治療。