骨質疏松性椎體壓縮性骨折X線漏誤診原因分析

楊 永，呂 巍，顧 軍，季航宇，儲 波

隨著人口老齡化的加劇，骨質疏松癥患者不斷增多，隨之出現的骨質疏松性骨折已經成為全球重視的公共衛生問題。全世界骨質疏松性骨折的發病人數每年超過890萬，其中骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者占40%[1]。典型的椎體壓縮性骨折可經過X線檢查確診，但部分患者臨床癥狀不典型，X線和CT檢查可能無法發現骨折征象，易造成漏診和誤診，甚至部分患者經MRI確診骨折椎體節段與X線檢查所示節段不相符，可造成治療節段錯誤的嚴重后果，責任椎體的確定是OVCF診治過程中的關鍵步驟。我院2018年5月—2021年1月共收治經MRI確診的OVCF 201例，其中3例首診X線檢查未見椎體有明顯壓縮性骨折征象，10例經X線檢查發現有椎體壓縮性骨折，完善椎體MRI后發現同時合并其他節段椎體壓縮性骨折，1例經MRI檢查明確的責任椎體與X線所示節段不相符；X線初診漏診率為6.47%(13/201)，誤診率為0.50%(1/201)。本研究探討OVCF的臨床及影像學特點，分析漏誤診原因，總結防范漏誤診措施，以提高臨床醫生的診治水平，減少醫療風險。現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組14例中，男3例，女11例。年齡55～86歲，平均70.29歲；病程1～60 d，平均15.07 d；漏診病例中漏診單椎體骨折9例，2個椎體骨折3例，3個椎體骨折1例；椎體的分布：胸11椎體3個，胸12椎體1個，腰1椎體3個，腰2椎體3個，腰3椎體3個，腰4椎體4個，腰5椎體3個。X線檢查未見椎體骨折,MRI檢查發現椎體骨折3例;X線檢查發現有椎體壓縮性骨折，MRI檢查發現同時合并其他節段椎體骨折10例;X線檢查發現椎體楔形變，MRI檢查發現椎體骨折節段與之不相符合1例。

1.2臨床表現 本組均以腰背部疼痛來我院骨科門診就診，致傷原因為扭傷4例，跌傷6例，無明確外傷史4例，來院就診時間為腰背部疼痛后1～60 d。查體發現腰背部叩擊痛陽性，均行腰椎X線及相應楔形變椎體的CT檢查，入院前完成腰椎MRI檢查11例，入院后完成腰椎MRI檢查3例，均收入院手術治療。

1.3漏誤診情況 本組漏診13例，誤診1例，誤診時間為3 d。誤診患者經門診X線檢查發現椎體楔形變，體檢有腰背部叩擊痛，擬椎體壓縮性骨折收入院手術治療；入院后完善MRI檢查發現該椎體為陳舊性骨折，責任椎體為相鄰節段椎體。

1.4確診和治療 所有病例術前均完善腰椎MRI檢查，結果均發現T1低信號，T2高信號，STIR序列高信號的椎體節段，結合查體該節段椎體棘突叩擊痛陽性，確定為責任椎體，對該椎體行經皮椎體成形術/經皮椎體后凸成形術(PVP/PKP)治療[2-3]。

1.5誤診病例 女，68歲。因腰背部外傷疼痛、活動受限2周入院，在門診檢查X線示，腰2椎體楔形變。患者腰背部疼痛較劇，擬收入院手術治療。入院后查腰椎MRI發現腰2椎體STIR序列無明顯高信號，而在該椎體下方的腰3椎體T1低信號，T2高信號，STIR序列高信號，經再次仔細查體后發現腰3椎體棘突叩擊痛陽性，從而確定腰3椎體為腰背部疼痛的責任椎體，確診為腰3椎體壓縮性骨折，行PKP術后患者腰背部疼痛緩解，術后第2天即可下地行走。

2 討論

2.1臨床特點 骨量減低、骨細微結構破壞是骨質疏松的特點，會導致骨脆性增加、骨強度減低，易發生骨折[4]。輕微外力即可造成骨質疏松癥患者的骨折，在女性中更為常見，OVCF發病率隨年齡增加而增加。OVCF患者一般有輕微的外傷史，甚至沒有明確的外傷史，主要癥狀為程度不同的腰背部疼痛，發病早期常無法及時就診，易造成漏診和誤診，從而對老年人的身心健康和生活質量造成嚴重影響[5]。本組14例從出現癥狀到就診時間為1～60 d，50%的患者為傷后2周才就診，最長為60 d。

