血清組胺、鳶尾素水平與經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)風(fēng)險的關(guān)系及對術(shù)后主要不良心血管事件預(yù)測價值研究

李方超 靳會敏

1 河南省濮陽市油田總醫(yī)院心血管內(nèi)科 457001； 2 濮陽市人民醫(yī)院急診科

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是一種由急性心肌缺血引起的心血管嚴(yán)重進(jìn)展性疾病，及時搶救，是治療成功的關(guān)鍵所在[1]。在臨床上，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)被公認(rèn)為藥物治療不理想ACS患者的最佳療法之一，有效性和安全性均得到肯定。盡管如此，仍有相當(dāng)一部分ACS患者行PCI術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)手術(shù)病死，極大地影響患者的整體治療效果。由此可見，PCI術(shù)前快速、準(zhǔn)確地評估ACS患者的手術(shù)風(fēng)險，對于指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備具有重復(fù)的臨床意義。既往臨床主要使用歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)Ⅱ?qū)CI術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，但評分耗時、計算復(fù)雜和評估效能不穩(wěn)定，難以評估手術(shù)預(yù)后[2]。近年來，國外研究顯示，組胺參與冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成的病理過程，鳶尾素可抑制心肌細(xì)胞增殖和增加心肌耗氧量，兩者均參與ACS的發(fā)病[3-4]。然而血清組胺、鳶尾素水平是否與PCI術(shù)風(fēng)險有關(guān)，相關(guān)的研究鮮有報道，能否用于預(yù)測術(shù)后主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生，有待明確。對此，本研究目的在于分析血清組胺、鳶尾素水平與PCI術(shù)風(fēng)險的關(guān)系及對術(shù)后MACE的預(yù)測價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院自2017年5月—2019年5月接診的198例擬行PCI術(shù)的ACS患者作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)通過，患者或家屬簽署知情同意書，配合隨訪。根據(jù)歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)(EuroSCORE)Ⅱ評分進(jìn)行分組，其中低危組(<0.9，97例)、中危組(0.9～1.5，65例)、高危組(>1.5，36例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)冠狀動脈造影確診ACS；(2)具有PCI術(shù)治療指征；(3)發(fā)病12h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他心臟疾病、重要臟器功能不全、全身感染和惡性腫瘤者；(2)有心臟外科手術(shù)史者；(3)長期服用可能影響血清組胺、鳶尾素水平的激素或免疫調(diào)節(jié)劑者。

1.2 檢測方法 所有患者入組后，采集肘靜脈血5ml，放置于EDTA抗凝管中，低溫離心(轉(zhuǎn)速800r/min)，持續(xù)5min，分離血清，儲存在-80℃冰箱中待測。使用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清組胺、鳶尾素水平，檢測試劑盒分別來源于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司、上海臻科生物科技有限公司，試劑盒檢測范圍分別為0.5～100μg/L、7～210μg/L，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行檢測操作，檢測儀器為美國BioTek ELx800全自動酶標(biāo)儀。

1.3 觀察指標(biāo) 比較各組一般資料及血清組胺、鳶尾素水平，使用Peason相關(guān)性分析血清組胺、鳶尾素水平與EuroSCOREⅡ評分的關(guān)系，隨訪12個月，觀察術(shù)后MACE的發(fā)生情況并通過多因素Logistic回歸分析其獨(dú)立影響因素，使用受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)分析血清組胺、鳶尾素對術(shù)后MACE的預(yù)測效能，其中MACE包括心源性死亡、心源性休克、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、再次血運(yùn)重建。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料及血清組胺、鳶尾素水平比較 低危組、中危組和高危組在血清組胺、鳶尾素水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均隨著EuroSCOREⅡ評分而升高，兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組一般資料及血清組胺、鳶尾素水平比較

2.2 相關(guān)性分析 經(jīng)Peason相關(guān)性分析，血清組胺、鳶尾素水平與EuroSCOREⅡ評分均呈正相關(guān)(r=0.645、0.581，P=0.000、0.000)。

2.3 多因素Logistic回歸分析 所有患者均獲得隨訪，術(shù)后MACE發(fā)生率為18.18%(36/198)；經(jīng)多因素Logistic回歸分析，血清組胺、鳶尾素和左心室射血分?jǐn)?shù)均是PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；數(shù)據(jù)見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.4 血清組胺聯(lián)合鳶尾素預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的效能分析 經(jīng)ROC曲線分析，血清組胺聯(lián)合鳶尾素預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的敏感性為92.17%、特異性為91.64%，AUC為0.926，明顯大于左心室射血分?jǐn)?shù)的0.658，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.648，P=0.018)，見圖1。

