改良TST術+完全肛管上皮保留術與Milligan-Morgan術治療環狀混合痔患者的療效比較*

鄭楓武 余加和 莆田學院附屬醫院，福建省莆田市 351100

痔病為肛腸科常見病與多發病，據相關統計指出，痔病發病率達48%[1]。環狀混合痔是痔病發展至終末階段的表現，為多痔核連接并環繞肛周，為肛腸科中難治性疾病16種之一，需實施手術治療[2]。環狀混合痔因病灶清除和保護肛門功能之間難以平衡，使其成為手術治療難點之一[3]。吻合器痔上黏膜環切術(PPH)是治療環狀混合痔主要術式，其通過閉合吻合器將痔上方黏膜切除，經“提拉”“斷流”來實現治療目的，但隨醫療技術發展，其治療效果爭議較多，主要是因術后復發率高與并發癥多[4]。故仍需尋找更有效的治療術式。本研究選取我院接收的環狀混合痔96例，比較改良選擇性痔瘡上黏膜吻合(TST)術+完全肛管上皮保留術與Milligan-Morgan術的治療效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 前瞻性選取我院2018年12月—2020年10月收治的環狀混合痔患者96例作為研究對象，隨機分為兩組，每組48例。A組：男25例，女23例，年齡35～67歲，平均年齡(50.92±7.83)歲，病程10～20年，平均病程(15.12±2.24)年，內痔分度：Ⅲ度28例、Ⅳ度20例。B組：男21例，女27例，年齡35～69歲，平均年齡(52.09±8.16)歲，病程8～22年，平均病程(14.89±3.11)年，內痔分度：Ⅲ度24例、Ⅳ度24例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審核通過。

1.2 選擇標準 診斷標準：通過直腸指診、體征檢查、肛門鏡檢查等診斷為環狀混合痔者。納入標準：符合手術指征，且采用手術治療者；知情本研究，且簽署同意協議書者；內痔分度為Ⅲ～Ⅳ度者。排除標準：有肛周手術治療史者；直腸癌、直腸息肉、結核、克羅恩病等病變者；肛門形態與功能異常者；急性炎性或者血栓性外痔者；妊娠期/哺乳期女性；月經期女性；嚴重心腦血管、腎、肝、造血系統等功能病變者。

1.3 方法 B組接受Milligan-Morgan術。用俯臥折刀體位，消毒鋪巾，指診、擴肛，露痔核；無創鉗分別提準備切除痔核內痔與外痔，沿外痔遠端肛緣皮膚位置用剪刀取1微小尖端向外“V”形切口，沿黏膜下間隙鈍性分離痔核到齒狀線上緣內痔基底部；血管鉗夾內痔基底部，鉗下內痔基底部結扎(7號絲線)，線結外上方5mm位置痔組織剪除；同方式解決其他痔核；依環狀混合痔中內痔區域痔核自然分界，分組處理，3～5個痔段多區段外切內扎；止血后，止血材料嵌入至創腔，無菌紗布加壓包扎固定；術后24h控制排糞，手術當天以半流質為主，次日正常飲食。

A組接受改良TST術+完全肛管上皮保留術治療，步驟如下：結合內痔大小、數量、分布、位置選雙開口、單開口/三開口肛門鏡；充分擴肛后，肛門鏡(石蠟油潤滑)置肛門，內筒拔出，調節肛門鏡到需切除痔上黏膜露于窗口中；肛門鏡固定肛門上，齒狀線上2cm位置行黏膜與黏膜下層分段式荷包縫合(7號絲線)；吻合器完全打開后，釘砧頭置肛門中到荷包縫合位置上方，穿縫合線，拉縫合線并打結，持續牽引至黏膜到吻合器中，吻合器尾翼旋緊，擊發和固定吻合器30s，吻合器松開，取出釘砧頭，黏膜橋兩端“貓耳”式結扎(7號細線)，止血后，取出肛門鏡；血管鉗夾出外痔兩端，皮刀于肛皮線行切口(弧形)；曲張靜脈團嚴重，經切口行潛行剝離，修剪皮緣到平整；行切口主體褥式縫合(3-0可吸收縫合線)，切口兩端用4-0微喬線縫合；術畢確認無出血后，納入2枚太寧栓，后加壓包扎；送檢切除黏膜組織。