2.2影像學特點 X線是腰椎骨折的首選檢查方法，可以明確診斷多數腰椎骨折；CT在顯示椎體結構、椎體及附件微小損傷方面具有優勢[6]。OVCF多系低能量損傷，椎體形變不如爆裂性椎體骨折明顯，甚至有些患者無明顯的椎體高度丟失。X線檢查有時不能明確診斷，在隱匿性骨折診斷方面，CT檢查具有分辨率高的優勢，尤其是CT三維重建可以發現細微的骨皮質中斷。但是，若致傷力沒有達到可導致骨皮質斷裂的程度，CT檢查無法診斷骨小梁骨折、水腫及椎體內出血[7]。國內一項研究報告顯示，CT檢查對椎體骨折的漏診率可達54.27%(89/164)[8]。有學者報道，臨床中也有部分OVCF患者外傷史不明確、癥狀不典型，甚至出現腹部不適、胸肋部疼痛等癥狀，X線和CT檢查呈陰性結果，極易造成漏診和誤診[9]。MRI可以彌補X線和CT檢查的不足，能夠很好地觀察組織結構中水含量情況，OVCF后椎體骨質挫傷、出血、水腫，均可以通過MRI檢查發現，提高了診斷的準確度[10]。新鮮骨折椎體內存在水腫，MRI可通過不同序列的特征性變化準確分辨骨折新鮮程度，水腫在T1和T2加權成像中分別呈低信號和高信號，特別是在STIR序列中呈高信號具有特異性[11]。OVCF后T1和T2加權成像中呈現的不同信號，以及特異性的STIR序列，對于通過MRI判斷骨折發生的時間具有很大幫助[12]。在鑒別OVCF和骨轉移瘤椎體骨折方面MRI也有明顯優勢[13]。部分患者體內有金屬異物或金屬置入物，無法行MRI檢查時，SPECT-CT是一種可靠診斷方式，據回顧性統計分析，SPECT-CT也可準確的判斷腰背部疼痛的責任椎體[14]。

2.3治療及預后 臥床休息和其他保守治療是部分老年OVCF患者的選擇，但這種方法通常會導致骨量進一步減少，骨質疏松病情惡化，引起下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、尿路感染、肺炎，以及其他長期臥床相關并發癥的發生率明顯升高，降低了患者的生活質量，甚至危及生命。據文獻報道，OVCF患者4年內的病死率高達49.4%[15-16]。Blasco等[17]報道了部分OVCF患者選擇保守治療，6個月后才能明顯改善生活質量。Leali等[18]研究結果顯示，OVCF患者PVP術后24 h內疼痛程度下降顯著，身體功能有明顯的改善。汪培濤等[19]研究認為，對于OVCF患者，PVP/PKP比保守治療在緩解腰背部疼痛方面效果更好，能夠顯著提高患者生活質量，改善身體功能。PVP以及在此技術基礎上改進的PKP是治療OVCF的一種非常重要的方法[20-22]。甘琨生等[23]通過回顧性分析75例OVCF手術患者的臨床資料發現，PVP與PKP均可以有效緩解患者的臨床癥狀，但對傷椎前緣相對高度恢復、后凸畸形改善的效果方面PKP較PVP更好，而且PKP還能降低骨水泥滲漏風險。本組患者腰背部疼痛較劇烈，因保守治療需要長期臥床，與患者及家屬溝通后均選擇手術治療，術后患者腰背部疼痛緩解，第2天即可下床活動，臨床效果滿意。

2.4漏誤診原因分析 ①典型的OVCF在X線檢查中可表現為椎體高度的減低、骨皮質的斷裂，門診多數OVCF可通過X線檢查確診，所以X線檢查是骨科門診腰背部疼痛檢查的首選。但骨質疏松患者骨量減少，X線顯示骨質密度減低，部分OVCF患者椎體形變輕微，以致X線檢查無法發現明顯的椎體壓縮和骨皮質斷裂征象，造成漏診。②OVCF患者一般年齡偏大，致傷原因為低暴力損傷，甚至部分患者無明確的外傷史，未引起接診醫生的重視，沒有進行詳細的影像學檢查。有些患者因腰背部疼痛無緩解復診進一步檢查才明確OVCF診斷，導致漏診。③部分OVCF患者同時合并其他導致腰背部疼痛的疾病，接診醫生沒有經過認真的鑒別診斷，將腰背痛原因籠統的歸結為腰椎退行性病變等骨科門診常見疾病進行治療，導致誤診。④接診醫生沒有注意到X線上的形變椎體和OVCF責任椎體可能不一致的問題。患者X線檢查發現明顯的椎體楔形變，如果沒有對該節段椎體行進一步的MRI檢查判斷其是否為陳舊性骨折，或沒有認真查體判斷該節段椎體是否為OVCF責任椎體而對該楔形變椎體進行治療，可能導致誤診誤治。⑤部分OVCF患者同時存在多節段椎體骨折，但不同骨折節段椎體形變程度不同，接診醫生經X線檢查發現明顯形變的OVCF椎體后，如果沒有認真查體，未進一步行MRI檢查，可能會漏診同時存在的其他OVCF椎體節段。

2.5防范漏誤診措施 為進一步降低OVCF的漏誤診率，需注意以下幾點：①臨床醫生應提高對OVCF的認識，明確其常見臨床表現。遇到門診老年腰背部疼痛患者時，無論有無外傷史，都要想到OVCF的可能，需仔細查體，必要時進一步檢查。②對持續性腰背部疼痛的老年患者，即使X線檢查陰性，也要進一步行椎體MRI檢查，排除X線和CT檢查陰性的OVCF。③即使X線檢查明確某一節段椎體的OVCF，術前也必須完善腰椎MRI檢查，排除同時合并其他椎體OVCF，避免漏診。④門診腰背部疼痛患者X線發現椎體楔形變，需要進一步完善腰椎MRI檢查，判斷椎體楔形變是否為陳舊性損傷，明確責任椎體，避免治療節段的錯誤。