以腮腺腫大為首發表現兒童急性白血病三例誤診原因分析

李培敬，傅玲玲，佟建寧

以腮腺腫大為首發表現兒童急性白血病較為少見，容易被誤診、漏診，需引起臨床醫生的重視和警惕。目前，關于其病例特點的相關研究資料很少，本研究收集2018年2月—2021年2月青島市婦女兒童醫院感染科收治的3例以腮腺腫大為首發表現急性白血病患兒的臨床資料。3例患兒病初均被誤診，現將病例資料報告如下，并對現已發表的國內外相關病例報告進行分析總結，以提高臨床醫生對該病的認識。

1 病例資料

【例1】男，2歲8個月。主因右側腮腺腫大伴間斷發熱15 d入院。15 d前患兒無誘因出現右側腮腺腫大，伴間斷發熱，體溫峰值38.0 ℃，就診于當地醫院，診斷為腮腺炎，給予抗感染治療8 d，腮腺腫脹部分消退，體溫恢復正常。入我院1 d前原腮腺腫脹區再次腫大，體溫反復升高。無流行性腮腺炎接觸史，按計劃接種疫苗。查體：一般情況可，面色可；右側腮腺區可捫及4 cm×3 cm腫物，質硬，有觸痛，無明顯波動感，雙側腮腺導管口無紅腫；雙側頸部觸及多枚增大淋巴結，心、肺、腹部及神經系統查體未見異常。血常規示：白細胞6.47×109/L、血紅蛋白106 g/L、血小板565×109/L、中性粒細胞0.545、C反應蛋白53.97 mg/L，外周血細胞形態分析無異常；血清淀粉酶57.38 U/L，正常。腮腺超聲示：右側腮腺增大，大小4.4 cm×2.7 cm，回聲增強，血運豐富，腮腺內及頸部見多個增大淋巴結，擬診斷腮腺內非特異性淋巴結炎，抗感染治療4 d，無好轉，復查血常規出現輕度貧血及粒細胞減少(血紅蛋白100 g/L、中性粒細胞計數1.39×109/L)。血液科會診后完善骨髓穿刺檢查，結果提示骨髓增生明顯活躍；原幼淋巴細胞0.515，最終確診急性淋巴細胞白血病。給予VDLD方案化療5 d后腮腺腫脹消失，化療35 d骨髓形態學完全緩解，規律化療，隨訪2年9個月無復發。

【例2】男，6歲。主因雙側腮腺腫大伴間斷發熱10 d入院。10 d前患兒無誘因出現雙側腮腺腫大，伴發熱，體溫最高38.0 ℃，院外診斷為腮腺炎，抗感染治療4 d，體溫正常，腮腺腫脹好轉。3 d前再次發熱，體溫最高39.0 ℃，雙側腮腺腫脹加重，當地醫院超聲示雙側腮腺、頜下腺腫大。遂轉至我院，無流行性腮腺炎接觸史，按計劃接種疫苗。查體：一般情況可，面色可；雙側耳下可觸及腫物，以耳垂為中心，大小3 cm×4 cm，質硬，活動度差，無觸痛；頸部及腋窩可觸及多個增大淋巴結，大者2 cm×2 cm，質韌，活動度可，無觸痛；心、肺、腹部及神經系統查體無異常。血常規示：白細胞10.71×109/L、中性粒細胞0.842、血紅蛋白123 g/L、血小板324×109/L、C反應蛋白17.4 mg/L。血清淀粉酶正常。頸部超聲示：右側腮腺腫大，大小4.9 cm×3.0 cm，左側腮腺腫大，大小4.8 cm×3.5 cm，回聲增強，血運豐富，腮腺內及頸部見多個增大淋巴結。頸部、胸部、腹部及盆腔CT示：頸部、鎖骨上窩、縱隔、腋窩、腸系膜、腹股溝多發淋巴結增大、雙側腎臟略增大。眼眶增強MRI示：雙側眶內肌錐外上部淚腺區占位性病變。外周血涂片示：原始淋巴細胞3%。完善骨髓穿刺檢查，結果顯示：淋巴系增生活躍，占46.5%，其中原幼淋巴細胞0.365，免疫分型符合急性B淋巴母細胞性白血病表型。給予VDLD方案化療10 d后腮腺及淋巴結腫脹消失，第19天骨髓形態學完全緩解，規律化療，隨訪2年6個月無復發。

【例3】男，1歲11個月。主因雙耳周腫痛4 d入院。4 d前患兒無誘因出現雙耳周腫痛，伴雙眼瞼水腫，無發熱，院外診斷為淋巴結炎，抗感染治療3 d無明顯好轉，遂轉至我院。既往史：患兒4個月前曾有一過性血小板減少，無流行性腮腺炎接觸史，按計劃接種疫苗。查體：一般情況可，貧血貌；顏面部水腫，雙側腮腺腫大，左側明顯，大小3 cm×4 cm，質偏硬，有觸痛；頸部可觸及數枚增大淋巴結，大者2 cm×2 cm；腹軟，無壓痛，肝肋下約6 cm，質硬，邊緣鈍；脾肋下約3 cm，質硬，邊緣鈍；心、肺及神經系統查體無異常。血常規示：白細胞5.79×109/L、血紅蛋白77 g/L、血小板28×109/L、C反應蛋白<0.8 mg/L；外周血涂片中可見原幼單核細胞占19%。血清淀粉酶正常。頸部超聲提示：腮腺內非特異性淋巴結炎，右下頜支骨質附近低-無回聲區，炎性可能。腹部CT顯示：雙腎體積增大。骨髓穿刺檢查顯示：骨髓有核細胞增生極度活躍，粒紅系及巨核系增生受抑，單核系增生極度活躍，占79.5%，其中原幼單核細胞0.785，形態學及免疫分型示急性髓系白血病-M5。給予DAH方案化療10 d后雙側腮腺腫脹完全消退，化療53 d骨髓形態學緩解，規律化療中。

