剖宮產瘢痕妊娠誤診誤治的原因及預后

歐陽振波，吳嘉雯，王 衛，萬子賢，魏世遠，鐘碧婷，李 群，張 敏，李 鳳

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵著床種植于既往剖宮產子宮瘢痕部位的一種少見異位妊娠[1-2]。由于剖宮產瘢痕處的肌層較薄、瘢痕組織彈性差，因此隨著孕周的增加或經不恰當治療時，容易出現子宮穿孔及大出血等嚴重并發癥[3-4]。盡管隨著經陰道彩超的廣泛應用及對疾病認識程度的增加，CSP的診治已得到了很大的改善，但是仍有部分患者因初診時的誤診誤治而出現嚴重的并發癥，甚至導致子宮切除或死亡[5-7]。2017年1月—2020年12月廣東省第二人民醫院和中山市人民醫院共收治198例CSP，其中誤診誤治35例，誤診誤治率為17.7%。本研究對初診時出現誤診及誤治的CSP臨床資料進行回顧性分析，進一步探討CSP誤診誤治的原因及預后，以減少不必要的創傷及醫療糾紛。

1 臨床資料

1.1一般資料 35例CSP均為自然妊娠。患者年齡為29～39歲，平均31.5歲；懷孕次數2～8次，平均4.06次；剖宮產1～2次，平均1.37次。本次妊娠距最后一次剖宮產的時間為1～13年，平均4.83年；停經時間為41～94 d，平均60.7 d。

1.2臨床表現 陰道出血和腹痛是患者的主要臨床癥狀，其中40.00%(14/35)的患者有陰道出血，14.29%(5/35)的患者有腹痛，8.57%(3/35)同時有陰道出血及腹痛。

1.3誤診情況 35例CSP中有26例在外院初診。在初始超聲檢查中，有21例應用經陰道超聲檢查，14例應用腹部超聲檢查。11例診斷為正常宮內妊娠，5例診斷為宮內妊娠并胚胎停止發育，12例診斷為可疑CSP，7例診斷為CSP。

1.4誤治情況 28例因誤診而選擇了錯誤的治療方式，另7例診斷為CSP者均選擇保守治療，其中給予甲氨蝶呤肌內注射2例、宮腔鏡下清宮術2例、負壓吸宮術2例及藥物流產1例。35例CSP中，共有28例初始治療為負壓吸宮術，3例藥物流產(米非司酮配伍米索前列醇)，2例行宮腔鏡下清宮術，2例甲氨蝶呤肌內注射。誤治后有14例在術中或術后出現陰道大出血(>1000 ml)，且其中有6例出現失血性休克；另有18例因反復陰道出血、3例因術后血人絨毛膜促性腺激素(hCG)下降不佳而再次住院。

2 結果

2.1診斷及治療標準 CSP的超聲診斷及分型標準均參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》[3]。其中，根據超聲檢查時剖宮產瘢痕處妊娠囊著床的深淺、生長方向及局部肌層的厚度，將CSP分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型(含包塊型)。本組再次經陰道彩超檢查后，共有Ⅰ型2例、Ⅱ型10例和Ⅲ型23例(含包塊型18例)。補救治療方案根據患者的一般情況、血hCG、妊娠包塊大小、分型、局部血流信號、生育要求及意愿等進行綜合考慮。患者出院后定期復查血hCG，1次/周，直至降至正常，2周后復查經陰道超聲。治療失敗標準：①圍術期需輸血及其他有創性干預；②子宮切除；③反復陰道出血、血hCG下降不佳或超聲提示剖宮產瘢痕處包塊持續存在等需再次治療者。對于確定治療失敗者，再次住院治療。

