喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在Ⅱ～Ⅲ期胸段食管癌手術(shù)選擇中的價(jià)值*

周金山 廖志振

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院胸外科 516000

Ⅱ～Ⅲ期胸段食管鱗狀細(xì)胞癌是臨床中較常見的惡性腫瘤之一，主要采用手術(shù)治療的方式，但對(duì)于手術(shù)的類型，即二野還是三野清掃，臨床中仍未得出統(tǒng)一的結(jié)論。若患者存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)僅給予胸部或腹部二野清掃，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的療效，術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率較高，患者預(yù)后較差[1]。而未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，如果完全給予三野清掃，則會(huì)增加手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷。患者不僅未獲益，且由于頸部過度的淋巴結(jié)清掃，會(huì)大大增加術(shù)后頸部吻合口瘺的發(fā)生、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷以及損害頸部正常免疫屏障，導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量下降[2]。

位于頸胸結(jié)合部的雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是大部分胸部食管癌向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，具有前哨淋巴結(jié)的特征[3]。在食管癌中，多數(shù)患者隨著喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，還會(huì)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。因此，本研究以Ⅱ～Ⅲ期胸段食管癌患者為對(duì)象，分析了喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，根據(jù)活檢結(jié)果分為陽性組和陰性組，并在其中隨機(jī)分組進(jìn)行二野或三野清掃，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2021年1月50例Ⅱ～Ⅲ期中段食管鱗狀細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，均接受Mckeown術(shù)式，TⅡ期21例，TⅢ期29例。術(shù)中全部進(jìn)行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃并行術(shù)中快速病理檢查，根據(jù)活檢結(jié)果分為陽性組(n=30)和陰性組(n=20)，將陽性組及陰性組分別隨機(jī)再分成二野清掃術(shù)和三野清掃術(shù)亞組。陽性組30例，年齡30～70(56.59±7.16)歲，其中15例行二野清掃術(shù)，15例行三野清掃術(shù)；陰性組20例，年齡30～69(57.02±6.89)歲，其中10例行二野清掃術(shù)，10例行三野清掃術(shù)。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。陰性組和陽性組基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅱ～Ⅲ期中段食管鱗狀細(xì)胞癌；②年齡30～70歲；③自愿參與研究，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ、Ⅳ期食管癌；②腺癌；③術(shù)前頸部淋巴結(jié)活檢陽性、頸部淋巴結(jié)明顯腫大固定無法完整切除或頸胸腹三野區(qū)域淋巴結(jié)有多個(gè)明顯腫大淋巴結(jié)(術(shù)前臨床考慮為N3患者)；④重大心肺疾病不能耐受手術(shù)；⑤不同意參與研究。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后30d內(nèi)死亡患者。

1.3 方法 胸部食管、食管腫瘤切除以及淋巴結(jié)清掃方法如下：術(shù)中引導(dǎo)患者取左側(cè)半俯臥位，在患者右側(cè)腋下第7肋間做切口，切口長度約為10mm，置入胸腔鏡，建立CO2氣胸，壓力控制在8～9mmHg(1mmHg=0.133kPa)。之后在腋后線第4肋間以及肩胛角線第7肋間、第9肋間均做小孔，長度分別為12mm、5mm、5mm，分別置入12mm TROCAR、5mm TROCAR、5mm TROCAR。在胸腔鏡輔助下，切除胸部食管以及周圍組織，清掃淋巴結(jié)，并做活檢。游離胃：患者轉(zhuǎn)為平臥位，可采取腹腔鏡或開腹方式進(jìn)入腹腔，充分游離胃，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。中段食管癌清掃食管胃交界部旁淋巴結(jié)、胃小彎淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；下段食管癌在清掃以上淋巴結(jié)基礎(chǔ)上加清掃肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、腹腔干旁淋巴結(jié)以及脾動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。在食管胃交界部切斷食管，并完成管胃的制作。根據(jù)活檢結(jié)果采用二野手術(shù)或三野手術(shù)，二野手術(shù)即清掃胸部、腹部，三野手術(shù)則是清掃胸部、腹部以及頸部雙側(cè)。頸部淋巴結(jié)清掃以及吻合：在隨機(jī)分組后的三野清掃組中，在頸部做領(lǐng)狀切口，清掃雙側(cè)3、4、5區(qū)淋巴結(jié)。游離食管，將管胃提至頸部，與頸部食管殘端吻合重建上消化道。

1.4 觀察指標(biāo) (1)不同病理分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；(2)兩組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率；(3)陽性組不同清掃術(shù)后生存期；(4)陽性組不同清掃術(shù)后生存期。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 TⅡ期患者喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，轉(zhuǎn)移率28.57%(6/21)；TⅢ期患者喉返神經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移21例，轉(zhuǎn)移率72.41%(21/29)；TⅢ期轉(zhuǎn)移率明顯高于TⅡ期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.425，P=0.002)。

