左側雙腔氣管導管置入導致左側寂靜肺并搶救成功1例

張雄飛, 彭玉葉, 張鵬飛

(1湖南省常德市第一人民醫院麻醉科, 湖南 常德 415000; 2湖南省郴州市第四人民醫院骨科, 湖南 郴州 423000)

1 患者資料

患者, 女, 54歲, 身高158 cm, 體質量52 kg, 因體檢發現右肺葉結節2 d入院, 診斷為右肺上葉結節。 既往有宮頸癌史, 有全麻下子宮全切手術史, 有20年哮喘史, 近1年沒有發作, 平時無藥物維持治療。 有β-內酰胺類抗生素藥物過敏史, 過敏反應嚴重程度未知, 無食物過敏史。 查體: 體溫36.2 ℃, 心率(HR)78次/min, 呼吸頻率(RR)18次/min, 血壓(BP) 146/79 mmHg, 胸廓對稱無畸形, 雙側肺呼吸音清晰, 未聞及濕啰音及哮鳴音。 心律整齊, 心音正常, 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 腹部平軟, 無壓痛及反跳痛。 脊柱四肢活動自如。 入院檢查: 血常規, 凝血功能, 肝腎功能均正常。 心電圖顯示正常。 頸部動脈血管超聲: 左側頸動脈斑塊形成, 右側鎖骨下動脈起始段斑塊形成。 心臟檢查彩超: 左心室順應性下降, 三尖瓣返流 (輕)。 肝膽、 脾、 胰、 腎彩超: 肝囊腫; 雙腎小結石。 雙側下肢靜脈血管彩超: 雙下肢深靜脈未見明顯異聲像。

顱腦MR平掃及彌散未見明顯異常。 擬在全身麻醉左側雙腔氣管導管置入行右肺葉切除術。

患者入手術室后常規開放外周靜脈通路, 連接心電監護, 監測BP 132/75 mmHg, HR 78 次/min, RR 20次/min。 在未吸氧狀態下脈搏血氧飽和度(SpO2) 98%。 經面罩純氧預吸氧5 min達100%后, 經靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg, 地塞米松0.2 mg/kg以及舒芬太尼0.3 μg/kg, 丙泊酚 1 mg/kg、 順式阿曲庫銨0.3 mg/kg, 依托咪酯0.2 mg/kg, 實施快速麻醉誘導, 面罩通氣順暢, 胸廓起伏良好。 靜脈推注舒芬太尼 5 min 后, 選用35號左側雙腔氣管導管實施氣管插管, 插管過程順利, 經纖維支氣管鏡檢查左、 右肺均對位準確, 無明顯分泌物, 分別左右單肺通氣(OLV)良好, 潮氣量(VT)7 mL/kg時氣道峰壓(Ppeak)約18 cmH2O。 固定導管, 隨后改左側臥折刀位, 繼續VT7 mL/kg右肺通氣時右側胸廓起伏良好, Ppeak約17 cmH2O, 但左側肺通氣時Ppeak達到 50～60 cmH2O, 改手控仍然無法將氣體擠入, “鐵肺”感覺, 聽診左肺無呼吸音, 因懷疑發生左側支氣管異物堵塞, 故迅速纖維支氣管鏡檢查, 發現左肺部主支氣管及左上及左下支氣管均通暢, 有少量分泌物, 右肺通暢。 此時高度懷疑患者左側肺部發生了重度支氣管痙攣, 即“寂靜肺”。 立即靜脈推注丙泊酚100 mg, 5%七氟醚吸入, 加深麻醉。 單純右肺通氣, 從左側氣管導管噴射入沙丁胺醇氣霧劑3撳, 滴入2 μg/mL腎上腺素2 mL后, 左肺加壓給氧 5次, 聽診左肺依然無呼吸音, 去除左側臥折刀位改成平臥位, 再次向左側氣管導管噴射入沙丁胺醇氣霧劑3 撳和滴入2 μg/mL腎上腺素2 mL, 加壓給氧后, 逐漸出現不規則 ETCO2波形, 聽診雙肺出現少量哮鳴音。 間斷向氣管導管內噴射沙丁胺醇氣霧劑, 每次2撳, 共3次; 靜注葡萄糖酸鈣2 g。 逐漸出現較為規則的 ETCO2波形, 此時聽診雙肺布滿哮鳴音。 約10 min后哮喘音幾乎消失, 整個過程BP維持在102/65 mmHg左右, SpO2100%。 再改左側臥位, 順利行右肺葉切除術, 手術時間約2.5 h, 隨后整個手術過程左右肺OLV均良好, 循環穩定。 術后帶管手控呼吸送入重癥監護病房(ICU), 1 h后順利拔管蘇醒。 雙肺聽診呼吸音清晰, 無濕啰音及哮鳴音。 次日隨訪, 患者無咳嗽咳痰及胸悶、 氣喘。 肺部呼吸音清晰, 無哮鳴音。 胸部X線檢查無異常。