圖1 血清組胺聯(lián)合鳶尾素預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的ROC曲線

3 討論

PCI術(shù)是治療ACS最有效的療法之一，盡管該術(shù)已廣泛開展，有效性和安全性均得到臨床肯定，但ACS患者的病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速及危險因素較多，急需提高對手術(shù)風(fēng)險的評估水平，以指導(dǎo)治療策略的制定。組胺是一種可由肥大細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及聚集的血小板釋放的小分子胺[5]。新近研究表明，組胺介導(dǎo)冠狀動脈粥樣硬化和ACS的發(fā)生、發(fā)展，與組胺具有促進(jìn)血栓形成和加劇心肌缺血損傷的生物學(xué)功能有關(guān)[6-7]。國外研究對ACS患者的尸體解剖發(fā)現(xiàn)，在冠狀動脈梗死病灶的組胺含量明顯增加[8]。在本研究中，低危組、中危組和高危組在血清組胺水平上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均隨著EuroSCOREⅡ評分而升高，且經(jīng)Peason相關(guān)性分析，血清組胺水平與EuroSCOREⅡ評分呈正相關(guān)；究其原因考慮對于冠狀動脈循環(huán)障礙引起的心肌灌注不良是增大PCI術(shù)風(fēng)險的重要危險因素，亦是刺激肥大細(xì)胞釋放組胺的主要原因。目前認(rèn)為，PCI術(shù)較大的ACS患者除存在血栓栓塞外，還可能有嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、血管通透性，而組胺可誘導(dǎo)機(jī)體免疫損傷，增加血管通透性，這亦可能是PCI術(shù)較大的ACS患者血清組胺水平較高的原因[9]。當(dāng)然，也有研究認(rèn)為，血清組胺水平與PCI術(shù)風(fēng)險并無明顯關(guān)系[10]，與本研究結(jié)果不同，這可能與兩項研究樣本量、病情嚴(yán)重程度和危險因素不同有關(guān)，有待日后擴(kuò)大規(guī)模予以驗證。

近年來，國外研究顯示，在ACS病情進(jìn)展的同時，伴隨著細(xì)胞內(nèi)線粒體功能異常，而鳶尾素這一由骨骼肌和脂肪組織分泌的跨膜蛋白，可能通過調(diào)控線粒體，達(dá)到抑制心功能目的[11]。也有研究顯示，ACS患者血清鳶尾素水平與高血壓、糖尿病和肥胖等因素影響，這些因素均可增大心血管急癥發(fā)生的風(fēng)險[12]。迄今為止，ACS患者在PCI術(shù)前血清鳶尾素水平升高與手術(shù)風(fēng)險的關(guān)系尚不清楚。在本研究中，比較了不同PCI術(shù)風(fēng)險的ACS患者血清鳶尾素水平，發(fā)現(xiàn)高危組血清鳶尾素水平明顯高于低危組、中危組，與此同時，低危組和中危組在血清鳶尾素水平上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；提示ACS患者血清鳶尾素高水平時，預(yù)示著PCI術(shù)風(fēng)險較大。值得注意的是，Satoh等[13]研究表明，在ACS發(fā)病初期，患者血清鳶尾素水平的暫時性升高，對心血管系統(tǒng)具有一定保護(hù)作用。然而在ACS患者行PCI術(shù)前的血清鳶尾素水平仍維持在急性發(fā)作期水平，推測患者心肌損傷明顯，耗氧量增加，手術(shù)風(fēng)險增大[14]。但上述推測仍需要基礎(chǔ)研究以確定鳶尾素水平升高的具體原因及鳶尾素對心血管系統(tǒng)的影響機(jī)制。從本研究結(jié)果可知，ACS患者PCI術(shù)前血清鳶尾素水平與EuroSCOREⅡ評分均呈正相關(guān)，原因可能在于過表達(dá)的鳶尾素導(dǎo)致患者全身能力消耗增加、抑制心肌增殖和線粒體代謝，不利于血管重塑。

在本研究中，初步證實(shí)了ACS患者血清組胺、鳶尾素水平與PCI術(shù)風(fēng)險存在顯著關(guān)聯(lián)，能否用于評估預(yù)后，有待商榷。對于行PCI術(shù)的ACS患者而言，MACE是影響患者預(yù)后的最常見原因之一。在臨床上，尚缺乏確切有效且獲取便捷的血清學(xué)指標(biāo)，用于預(yù)測PCI術(shù)后MACE發(fā)生。在本研究的198例患者中，術(shù)后隨訪1年的MACE發(fā)生率為18.18%，與張瑜等[15]的研究相契合，說明了PCI術(shù)后MACE并不少見；通過多因素Logistic回歸分析，可知血清組胺、鳶尾素和左心室射血分?jǐn)?shù)均是PCI術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。由此可見，檢測血清組胺、鳶尾素水平，能在一定程度上反映ACS患者PCI術(shù)發(fā)生MACE的風(fēng)險，對于指導(dǎo)術(shù)后抗凝治療和危險因素管理均具有積極作用。為進(jìn)一步明確組胺和鳶尾素對PCI術(shù)預(yù)后的評估價值，以提高對MACE的預(yù)測水平，本研究采取ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)血清組胺聯(lián)合鳶尾素預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的AUC為0.926，明顯大于左心室射血分?jǐn)?shù)的0.658；提示兩者聯(lián)合預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的效能較好?；诒狙芯拷Y(jié)果，結(jié)合筆者臨床實(shí)踐，認(rèn)為ACS患者在PCI術(shù)前血清組胺、鳶尾素均處于高水平時，考慮手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后發(fā)生MACE的可能性均較大，建議首選保守治療，以穩(wěn)定病情并擇期手術(shù)，術(shù)后密切隨訪，嚴(yán)格控制危險因素，以減少術(shù)后MACE發(fā)生。

綜上所述，血清組胺、鳶尾素水平與PCI術(shù)風(fēng)險均呈明顯正相關(guān)，兩者聯(lián)合預(yù)測術(shù)后MACE發(fā)生的效能較好，值得臨床予以重視。當(dāng)然，本研究亦存在不足之處，如樣本量不多,均來源于單一中心，未分析患者術(shù)后及隨訪期間血清組胺、鳶尾素水平的變化情況，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，延長隨訪時間，深入分析手術(shù)前后的血清組胺、鳶尾素水平變化幅度與手術(shù)療效及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，為指導(dǎo)ACS的診治提供高級別證據(jù)支持。