經皮腎鏡取石術對嵌頓性輸尿管上段結石患者結石清除率及腎功能的影響

劉立朋 盧炳新

（天津市南開醫院泌尿外科，天津 300110）

泌尿系統結石是泌尿系統常見的疾病之一，常在中老年人群中發病。近幾年來，泌尿系統結石的發病逐漸趨向年輕化[1]。

不同程度及類型的泌尿系統結石可以采取不同治療方法，其中嵌頓性輸尿管上段結石是治療難度較大的一種，常規的體外碎石雖然可以將直徑較大的結石粉碎，但仍有部分殘留在嵌頓處無法取出。嵌頓性輸尿管上段結石的患者輸尿管嚴重變形并伴有狹窄，因此經尿道置入輸尿管鏡的難度加大，手術視野受到限制，影響操作，手術時間延長，且手術過程中大量反復的沖洗易導致結石移位，對腎功能及結石的排出造成影響。

經皮腎鏡取石術可以在影像設備輔助下準確的進入腎盞，避開狹窄及變形的輸尿管通過超聲定位，直接穿刺入腎盞的經皮腎鏡取結石，減少手術創傷。故而，本研究主要探討經皮腎鏡取石術對嵌頓性輸尿管上段結石患者結石清除率及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2021年4月期間本院收治的80例嵌頓性輸尿管上段結石患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組患者和觀察組，各40例。

對照組患者男23例，女17例；年齡37～56歲，平均46.58S5.49歲；病程1～6y，平均2.67S0.59 y；結石直徑1.5～2.3 cm，平均1.96S0.08 cm。觀察組患者男21例，女19例；年齡35～55歲，平均47.37S3.62歲；病程1.5～6y，平均2.98S0.67 y；直徑1.4～2.5 cm，平均1.93S0.11 cm。觀察組患者與對照組患者年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

本研究已取得院內醫學倫理委員會批準，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標準：符合《泌尿系結石臨床診斷治療學》中對嵌頓性輸尿管上段結石的診斷標準[2]，且經臨床癥狀及相關檢查確診為嵌頓性輸尿管上段結石；年齡30～65歲。

排除標準：合并嚴重泌尿系統疾病者；合并精神性疾病者；不能配合此次研究者；對本研究手術存在禁忌癥者等。

1.2 方法

對照組患者采用經尿道輸尿管鏡取石術，將較小的結石用帶軟鏡的取石鉗直接鉗出，較大結石使用鈥激光碎石法打碎，而后鉗出，術后留置雙J管。

觀察組患者采用經皮腎鏡取石術治療，定位在腰椎硬麻下進行，由腋后線第11肋間入口穿刺入腎中盞，放入筋膜擴張器，同樣使用鈥激光碎石法打碎直經較大的結石，碎石后用沖洗液反復沖洗出結石，腎造瘺管在術后常規留置，視患者具體情況4～6 d后拔除。

兩組患者給予常規圍手術期抗感染治療，并留院觀察2周。比較對照組與觀察組術后手術時間、住院時間、結石清除率、血清學指標、并發癥、炎癥因子和疼痛評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術時間和住院時間

分別記錄兩組患者的手術時間及住院時間。手術時間為患者從入室到縫皮結束出室的時間；住院時間為患者入院當天至結石清除后出院的時間。

1.3.2 結石清除率

采用彩色多普勒血流顯像技術在患者輸尿管三個生理狹窄處檢查探查患者術后1周結石的清除情況。

結石在彩色多普勒血流顯像中表現為固定且五彩鑲嵌的彩色尿流信號，其后方可呈“彗星尾征”，讀取結石的大小數據。

本研究以無結石碎片或殘留結石直徑小于等于0.3 cm判定為結石清除。結石清除率計算公式為：結石清除率=直徑小于等于0.3 cm結石例數/總例數×100%。

1.3.3 血清學指標

采集對照組與觀察組患者治療前后空腹靜脈血約5 mL，待其自行凝固后，3000 rpm離心7 min后取上血清。

檢測方法：采用二乙酰一肟法檢測血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）水平，采用肌酐酶法檢測血肌酐（Serum creatinine，SCr）水平，采用化學熒光法檢測中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（Neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）水平。

1.3.4 并發癥

觀察并記錄對照組和觀察組術后9 d內的感染、出血及腎周積液的發生情況。并發癥總發生率=（1-未出現并發癥例數）/總例數×100%。

1.3.5 炎性因子

取剩余3 mL靜脈血分離血清，方法同1.3.3，采用熒光標記法檢測血清腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用酶聯免疫法檢測血清白細胞介素-4（Interleukin-4，IL-4）、血清白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）水平。

