玻璃體切割聯合內界膜填塞術治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離的作用價值

張政偉 張 巖 劉洛如 琚懷民 宋宗明

河南省安陽市眼科醫院 1 白內障科 2 特檢科 3 視光中心 4 眼外科 455000； 5 河南省人民醫院眼底外科

高度近視MHRD是臨床常見眼病，也是造成患者視力喪失的主要疾病[1]。有數據[2]統計，高度近視MHRD占全部孔源性視網膜脫離的20%左右，因存在高度近視，使黃斑裂孔的閉合難度明顯增加。既往視網膜切割術為標準術式，注重視網膜的復位，但需聯合硅油填充[3]。故后有內界膜剝除術結合術式，為黃斑裂孔的閉合創造有利條件。但因高度近視者存在眼軸長、視網膜脈絡萎縮等，均會影響黃斑裂孔的閉合，造成視網膜再次脫離[4]。故本文中對高度近視MHRD患者采用玻璃體切割聯合內界膜填塞術治療，旨為臨床治療提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年1月—2019年3月收治的50例(58只眼)高度近視MHRD患者，按不同手術方案分為兩組：對照組25例(28只眼)，男8例，女17例；年齡40～76歲，平均年齡(64.28±5.69)歲；左眼15只，右眼13只；病程7d～3個月，平均病程(1.45±0.51)個月。觀察組25例(30只眼)，男6例，女19例；年齡40～76歲，平均年齡(65.08±5.71)歲；左眼16只，右眼14只；病程7d～3個月，平均病程(1.50±0.52)個月。兩組患者基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，可進行比較。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過?；颊呔哂型暾某?、光相干斷層掃描(OCT)等檢查資料；排除合并眼外傷、眼內藥物注射及屈光間質混濁患者；患者知情研究，簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術前行視力、眼壓、黃斑OCT、鏡下眼底等檢查，由同一組經驗豐富的手術醫師完成操作。兩組患者均采用玻璃體切割術，充分散瞳，球后行神經阻滯麻醉，伴白內障者，行超聲乳化摘除術；玻璃體切割術為23G標準閉合式睫狀體平坦部玻璃體切割三通道，切除玻璃體，基底部玻璃體切除時聯合鞏膜頂壓法。仔細清除玻璃體皮質，對照組術中采用單純內界膜瓣剝除術。觀察組采用內界膜填塞術，玻璃體皮質清除后，吸取視網膜下液，配置5mg/ml吲哚菁綠+50%高滲葡萄糖，等容混合后注入黃斑孔處，約為0.08ml，待染色后見內界膜為淺綠色，以2ml注射器針頭掀起內界膜一小片瓣膜，小心剝除至血管弓，黃斑孔邊緣的內界膜可保留，并進行翻轉填塞，至黃斑裂孔。氣液交換，若術中視網膜脫離小、活動良好，采用空氣填充；視網膜脫離大、活動良好者填充C3F8氣體；反之填充硅油。術后俯臥位1周，術后3個月取出眼內硅油。

1.3 觀察指標 兩組術后定期到院復查，復查6個月作為臨床效果評價標準的時間。(1)比較兩組術后黃斑裂孔情況，即術后6個月復查OCT，若黃斑裂孔處見組織成分，無斷端為閉合，反之未閉合；(2)比較兩組術后視網膜復位，即術后6個月復查OCT，若黃斑區視網膜神經上皮層并沒有與色素上皮神經上皮層分離即為復位；(3)比較兩組術后有無一過性眼壓升高、白內障形成、前房絮狀滲出等并發癥；(4)比較兩組視力改善情況，即提高：視力較治療前增加>0.2個LogMAR單位；穩定：視力較治療前增加或下降≤0.2個LogMAR單位；下降：視力較治療前下降>0.2個LogMAR單位。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計數資料經百分比(%)表示，采取χ2檢驗；等級數據采用秩和Z檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后黃斑裂孔閉合、視網膜復位發生率比較 觀察組術后黃斑裂孔閉合、視網膜復位發生率分別為100.00%、100.00%，均高于對照組的78.57%、82.14%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后黃斑裂孔閉合、視網膜復位發生率比較[n(%)]

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組術后出現1眼一過性眼壓升高，1眼前房有絮狀滲出，發生率為6.67%；對照組術后出現1眼一過性眼壓升高，1眼前房有絮狀滲出，1眼白內障形成，發生率為10.71%；兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.301，P=0.583)。

2.3 兩組視力改善情況比較 兩組術后視力提高率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組視力改善情況比較[n(%)]

3 討論

黃斑裂孔分為特發性、外傷性及高度近視性三種類型，有數據[5]統計，特發性、外傷性黃斑裂孔經手術處理后，治愈率分別為96%、90%以上。但高度近視性類型患者病理狀態較為復雜，尤其是在合并視網膜脫離后，因多存在黃斑區脈絡膜萎縮、視網膜色素上皮層萎縮等，均會影響黃斑裂孔的閉合，術后愈合率較低。既往對高度近視性MHRD患者，在采用視網膜切割術時，聯合內界膜剝除術，內界膜緊密結合黃斑中心凹區，并與腫脹部位相連接，進而造成視網膜僵硬，并會對其表面產生離心力，通過剝除內界膜，降低黃斑區的牽引力，徹底清除黃斑殘留的玻璃體，促使黃斑裂孔閉合[6]。但有研究[7]指出，兩種手術的聯合，黃斑裂孔閉合率仍不夠讓人滿意，僅在50%～70%。本文對照組術后黃斑裂孔閉合、視網膜復位發生率分別為78.57%、82.14%，與上述研究具有一定一致性，故再次說明內界膜剝除術后取得的療效并不盡人意。

內界膜填塞術是近年來用于黃斑裂孔中的新型技術，是在內界膜剝除方面，并不完全剝離，將部分剝除的內界膜進行翻轉，并填塞至黃斑裂孔，同時根據眼底情況填塞氣體或硅油[8]。因此內界膜填塞術的應用，通過剝除內界膜可消除黃斑裂孔周圍切線的牽引，同時填塞至黃斑裂孔，可進一步促使黃斑裂孔閉合，并緩解因視網膜萎縮等癥狀[9]。而且術中硅油填充并非首選，依據視網膜恢復情況，選擇氣體或硅油，無須二次手術取出硅油，減少一定的經濟費用[10]。本文結果顯示，觀察組術后黃斑裂孔閉合、視網膜復位發生率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。因此對患者采用玻璃體切割術治療時，與內界膜剝除相比，內界膜填塞可促進患者黃斑裂孔的閉合及視網膜復位。推測可能是內界膜填塞術可將剝除的內界膜置于黃斑裂孔處，為細胞遷移、纖維膠原細胞增殖提供有利條件，以此修復神經上皮層，使黃斑裂孔閉合，視網膜復位。兩組術后視力及安全性方面，差異無統計學意義(P>0.05)，內界膜填塞術對視力的改善與剝除術無明顯差異，具有一定安全性。可能是患者術后黃斑裂孔閉合、視網膜復位等，但瘢痕閉合以及視網膜纖維層間結構模糊等，對視力的改善無明顯作用。

綜上所述，玻璃體切割聯合內界膜填塞術治療高度近視黃斑裂孔性視網膜脫離效果理想，黃斑裂孔閉合率高，視網膜復位顯著，且能改善視力水平，應用價值高，值得推廣。