低分子肝素鈉預防老年下肢骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的療效

游紅林 胡松

（廣安市人民醫(yī)院 骨科，四川 廣安 638000）

下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是骨折手術(shù)后比較常見的并發(fā)癥，尤其是骨折術(shù)后長期臥床患者，臥床時間＞30d者，同時在老年骨折患者中，因其合并基礎疾病較多，身體抵抗力與免疫力下降，發(fā)生下肢深靜脈血栓的機率明顯升高[1]。一旦出現(xiàn)血栓，極易發(fā)生擴散 ，導致肢體深靜脈主干出現(xiàn)血栓，引發(fā)各種血栓形成后遺癥 ，甚至導致殘疾等 ，嚴重影響到患者的正常工作和生活。為了避免老年骨折患者術(shù)后DVT的形成，有必要研究機制及預防干預措施。骨折患者可能由于創(chuàng)傷導致凝血因子與5-羥色胺從損傷組織中釋放，且創(chuàng)傷后血小板聚集增強而導致發(fā)生下肢深靜脈血栓。低分子肝素鈉作為一種常用抗凝藥物，臨床應用能改善患者血流動力學，從而預防患者術(shù)后深靜脈血栓形成[2]。和普通肝素比較，低分子肝素鈉抑制血小板的功能稍低，但在抑制血栓形成上作用較強，且不會明顯增加出血機率，安全性更高[3-4]。

為了進一步探究老年下肢骨折手術(shù)患者應用低分子肝素鈉預防術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果，本次就我院2018年2月至2021年2月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者實施了研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年2月至2021年2月收治的老年下肢骨折手術(shù)患者110例進行研究，隨機分為三組，即A組（35例）、B組（37例）、C組（38例）。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

A組：男性20例、女性15例；平均年齡69.49S8.33歲；骨折部位包括股骨干10例、股骨頸14例、股骨遠端7例、脛骨平臺4例；骨折原因包括高處墜落13例、車禍意外12例、骨質(zhì)疏松所致7例、其他3例。B組：男性20例、女性17例；平均年齡69.65S8.15 歲；骨折部位包括股骨干11例、股骨頸14例、股骨遠端7例、脛骨平臺5例；骨折原因包括高處墜落15例、車禍意外10例、骨質(zhì)疏松所致7例、其他5例。C組：男性22例、女性16例；平均年齡70.53S9.18 歲；骨折部位包括股骨干12例、股骨頸16例、股骨遠端6例、脛骨平臺4例；骨折原因包括高處墜落17例、車禍意外10例、骨質(zhì)疏松所致7例、其他4例。三組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異（P>0.05），有可比性。

納入標準：臨床資料完整，確診滿足下肢骨折診斷標準，有手術(shù)指征，自愿配合研究且簽署知情同意書。排除標準：嚴重心肝腎病變，惡性腫瘤，其他嚴重骨折疾病，本研究藥物過敏體質(zhì)，術(shù)前彩超檢查可見雙下肢DVT陽性，凝血酶原活動度不足60%，既往有下肢靜脈血栓病史，嚴重出血傾向，以及精神疾病或意識障礙等。

1.2 方法

所有患者均接受切開復位內(nèi)固定術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，同時予以止痛等基礎治療：包含按摩下肢肌肉等長收縮訓練，實施踝關(guān)節(jié)主動肌被動鍛煉，直到出院。其中A組使用華法林（上海上藥信宜藥廠有限公司，國藥準字H31022123，規(guī)格：2.5mg*60s）預防，術(shù)后每次口服劑量為10mg，每天服用一次，根據(jù)患者實際情況適當調(diào)整用藥劑量。B組在術(shù)后1 d時予以物理方法預防，包含按摩下肢肌肉等長收縮訓練，實施踝關(guān)節(jié)主動肌被動鍛煉等等。C組使用低分子肝素鈉（深圳市天道醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20056845，規(guī)格：0.4 mL：5000TU）進行預防，于術(shù)前12 h腹部皮下注射，術(shù)后連續(xù)注射10 d，每天一次，每次用藥量0.4 mL。三組患者均連續(xù)治療直到出院；術(shù)后第7天進行下肢靜脈彩超、凝血機制等檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1 血液流變學指標

在術(shù)前與術(shù)后7天時在空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血液，置入抗凝管中，以3000 rpm速度離心處理10 min，分離血漿，放入-80℃環(huán)境中保存待檢。采用安東帕Anton Paar全自動粘度計，檢測血黏度指標，包括高切及低切全血黏度、高切及低切全血還原黏度、血漿黏度等。