1.3.6 疼痛評分指標[3]

采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）量表評估患者治療前后疼痛程度，最大值為10分，分值越高，表示患者疼痛程度越嚴重。

1.4 統計學分析

所有數據使用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組患者圍術期情況

觀察組患者術后1周結石清除率為92.50%（37/40）；手術時間為56.71S11.84 min、住院時間為5.37S1.26 d。對照組患者術后1周結石清除率為65.00%（26/40）；手術時間為76.38S12.67 min，住院時間為7.64S1.45 d。

觀察組結石清除率明顯高于對照組（P<0.05），觀察組手術時間和住院時間明顯低于對照組（P<0.05）。

2.2 比較兩組患者術前、術后9 d的腎功能

兩組患者術前、術后9 d及組間的血清BUN、SCr水平均無明顯差異（P>0.05）；與術前相比，兩組術后9 d血清NGAL水平均升高，且觀察組高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 比較兩組患者手術前及術后腎功能（±SD，n=40）

表1 比較兩組患者手術前及術后腎功能（±SD，n=40）

注：與術前比，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。

組別 BUN（mmol?L-1） SCr（μmol?L-1） NGAL（μg?L-1） 術前 術后9 d 術前 術后9 d 術前 術后9 d 對照組 7.21±1.25 6.67±1.32 75.68±23.59 82.59±31.24 3.11±0.12 6.33±1.16# 觀察組 7.46±1.37 6.53±1.46 74.97±22.64 83.67±29.68 3.08±0.14 4.79±0.54#*

2.3 比較兩組患者術后并發癥

術后9 d，觀察組并發癥總發生率為5.00%（2/40），對照組并發癥總發生率為22.50%（9/40），觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。

2.4 比較兩組患者術前、術后9 d的炎性因子

與術前相比，兩組術后9 d血清TNF-α水平均降低，且觀察組水平明顯低于對照組（P<0.05）；血清IL-4、IL-6水平均升高，且觀察組明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 比較兩組患者手術前、術后9 d炎性因子指標（±SD，n=40）

表2 比較兩組患者手術前、術后9 d炎性因子指標（±SD，n=40）

注：與術前比，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05。

組別 TNF-α（pg?mL-1） IL-4（pg?mL-1） IL-6（pg?mL-1） 術前 術后9 d 術前 術后9 d 術前 術后9 d 對照組 8.31±1.56 6.24±1.47# 2.15±0.57 3.41±1.02# 6.97±2.16 8.49±1.98# 觀察組 8.46±1.69 5.12±0.95#* 2.09±0.61 4.62±1.54#* 6.59±2.14 12.57±3.81#*

2.5 比較兩組患者術前、術后9 d的疼痛評分

對照組與觀察組患者術前疼痛評分分別為6.78S2.12分和6.67S3.06；術后9 d的疼痛評分分別為5.21S1.05分和4.08S1.72分。

兩組術后9 d的疼痛評分均明顯降低（P<0.05），且觀察組患者明顯低于對照組（P<0.05）。

3 討論

泌尿系統常見的疾病繁多，泌尿系結石便是其中之一。常規治療方法難以將結石清除干凈，且切開取石創傷大，微創取石技術創傷小且被臨床廣泛應用[4]。經皮腎鏡取石術兼具常規經尿道輸尿管鏡碎石術治療方法與切開取石的優勢，且創傷小。

NGAL是判斷腎損傷程度的敏感指標，在影像設備的輔助下可避免導管的狹窄變形部位，從而抑制NGAL水平。任虎的研究表明，經皮腎鏡取石術可提高患者結石清除率，保護腎功能，縮短手術時間，有利于術后恢復[5]。本研究結果顯示，觀察組結石清除率及NGAL水平均高于對照組，而手術時間、住院時間均低于對照組。

經皮腎鏡取石術通過避開輸尿管狹窄變形的部位準確取出嵌頓處的結石，減小輸尿管損傷，從而降低對機體免疫應答的影響，控制TNF-α水平，減少并發癥，緩解疼痛。張義等的研究表明，經皮腎鏡取石術可以降低嵌頓性輸尿管上段結石患者術后并發癥發生率，提高患者免疫能力，從而提高機體IL-4水平，降低TNF-α的表達[6]。本研究結果顯示，觀察組治療后并發癥總發生率、血清TNF-α水平及疼痛評分低于對照組，血清IL-4、IL-6水平高于對照組，與其研究結果符合。

綜上，嵌頓性輸尿管上段結石患者應用經皮腎鏡取石術治療可以明顯改善腎功能，提高免疫能力，減少不良反應，治療效果顯著，值得臨床推廣應用。