2.2 喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 陽性組中段、下段以及總頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于陰性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系[n(%)]

2.3 陰性組組二野清掃術(shù)與三野清掃術(shù)生存期 陰性組二野清掃術(shù)上段食管癌、中段食管癌、下段食管癌以及總生存期與三野對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 陰性組二野清掃術(shù)與三野清掃術(shù)生存期年)

2.4 陽性組二野清掃術(shù)與三野清掃術(shù)生存期 陽性組二野清掃術(shù)上段食管癌、中段食管癌以及總生存期與三野對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但下段食管癌生存期高于二野，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 陽性組二野清掃術(shù)與三野清掃術(shù)生存期年)

3 討論

手術(shù)是臨床治療食管癌的主要方式，根據(jù)手術(shù)的類型，可分為二野清掃和三野清掃。對(duì)于三野手術(shù)的具體應(yīng)用，臨床尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，但公認(rèn)三野手術(shù)對(duì)淋巴結(jié)的清掃較為徹底，有利于改善患者術(shù)后生存質(zhì)量，但會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，可能損傷喉返神經(jīng)，引發(fā)一系列并發(fā)癥[5]。近年來，隨著食管癌手術(shù)的發(fā)展與完善，三野手術(shù)已成為治療的主要術(shù)式之一，手術(shù)技術(shù)不斷提高，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。但經(jīng)多年臨床實(shí)踐，認(rèn)為不必要的擴(kuò)大清掃對(duì)患者的生存至關(guān)重要，不能盲目使用三野手術(shù)[6-7]。喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)在食管癌患者中的轉(zhuǎn)移率極高，腫瘤細(xì)胞可通過食管黏膜下層和右側(cè)氣管食管溝內(nèi)的淋巴管向上轉(zhuǎn)移，直至右側(cè)靜脈角，因此頸部淋巴結(jié)的發(fā)生與喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)有一定的相關(guān)性[8-9]。

在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面，本研究發(fā)現(xiàn)，陽性組中段、下段以及總頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于陰性組(P<0.05)。由此可以看出，雖然頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素較多，但其中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)重要的因素。從本研究來看，中段、下段食管癌患者一旦發(fā)生喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而上段食管癌患者與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性較弱，這可能是由于上段食管癌與頸部淋巴結(jié)之間的距離較短，當(dāng)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，腫瘤細(xì)胞難以在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)頸部淋巴結(jié)，而中段、下段食管癌患者的喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則是一個(gè)預(yù)兆，表示腫瘤細(xì)胞已經(jīng)開始向此方向轉(zhuǎn)移，因此兩者相關(guān)性較高[10-11]。

食管癌手術(shù)前一般通過影像學(xué)檢查進(jìn)行分期，對(duì)于體表無法觸及的頸部淋巴結(jié)，B超具有較高的診斷準(zhǔn)確性[12-13]。因此，術(shù)前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者進(jìn)行全面的檢查，詳細(xì)了解患者病史，做好準(zhǔn)備工作，從而保證手術(shù)的療效及安全性。同時(shí)，術(shù)中活檢也是一種準(zhǔn)確率較高的手段，從而確定有無腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移并決定是否需加行頸部淋巴結(jié)清掃，具有較高的可行性[10]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，陰性組二野清掃術(shù)上段食管癌、中段食管癌、下段食管癌及總生存期與三野對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。陽性組二野清掃術(shù)上段食管癌、中段食管癌及總生存期與三野對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但下段食管癌生存期高于二野，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中下段食管癌患者喉返神經(jīng)旁淋巴細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，頸部淋巴結(jié)基本不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，此時(shí)可采用二野清掃的方式，避免頸部清掃對(duì)患者造成進(jìn)一步的損傷。雖然上段食管癌患者術(shù)后生存期無明顯優(yōu)勢(shì)，但不意味著三野手術(shù)是沒有必要的[14]。雖然上段食管癌喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的相關(guān)性較弱，但由于疾病的特點(diǎn)，可能發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移等情況，因此臨床中不能忽視，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況選擇合理的手術(shù)方式。通過對(duì)上段食管癌轉(zhuǎn)移患者行三野淋巴結(jié)清掃，能夠一定程度上延長患者的生存時(shí)間，具有較強(qiáng)的可行性[15]。

綜上所述，中下段食管癌患者中，喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)之一。對(duì)于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的下段食管癌患者，三野清掃術(shù)能有效延長患者的生存期，是改善患者預(yù)后的重要手段之一。