2.2治療及預后 誤治時出現大出血者14例，其中13例行子宮動脈栓塞術聯合超聲引導下清宮術，1例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術。治療失敗者21例，其中11例行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術，6例給予甲氨蝶呤肌內注射，2例行超聲引導下瘢痕妊娠病灶內甲氨蝶呤局部注射，2例行宮腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術。補救治療中行腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶切除術和子宮動脈栓塞術聯合超聲引導下清宮術各1例，術中出血量均達1000 ml，給予輸血等治療后好轉。另有1例大出血患者行急診子宮動脈栓塞術后仍有大量陰道出血，診斷為彌漫性血管內凝血后行經腹全子宮切除術。在手術治療的27例CSP中，圍術期出血量為5～1000 ml，平均104.3 ml；圍術期大出血率(>500 ml)為18.52%(5/27)；最終的子宮切除率為2.86%(1/35)。所有患者的住院時間為5～15 d，平均8.37 d；住院費用為2604.06～31 935.26元，平均13 986.98元。有3例因血hCG下降不佳及超聲提示剖宮產瘢痕處包塊持續存在而再次住院給予甲氨蝶呤肌內注射治療后好轉。總的治療成功率為82.86%(29/35)。

3 討論

3.1臨床特點 CSP著床的部位為既往剖宮產的子宮瘢痕處，由于該部位解剖及組織結構的特殊性，CSP的臨床表現及診治也存在特殊性。由于剖宮產瘢痕處的肌層較薄，故隨著孕周的增加，患者出現子宮破裂、大出血及胎盤植入的風險極高[8-9]。與正常子宮肌層相比，剖宮產瘢痕的收縮彈性弱、止血效果差，因此CSP在終止妊娠時的難度大、風險高[10-12]。當CSP出現自然流產或手術造成妊娠囊的不完全剝脫時，局部血管無法閉合，常表現為陰道大出血，甚至危及患者生命[13-14]。陰道出血和腹痛是CSP最主要的臨床表現，但是缺乏特異性，因此影像學檢查是診斷CSP的主要方法[3,15]。

3.2鑒別診斷 超聲診斷CSP的關鍵是與其他部位妊娠相鑒別[16-18]。需要與CSP相鑒別的疾病主要有以下幾種：①宮頸妊娠：宮頸管毗鄰剖宮產瘢痕，宮頸妊娠時妊娠囊可向上方宮腔內生長，而CSP時妊娠囊也可能向下方的宮頸管內生長，尤其是CSP流產時。超聲鑒別診斷的關鍵是準確判斷妊娠囊著床的部位，宮頸妊娠時宮頸會有明顯的桶狀增粗；此外，婦科檢查時宮頸妊娠的宮頸多呈藍紫色。②宮內妊娠：一般情況下，宮內妊娠與CSP的鑒別診斷是比較容易的。但是當宮內妊娠發生流產嵌頓于剖宮產瘢痕處，以及Ⅰ型或Ⅱ型CSP的妊娠囊向宮腔內生長時，則超聲難以鑒別。此時不僅需要通過超聲檢查仔細判斷妊娠囊著床的部位，更重要的是通過彩色多普勒超聲判斷妊娠囊的血流情況，進一步明確妊娠囊著床部位及活性。③子宮下段妊娠：關于子宮下段妊娠的認識目前仍存在很大的不足，大部分子宮下段妊娠易被誤診為宮內妊娠或CSP。鑒別診斷的關鍵是充分評估剖宮產瘢痕部位的形態及其與妊娠囊的關系，必要時應動態觀察剖宮產瘢痕處的肌層厚度等。對于無生育要求者，可考慮宮腔鏡檢查明確診斷。④復合妊娠：隨著輔助生殖技術的發展，復合妊娠的發病率也逐漸升高。宮內妊娠合并CSP的報道也逐漸增多。超聲檢查時應結合患者胚胎移植數目等進行綜合考慮。對于有剖宮產史者，即使超聲可以看到明確的宮內妊娠，也應進一步觀察和評估剖宮產瘢痕處的情況。