1.3.2 炎癥因子

空腹狀態(tài)下抽取肘靜脈血液，置入抗凝管中，以3000 rpm速度離心處理10 min，分離血漿，放入-80℃環(huán)境中保存待檢。

對比三組患者術(shù)前及術(shù)后7天采用BeckmanArray 360特定蛋白檢測系統(tǒng)的速率散射免疫比濁法檢測患者血清高敏C反應蛋白（Hypersensitive c-reactive protein，Hs-CRP）、白細胞介素-8（Interleukin-8，IL-8）、D-二聚體（Ddimer，D-D）的水平差異。

1.3.3 血栓形成率[5]

術(shù)后10天檢查患者血栓形成情況 出現(xiàn)下肢腫脹與疼痛，實施下肢靜脈彩超檢查，確定血栓形成部位與阻塞程度。

1.3.4 不良反應

對兩組患者隨訪3個月，術(shù)后3個月時上門隨訪，統(tǒng)計患者出現(xiàn)的不良反應情況 包括牙齦出血、皮下瘀斑、皮疹。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析軟件為SPSS22.0，計數(shù)資料%表示，χ2檢驗；計量資料（SSD） 表示，t檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者術(shù)前術(shù)后血液流變學指標比較

治療前三組患者血液流變學變化無差異（P＞0.05），治療后三組患者血液流變學變化較治療前均有所好轉(zhuǎn)，相對比C組好轉(zhuǎn)更顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血液流變學指標比較（±SD）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后血液流變學指標比較（±SD）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組，#P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

高切全血黏度(mPs?s-1) 低切全血黏度(mPs?s-1) 高切全血還原黏度(mPs?s-1) 低切全血還原黏度(mPs?s-1) 血漿黏度(mPs?s-1) 組別 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 A組 5.44±0.53 0.23±0.08* 11.77±1.04 0.88±0.16* 9.15±0.82 1.05±0.19* 26.38±1.77 3.63±0.38* 1.49±0.27 0.04±0.03* B組 5.45±0.54 0.24±0.09* 11.75±1.02 0.90±0.17* 9.17±0.83 1.03±0.18* 26.37±1.76 3.65±0.39* 1.45±0.26 0.05±0.04* C組 5.49±0.55 0.29±0.10*#△ 11.67±1.02 1.31±0.21*#△ 9.19±0.84 2.88±0.30*#△ 26.35±1.75 4.24±0.42*#△ 1.44±0.25 0.12±0.06* #△

2.2 三組患者術(shù)前及術(shù)后7天Hs-CRP、IL-8、DD比較

術(shù)前三組患者血清Hs-CRP、IL-8、D-D對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后7天三組患者Hs-CRP、IL-8、D-D均有顯著下降，C組患者指標更低，組間、手術(shù)前后對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7天Hs-CRP、IL-8、D-D對比（±SD）

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后7天Hs-CRP、IL-8、D-D對比（±SD）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與A組，#P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05。

Hs-CRP（mg?L-1） IL-8（pg?mL-1） D-D（mg?L-1） 組別 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 術(shù)前 術(shù)后7天 A組 35.67±3.01 26.94±4.15* 46.75±2.59 27.86±2.41* 6.78±1.05 3.25±0.61* B組 35.64±2.99 26.97±4.17* 46.73±2.58 27.98±2.44* 6.74±1.03 3.27±0.62* C組 36.77±2.37 20.88±4.25*#△ 46.77±2.67 24.69±2.67*#△ 5.32±0.95 2.82±0.35*#△

2.3 三組患者術(shù)后DVT形成發(fā)生率比較

C組術(shù)后未發(fā)生DVT形成，而A組發(fā)生9例、B組發(fā)生8例，C組術(shù)后DVT發(fā)生率明顯低于A組、B組（P<0.05）。見表3。

表3 三組患者術(shù)后DVT形成發(fā)生率比較（n（%））

2.4 三組患者不良反應發(fā)生率比較

三組患者不良反應發(fā)生率比較并無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者不良反應發(fā)生率比較（n（%））

3 討論

下肢骨折是骨折中比較常見的一種，多數(shù)患者經(jīng)過手術(shù)治療后，可能存在術(shù)后DVT形成風險，甚至部分患者因并發(fā)肺栓塞導致死亡[5]。老年下肢骨折手術(shù)患者，合并基礎疾病較多，下肢骨折術(shù)后并發(fā)DVT的機率更高，而并發(fā)DVT后對于患者恢復不利，為此盡早預防十分關(guān)鍵。同時，即便部分下肢骨折患者因身體狀況等因素不接受手術(shù)治療，受到運動不便等因素的影響通常長期臥床休息，也容易發(fā)生DVT，對患者的生活質(zhì)量和病情緩解均造成了較為明顯的影響，為此做好骨折患者的DVT預防十分必要[7-8]。

