基于提升核心素養的PBL-CBL中醫臨床帶教模式探討

李曉初 李海燕

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院；2.廣州中醫藥大學中藥學院）

2014年中華人民共和國教育部印發了《關于全面深化課程改革落實立德樹人根本任務的意見》，提出各學段學生發展核心素養體系，明確學生應具備的適應終身發展和社會發展需要的必備品格和關鍵能力。隨著教育教學改革的發展和人才需求的不斷變化，核心素養培養逐步成為當前世界教育改革發展趨勢，也是我國教育國際競爭力迅速提升的迫切需要，更是我國高等教育教學中落實立德樹人根本任務的重要舉措。

一、核心素養與醫學教育

核心素養，又稱關鍵素養或21世紀素養。在2016年9月公布的《中國學生發展核心素養》的總體框架中，明確以培養“全面發展的人”為核心素養的宗旨，主要包括三個方面，分別為文化基礎、自主發展、社會參與。綜合為六大要素，包括人文底蘊、科學精神、學會學習、健康生活、責任擔當、實踐創新。具體細化為18個基本要點，包含了信息意識、技術運用、勇于探究、批判質疑、問題解決等認知素養，還涵蓋了人文情懷、國際理解、國家認同、社會責任、自我管理、健全人格等非認知性素養。從價值取向上看，它反映了學生終身學習所必需的素養與國家、社會公認的價值觀，因此核心素養的培養對學生的長遠發展有著重要的意義。

醫學是一門專業性極強的學科，具有嚴格的學科發展邏輯，因此，其人才培養需要遵循嚴謹的規律和規范的模式。當前，隨著社會的發展和人們生活水平的日益提高，健康長壽成為人們關注的頭等大事，而與其密不可分的醫療衛生行業的發展趨勢需要不斷滿足人民群眾對優質、特色的醫療衛生服務的需求。當前，在醫療就業市場上比較受關注和歡迎的是復合型、經驗型、創新型、技能型、學習型醫學生人才。基于醫學專業的特殊性和醫療工作的社會責任性，醫生時常需要面臨危急病癥的處理，同時需要具有足夠強大的心理素質與正確的工作態度，才能夠保證為病人帶來更好的醫療服務。因此，醫療機構等用人單位在選拔醫學生時，除了要重視學習成績、醫學知識的扎實程度、臨床實踐能力的強弱程度以外，還應對其政治素質、進取心、團隊協作精神、集體榮譽感、邏輯思維能力、創新能力、執行能力、交際能力等綜合能力素質方面有更高的要求，而這些素質需要在學校教育階段獲得。這就要求醫學院校在學生教育方面必須立足于人才培養的中心任務，結合醫學教育特點和新時代素質教育特色，開展素質教育體系建設，實現素質教育與技能教育雙管齊下，提升教育教學效果。

中醫學是我國醫療體系中不可或缺的一部分，中醫院校的教育教學水平與人們的健康息息相關。中醫骨傷科學是中醫專業課程體系的主干課程，是應用中醫理論闡明骨傷科病癥的病因病機及其診治規律的一門臨床實踐學科。中醫骨傷科學的臨床帶教教學目標，同其他臨床專業一樣，是幫助學生由學生角色向醫生角色轉變。在這個承上啟下的過渡時期，如何將專業基礎知識的學習與醫者素質的培養有機結合，在核心素養視域下設計臨床帶教教學，實現兩者的雙贏，意義重大，值得探究。

二、中醫學臨床帶教現狀

中醫學作為一門實踐學科，學生的臨床實習階段是將理論付諸實踐的重要階段。雖然現代中醫藥教育發展了半個多世紀，但當前中醫臨床教學中還存在很多問題亟待解決。

（一）重理論，輕實踐，淡素養

現階段的中醫學專業學生培養，把理論教學放在首位，理論知識固然很重要，但常常忽視了教育的主體與實踐，忽視了學生的職業素養，過分看重成績，形成了“重理論、輕實踐，重成績、輕能力”的狀況。對學生的職業素養培養更是沒有科學合理的培養方案和評價機制，很多時候存在一定程度的形式主義，缺乏過程性考核，以至于對醫學生應具備的職業素養、醫風等方面的教育流于形式，浮于表面，沒有成效。