2 文獻復習

分別以“腮腺”“白血病”“兒童”為主題詞及關鍵詞，在中國知網和萬方數據庫中進行檢索；分別以“parotid”“leukemia”“children”為主題詞及關鍵詞在PubMed進行檢索。共篩選出1982—2017年以腮腺腫大為首發表現兒童急性白血病文獻22篇[1-22]，共有40例，加上本次報告共43例。其中國內31例，國外12例，國內病例主要來自南方，占67.74%(21/31)，國外病例多來自于印度，占66.67%(8/12)。43例以腮腺腫大為首發表現兒童急性白血病中提及性別的有34例，其中男19例，女15例，男∶女=1.27∶1；中位發病年齡66個月。急性淋巴細胞白血病占74.4%(32/43)，更為多見。

73.1%的病例腮腺腫大為雙側無痛性，質硬，多伴有面色蒼白(67.6%)、肝脾淋巴結增大(75.7%)，可伴有發熱(46.7%)；1例伴突眼[20]，除本次報告的例2及例3外，還有2例伴雙腎增大[9,21]，1例伴下運動神經元面癱[16]。73.0%的病例就診時血常規檢查異常，多表現為貧血(80.0%)、血小板減少(71.4%)及中性粒細胞比例降低(70.6%)。78.3%的病例通過外周血細胞涂片鏡檢發現幼稚細胞；有13例通過細針抽吸細胞學檢查、2例腮腺活組織病理檢查找到白血病細胞；無病例出現血清淀粉酶升高；1例血清腮腺炎病毒IgM抗體陽性[17]。起病到確診中位時間為35 d。所提及結局的30例中，完全緩解18例(60.0%)，另外12例具有不良結局(死亡5例、放棄治療3例、失訪及復發各2例)。

3 討論

3.1以腮腺腫大為首發表現兒童急性白血病的臨床特點 急性白血病是兒童最常見的惡性腫瘤，通常以發熱、貧血、出血以及白血病細胞髓外浸潤癥狀起病，髓外浸潤常見的部位有肝、脾、淋巴結、骨骼、皮膚軟組織、中樞神經系統、睪丸等[23-25]，以腮腺腫大起病者少見。引起兒童腮腺腫大的疾病主要為病毒(腮腺炎病毒、EB病毒、巨細胞病毒等)或細菌感染引起的腮腺炎，其次為畸形以及良惡性腫瘤[22,26]。白血病引起的腮腺腫大伴或不伴淚腺腫大綜合征，又稱Mikulicz綜合征[2-3]。本研究中以腮腺腫大起病的急性白血病患兒通常腮腺腫大為雙側無痛性，質硬，伴有血常規檢查異常及肝脾淋巴結增大，抗感染治療效果欠佳，病程遷延反復，部分患兒外周血細胞涂片、細針抽吸細胞學及活組織病理檢查發現白血病細胞，最終通過骨髓穿刺檢查確診。

3.2鑒別診斷 本病需與流行性腮腺炎、化膿性腮腺炎、腮腺內非特異性淋巴結炎以及腮腺良性腫瘤相鑒別。①流行性腮腺炎病程一般不超過2周，血清淀粉酶通常明顯升高，而本研究中以腮腺腫大起病急性白血病患兒病程較長，血清淀粉酶均正常，據此可與之鑒別。還需注意即使患兒腮腺炎病毒IgM抗體陽性，也不能輕易排除本病可能，因該抗體陽性時間可長達2年，臨床上可動態復查抗體效價有無升高進一步明確是否為現癥感染[27]。②化膿性腮腺炎擠壓腫脹部位腮腺導管口可有膿性分泌物流出，白細胞水平通常升高，以中性粒細胞為主，部分患兒超聲等影像檢查可見局部膿腫形成，抗感染治療有效等為鑒別要點。③腮腺內非特異性淋巴結炎又稱假性腮腺炎，通常由鼻咽、耳、頜面部等腮腺附近區域感染引起，也是兒童腮腺區腫大的常見原因，血清淀粉酶正常，但不應伴有貧血、肝脾增大，積極抗感染治療有效。此外還需與腮腺良性腫瘤及先天性疾病鑒別，后者通常病史較長，無明顯疼痛，生長緩慢，界限清楚，不伴肝脾淋巴結增大及血常規檢查異常，CT、MRI等影像檢查有助于明確腫塊性質，手術切除可治愈[26]。

3.3誤診原因分析 一方面由于此類病例較為少見，臨床醫生往往對其認識不足，容易誤診、漏診；另一方面，本次報告的例1和例2病初不伴血常規檢查異常及肝脾增大等體征，經抗感染治療后曾有一過性好轉假象，ünal等[17]報告的1例患兒出現腮腺炎病毒IgM抗體陽性，極易誤診為感染性疾病；此外，Ganesan和Bakhshi[18]報告的1例患兒曾反復行細針抽吸細胞學檢查未見異常，本文收集43例從起病到確診的中位時間長達35 d，說明此類疾病的診斷具有難度。

3.4防范誤診措施 臨床醫生遇到因腮腺腫大就診的患兒時，不能只想到腮腺炎，還要結合病史、腮腺腫大特點，評估是否伴隨貧血貌、肝脾淋巴結增大等異常體征，完善血常規、血清淀粉酶等必要檢查，并注意隨訪抗感染治療效果，對存在可疑表現的患兒及時行相關檢查明確診斷，盡早治療。