1.4 觀察指標 (1)圍手術期指標：統計并對比兩組術中失血量、手術時間與住院天數。(2)比較兩組術后當天、首次排便、術后3d疼痛度。疼痛度：采用疼痛數字評價量表(NRS)[5]評價，其由數字0～10等11個數字構成，患者用數字0～10描述疼痛度，數字越小，疼痛感越輕。(3)應激反應：統計對比兩組術前、術后1d、3d血清血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、去甲腎上腺素(NE)水平。取晨起空腹3ml靜脈血，以3 000r/min轉速離心15min，離心半徑15cm，取血清，經反射免疫法檢測AngⅡ、NE血清含量，試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，嚴格依據說明書步驟操作。(4)并發癥狀況：統計對比兩組尿潴留率、肛門狹窄率。

2 結果

2.1 圍手術期指標 兩組手術時間比較，差異不顯著(P>0.05)；A組術中失血量、住院天數少于B組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 NRS評分 術后當天、首次排便、術后3d A組NRS評分低于B組(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組不同時間點NRS評分比較分)

2.3 應激反應 術前兩組血清NE、AngⅡ水平對比，差異不明顯(P>0.05)，術后1d、3d A組血清NE、AngⅡ水平低于B組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組不同時間點應激反應比較

2.4 并發癥發生情況 A組并發癥發生率(8.33%)與B組(12.50%)比較，差異不顯著(χ2=0.447,P=0.504>0.05)，詳見表4。

表4 兩組并發癥狀況比較[n(%)]

3 討論

TST術是基于PPH術所發展一種術式，其利用特制肛門鏡選擇性將突出黏膜切除，可保瘤切除病變黏膜間正常組織，提升手術效果，但因肛門鏡開口位較固定，且操作靈活度相對較差，使其臨床效果存在爭議[6]。齒狀線下至肛緣皮膚為解剖學肛管，其將復層扁平上皮覆蓋，此處若過度缺損肛管上皮，可致瘢痕增生，甚至肛門狹窄，加上此處被疼痛敏感骶神經支配，一旦受外界刺激，可使肌肉痙攣，產生劇烈疼痛，且肛管上皮受損過多使肛門分泌物增多、閉合功能障礙、肛門感覺敏感度降低等，致使預后不良[7]。故需創新治療術式以提高臨床療效。

本研究結果指出，A組術中失血量、住院天數少于B組，術后當天、首次排便、術后3d NRS評分低于B組(P<0.05)。改良TST術中將齒狀線上2cm處作荷包縫合高度，加上部分內痔切除術中保留被切除黏膜間正常黏膜，利于術后恢復，縮短住院天數，改善肛管最大收縮壓與肛管靜息壓，此外，完全肛管上皮保留術中取肛皮線實施弧形切口，且適形切除外痔，由切口入路，剝離局部皮下的曲張靜脈團，褥式縫合弧形切口，能保留完全肛管上皮，避免因上皮組織受損所致痛覺敏感度升高，減少術后疼痛度與排便疼痛度，患者接受度較高，易于推廣。本研究指出，兩組并發癥發生率比較，無明顯差異(P>0.05)，分析其原因可能與本研究選例樣本量較少有關。

手術精細度和機體應激反應狀況有直接聯系，過度應激可延緩傷口愈合，增加感染概率；NE、AngⅡ均屬于應激激素，NE來自腎上腺髓質，能引起血管收縮，提高心臟作用；AngⅡ是激活RAS系統的一種產物，具備強效縮血管活動作用。本研究結果指出，術后1d、3d A組血清NE、AngⅡ水平低于B組(P<0.05)，說明改良TST術+完全肛管上皮保留術可減少血清NE、AngⅡ水平，減輕應激反應，利于術后康復。

綜上所述，較Milligan-Morgan術，改良TST術+完全肛管上皮保留術治療環狀混合痔患者，可減少術中失血量，縮短住院天數，緩解疼痛度，抑制應激反應。