（二）理念陳舊，教育技術與手段老化單一

臨床帶教教師具有教師和醫生的雙重身份，由于醫療工作任務繁重，很多教師疏于對現代教學理念、教學技術和方法的關注，未完全從“以教師為中心”向“以學生為中心”的教學理念轉變，認為憑借自己豐富的臨床經驗就能夠把知識講深、講透，學生自然也就能學好。但隨著網絡技術的蓬勃發展，信息化技術進入教育教學領域，臨床帶教教師一直以來習用的教學方法已經無法滿足學生的需求，也無法實施精準化教學。尤其在疫情防控期間，教學技術更是突飛猛進，各類教學助手如云班課、雨課堂、慕課、在線開放課程等一系列教育信息化手段的發展，加速了教學與信息技術的深度融合，逐步構建了以學習者為中心的新型學習方式。而大多數臨床帶教教師仍停留在傳統的PPT教學上，鮮少將最新的現代化教育教學手段應用到教學中。正是由于理念的陳舊、教學方法的單一和信息化手段的不足，加之多門臨床課程教學模式的趨同性，使得學生逐漸厭倦單調的學習方式，導致學生學習興趣不高、熱情不夠。同時，臨床教學需要患者的配合，但由于當前醫患關系的復雜性，學生的臨床操作難以在患者中開展，這使得實踐教學效果欠佳，從而更加不利于激發學生的學習積極性和提高學生的技術能力。

因此，在當前的教育教學形勢下，應充分利用網絡資源實現線上線下教學有機結合，順應時代對醫學生核心素養的要求，以提升核心素養為導向，設計并開展中醫臨床帶教教學，提高學生主動分析問題與解決問題的能力，使學生掌握與典型病例有關的醫學知識，具備診療疾病所需的各項基本技能。同時，應提升學生作為醫學生應具備的誠信意識、責任感、職業價值觀、人文關懷、團隊協作、表達與溝通能力等職業素養，這對培養學生成為適應社會需求的復合型醫療人才具有十分重要的意義。

三、PBL與CBL教學法

PBL（Problem-Based Learning）教學法，即問題式學習或者項目式學習的教學方法，是基于現實世界以學生為中心的教學方法。PBL教學法與傳統的以學科為基礎的教學法不同，它強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中以教師講授為主。該教學法在教師的引導下，以學生為中心，以問題為基礎，通過采用小組討論的形式，激發學生圍繞問題去獨立收集資料，發現問題、解決問題，是培養學生自主學習能力和創新能力的有效教學模式。

CBL（Case Based Learning）教學法是以案例為基礎的學習方法，通過現實生活中的場景模擬和情景重現，將學生引入場景中，學生充分運用所學知識進行問題分析和決策。CBL教學法不僅能讓學生在討論中獲得知識與技能，而且還能通過討論提高語言表達能力與人際溝通協調能力等，教學中案例的真實性和素材的豐富性也更易于學生身臨其境地認真對待、分析和解決問題。學生通過這種體驗式、參與式、啟發式、討論式的教學方法，培養問題綜合處理能力以及團結協作精神，樹立終身學習的理念。

四、基于提升核心素養的中醫臨床帶教模式的改革內容與目標

本教學團隊在提升學生核心素養教學理念的指導下，應用PBL聯合CBL教學法，將知識積累、技能培養、核心素養三者有機融合，以中醫骨傷科學為例對中醫學臨床帶教進行教學設計。具體內容與目標如下：（1）通過典型病例的分析診療，使學生掌握相關的基礎和臨床醫學知識，培養學生初步具備診療常見疾病所需的各項基本技能。（2）在案例討論學習中提升學生核心素養，諸如臨床思維、整體觀、對患者的人文關懷等理念，對醫學知識的不斷探索的科學探究精神，對醫學知識的終身學習的理念，“生命所系”、救死扶傷、以人為本的職業道德，醫務工作者的責任擔當精神等。通過該教學方法改變傳統的被動學習模式，化被動學習為主動學習，在學生的理論知識和臨床技能得到提升的同時，實現醫學生必備的核心素養的提升，最終實現學生知識、技能與素養的共同提高。

五、基于提升核心素養的中醫臨床帶教改革實施方案（以中醫骨傷科學為例）

（一）課前教學設計準備

（1）根據中醫骨傷科疾病的臨床發病特點，確定符合臨床實際的多發病、常見病病種。比如橈骨遠端骨折、踝關節骨折脫位、老年肱骨近端骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等。因為貼近實際，病例豐富，學生能更快進入角色學習。