3.3誤診原因分析及防范措施 CSP誤診的后果是極嚴重的，因為誤診必將導致誤治。CSP多數被誤診為正常宮內妊娠。如患者選擇繼續妊娠，則孕中、晚期極易出現胎盤植入、前置胎盤、子宮破裂、產后大出血等嚴重并發癥，甚至危及母胎生命[7,19]。如患者選擇終止妊娠，則無論是藥物流產還是人工流產，都有很高的治療失敗及大出血風險。分析CSP出現誤診的主要原因有以下幾點：①診斷方法的選擇不當：如選擇經腹部彩超，而非經陰道彩超。②檢查不細致：Ⅰ型和Ⅱ型CSP的妊娠囊可向宮腔內生長，如超聲檢查時未注意妊娠囊著床部位與剖宮產瘢痕的關系，極易將其誤診為正常宮內妊娠[20]。③患者孕周過大：隨著孕周的增加，妊娠囊向宮腔內凸出的部分也逐漸增多，與剖宮產瘢痕的關系也越發不清晰，因此超聲檢查時易出現誤判[3,19]。④忽略了聯合檢查的重要性：盡管經陰道彩超是診斷CSP的首選方法，但是對于經陰道彩超診斷困難者，應及時聯合經陰道三維彩超或MRI進行確診[1,7]。因為隨著孕周的增加，不僅診斷CSP的難度增大，治療的風險也明顯增加[2,7]。為減少CSP的誤診，建議既往有剖宮產史的女性再次妊娠時，應盡早行經陰道彩超檢查以排除CSP的可能；對于經陰道彩超診斷困難者，應及時聯合經陰道三維彩超或MRI檢查；存在診斷水平或設備限制時，應將患者及時轉診至有條件的醫院盡快明確診斷[5,7]。

3.4誤治原因分析及防范措施 CSP的誤治主要見于以下3種情況。首先，超聲誤診導致的誤治。對于超聲誤診的CSP，必將導致后續的誤治。因此對于有剖宮產史者，當再次妊娠出現陰道出血或腹痛癥狀時，應首先排除CSP的可能。對于藥物流產或人工流產過程中無明顯誘因出現大出血者，也應及時再次經陰道彩超檢查排除CSP，切忌繼續進行宮腔內操作。其次，疑似CSP的試驗性治療。不恰當的CSP初始治療不僅會導致嚴重的并發癥，而且會使后續治療復雜化。因此，對于超聲提示妊娠囊位置偏低、妊娠囊下緣靠近剖宮產瘢痕及可疑CSP時，切忌直接治療。建議進一步聯合經陰道三維彩超或MRI檢查，必要時向上級醫院轉診，以盡快明確診斷[5]，然后再針對性的治療。再次，CSP的初始治療選擇不當。CSP治療方案要根據患者的具體情況進行個體化的選擇，其中CSP的分型、局部肌層厚度及血流情況是影響療效的重要因素[12,19]。缺乏對CSP詳細描述的超聲報告是影響CSP治療方案選擇的重要原因。因此，對于CSP的超聲診斷，不應僅僅局限在CSP的確診，更重要的是提供更多指導治療方案選擇的參數[15]。

3.5誤診誤治后的補救治療 CSP的補救治療比初始治療更為復雜及困難。首先，不恰當的初始治療導致的失血性貧血，使患者對后續治療及出血的耐受性更差。其次，不恰當的初始治療會使CSP演變成更為復雜的Ⅲ型包塊型CSP。再者，不恰當的初始治療使得剖宮產瘢痕局部的組織結構更為復雜及脆弱，再次治療時更容易發生破裂和大出血。CSP誤診誤治后的補救治療也要根據患者的一般情況、分型及先前治療情況進行個體化的綜合考慮。對于大出血的急診搶救治療，建議首選子宮動脈栓塞，但仍需警惕彌漫性血管內凝血的可能。子宮切除僅作為挽救患者生命的最后治療手段[3,21]。對于一般情況好、陰道出血少及血hCG低的患者，可選擇甲氨蝶呤肌內注射或局部注射治療。也可采用經宮腔鏡、腹腔鏡或陰道瘢痕妊娠病灶切除術，但應做好術中大出血的充分搶救措施。

綜上所述，有剖宮產史的女性再次妊娠時，應盡早行經陰道彩超檢查以排除CSP。對于診斷困難者，應及時聯合經陰道三維彩超或MRI檢查。當存在診斷水平或設備限制時，應盡早將患者轉診至有條件的醫院，以盡快明確診斷。準確的超聲診斷及細致的超聲描述是為CSP選擇恰當治療方案的前提。對于診斷不明確者，切忌盲目的試驗性治療。治療中出現非預期的大出血等并發癥時，應再次超聲檢查，切忌繼續進行宮腔內操作。CSP補救治療的難度及風險較初始治療更大，應根據每個患者的具體情況進行個體化的綜合選擇。