本次就收治的老年下肢骨折手術(shù)患者110例進行研究，A組采用華法林預防DVT，B組患者采用物理方法預防DVT，C組采用低分子肝素鈉預防DVT。

結(jié)果顯示：①低分子肝素鈉預防DVT可穩(wěn)定患者血液流變學。血液流變學是引起DVT的重要原因之一，血液處于高凝狀態(tài)下時不僅會增加血管內(nèi)的阻力，還可能會加重局部血氧缺少狀況，引起缺血性壞死。因而改善患者血液流變狀況是降低DVT產(chǎn)生的重要方式之一。②血清炎癥因子能夠有效反應機體炎癥反應機制的激活狀況，當炎癥因子水平上升能夠啟動機體凝血瀑布反應，通過將補體激活將外源性的凝血途徑激活進而加速血栓的形成。D-D是臨床上用于篩查DVT的重要指標之一，作為纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，其水平升高指出患者血液變?yōu)楦吣隣顟B(tài)，形成血栓的風險較高。③低分子肝素鈉預防DVT后可降低DVT發(fā)生率。低分子肝素鈉是預防下肢DVT常用的藥物，既往研究中發(fā)現(xiàn)其預防下肢DVT作用明顯。同時，低分子肝素鈉對體內(nèi)與體外血栓、動靜脈血栓形成等都有不錯的抑制作用，但不會影響纖維蛋白原結(jié)合血小板、血小板聚集等，出血概率比普通肝素更小。既往研究中發(fā)現(xiàn)在全膝關(guān)節(jié)術(shù)中應用低分子肝素鈉預防術(shù)后DVT，近端DVT發(fā)生率僅為4%，比未應用低分子肝素鈉患者明顯降低[9-10]。此外，在同類研究中還發(fā)現(xiàn)，應用低分子肝素鈉預防下肢骨折術(shù)后DVT，對肝腎功能無明顯影響，不會導致肝腎功能異常發(fā)生，有著較強的安全性。

綜上所述，在老年下肢骨折手術(shù)患者中預防性應用低分子肝素鈉處理，可有效預防術(shù)后DVT形成，而且對患者的凝血功能指標影響較小，安全性高，值得臨床應用。

Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibition in Acute Myocardial Infarction

Marc A Pfeffer, et al.

Background: In patients with symptomatic heart failure, sacubitril-valsartan has been found to reduce the risk of hospitalization and death from cardiovascular causes more effectively than an angiotensin-converting-enzyme inhibitor. Trials comparing the effects of these drugs in patients with acute myocardial infarction have been lacking.

Methods: We randomly assigned patients with myocardial infarction complicated by a reduced left ventricular ejection fraction, pulmonary congestion, or both to receive either sacubitril-valsartan (97 mg of sacubitril and 103 mg of valsartan twice daily) or ramipril (5 mg twice daily) in addition to recommended therapy. The primary outcome was death from cardiovascular causes or incident heart failure (outpatient symptomatic heart failure or heart failure leading to hospitalization), whichever occurred first.

Results: A total of 5661 patients underwent randomization; 2830 were assigned to receive sacubitril-valsartan and 2831 to receive ramipril. Over a median of 22 months, a primary-outcome event occurred in 338 patients (11.9%) in the sacubitril-valsartan group and in 373 patients (13.2%) in the ramipril group (hazard ratio, 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.78 to 1.04; P = 0.17). Death from cardiovascular causes or hospitalization for heart failure occurred in 308 patients (10.9%) in the sacubitril-valsartan group and in 335 patients (11.8%) in the ramipril group (hazard ratio, 0.91; 95% CI, 0.78 to 1.07); death from cardiovascular causes in 168 (5.9%) and 191 (6.7%), respectively (hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.71 to 1.08); and death from any cause in 213 (7.5%) and 242 (8.5%), respectively (hazard ratio, 0.88; 95% CI, 0.73 to 1.05). Treatment was discontinued because of an adverse event in 357 patients (12.6%) in the sacubitril-valsartan group and 379 patients (13.4%) in the ramipril group.

Conclusions: Sacubitril-valsartan was not associated with a significantly lower incidence of death from cardiovascular causes or incident heart failure than ramipril among patients with acute myocardial infarction. (Funded by Novartis; PARADISE-MI ClinicalTrials.gov number, NCT02924727.).

N Engl J Med. 2021 Nov 11;385(20):1845-1855. doi: 10.1056/NEJMoa2104508.