（2）充分利用線上豐富的資源，收集相關的病種視頻資料，構建中醫骨傷科網絡視頻學習資源。課前通過微信或QQ群將資料發給學生，讓學生在課前對以往學過的基礎理論知識進行鞏固學習。比如橈骨遠端骨折，復習鞏固其流行病學的發病特點、受傷機制、臨床體征、常用分型、影像特點、保守治療的指征及方法、手術治療的指征及方法、中醫的辨證治療以及康復鍛煉的方法、并發癥的類型與防范措施等。

（3）選擇典型的案例。依據臨床科室的優勢病種選擇病例，案例選擇應具備典型性與真實性。首選是病房現有病人，其次是以往科室診療的病人，最后可考慮選擇其他文獻報道的案例。病例要相對典型，能夠集中反映該病種的診療特點，診療過程清楚、診斷明確，輔助檢查資料完備，并特別注意篩選蘊含且能夠挖掘核心素養元素的病例。

（4）問題設計。包括診斷、治療決策方案、隨訪、并發癥、前沿進展等。比如橈骨遠端骨折，設計的問題包括可以明確診斷的檢查有哪些；對于需要明確有無關節面損傷以及關節面損傷程度等需要哪些檢查；當懷疑腕關節三角軟骨復合體損傷時需要哪些檢查；如何判斷穩定骨折與非穩定骨折；若選擇保守治療，其原則是什么，目前保守治療方法有哪些；若選擇手術，其原則是什么，手術治療的常用方法有哪些；是否可以采用傳統中醫治療方法及其特點優勢是什么；骨折三期如何辨證運用中醫中藥；疾病預后有利因素有哪些，有害因素有哪些；如何充分利用現代網絡技術選擇多學科協作綜合治療；如何評估治療效果，可能會出現哪些并發癥，分別如何處理；如果是開放性骨折該如何治療；如果合并神經血管損傷又需要如何處理；臨床路徑如何實施等。

（5）核心素養嵌入點的挖掘與設計。比如，通過對患者受傷后對能否恢復產生的焦慮如何開導，對治療方案懷疑及不理解、對手術的恐懼、對治療費用的擔憂等如何解釋，培養學生溝通交流和人際關系處理能力。老年人多發骨折與獨居、缺乏照顧有關，引導學生傳承中華民族尊老愛幼的傳統美德，對病人給予關愛，培養同情心。重大的事故創傷處理要爭分奪秒，生命至上，培養學生把挽救生命作為己任的職業道德精神等。臨床帶教課前一天由帶教教師根據教學目標設計，通過教學助手推送討論學習病例的相關內容。

（二）課中實踐環節設計

（1）推送預設問題，引導學生以病例為核心，以問題為主線，模擬臨床情境，采取小組討論方式，綜合運用所學知識分析解決問題。

（2）將學生帶到病床邊進行床邊教學，通過近距離的望聞問切并結合輔助檢查，獲取第一手診療資料，與之前的討論結果進行比較分析，培養學生解決臨床實際問題的能力。在與病人交談、進行檢查的過程中，帶教教師要注意言傳身教，向學生潛移默化地滲透人文關懷、醫者仁心等理念。

（3）通過上述過程，結合收集的臨床資料，學生再次進行小組討論，優化診療方案，并嘗試解釋說明理由。

（三）課后學習效果評價

利用教學助手進行教師、學生、組內、組間等多方位評價，通過問卷、訪談等形式收集分析學生的學習反饋。學生反思自己討論成效，總結知識點掌握情況，查缺補漏。教師反思教學，尤其是學生重難點掌握情況，找出學生討論過程中的問題，逐步改進教學策略。

醫學生的臨床實習階段是整個醫學知識學習的重要階段。因為醫學知識技能紛雜，對診療知識及臨床技能等有著非常高的要求，所以學生的學習與教師的教學長久以來都更關注知識層面，忽視了素質的培養。基于醫學生核心素養培養理念，將問題式學習的PBL教學法與以案例式學習的CBL教學法有機結合，在中醫臨床教學中實現知識技能學習與素質培養、價值引領的有機統一。同時，在臨床帶教教學中引入線上線下混合式教學，實現臨床小課與床邊教學優勢互補，彌補臨床教學中患者配合度、醫患關系復雜性等問題，提高實踐教學效果，激發學生的學習積極性。因此，筆者認為在核心素養理念下，結合PBL和CBL教學法的臨床實習帶教教學模式值得推廣應用。

實施方案流程圖