2 討論

支氣管哮喘是一種以嗜酸性細胞、 肥大細胞反應為主氣道慢性炎癥, 其氣道對刺激物有高反應性表現。 而“寂靜肺”是支氣管哮喘的一種危重征象, 當支氣管強烈痙攣或者廣泛黏液堵塞氣管, 不僅哮鳴音消失, 整個肺部好像沒有聲音一樣, 故稱為“寂靜肺”[1]。

支氣管哮喘圍術期預防尤其重要[2], 應詳細了解既往發作及治療情況、 誘發因素等。 若有過敏性鼻炎、 蕁麻疹、 近1個月有哮喘發作, 圍術期氣道痙攣發生率增高。 Rochwerg等[3]研究發現頻發的中、 重度哮喘未經規范治療, 近期頻繁發作, 長期吸煙伴上呼吸道感染患者, 術中“寂靜肺”發生率顯著升高。 合并阻塞性肺疾病, 術前應進行肺功能監測和氣道反應性測定, 評估患者耐受手術程度。 對于重度支氣管痙攣、 “寂靜肺”高危患者, 患者術前評估及藥物充分準備極其重要。 急性呼吸道感染患者擇期手術最佳時期控制感染后4周手術; 吸煙患者建議術前至少戒煙8周[4]; 術前可用抗氣道炎癥藥物和支氣管舒張藥物維持哮喘穩定狀態; 術前6個月全身用過激素, 圍術期繼續使用激素; 使用合適術前用藥緩解焦慮, 避免焦慮誘發哮喘[5]; 氣管插管前30 min給予短效β2受體激動劑, 可有效降低氣道反應性, 預防氣道痙攣發作。

麻醉過程中出現Ppeak迅速升高, ETCO2波形變化, 肺部聽診哮鳴音, 甚至無呼吸音, 手控呼吸呈“鐵肺”感覺, 需考慮嚴重支氣管痙攣甚至“寂靜肺”發生。 應快速確認氣道位置, 排除氣道問題(打折、 阻塞等), 肺水腫、 氣胸、 肺栓塞等。 確定嚴重支氣管痙攣后, 應積極進行以下處理: (1)高流量純氧手控通氣; (2)加深麻醉: 8%七氟醚吸入, 吸入麻醉藥具有良好的支氣管擴張作用, 七氟醚是臨床首選吸入麻醉藥[6]。 丙泊酚靜脈推注; (3)腎上腺素, 強烈擴張支氣管, 同時收縮支氣管內膜黏膜, 減輕水腫, 首選靜脈使用, 也可氣管內及皮下給藥, 一般 0.01 mg/kg, 最大總劑量不超過0.5 mg, 如效果不明顯, 隔3～5 min可重復使用。 但要注意血壓升高和心動過速發生; (4)沙丁胺醇等β2受體激動劑氣管內噴入, 擴張支氣管; (5)糖皮質激素具有抗炎和減輕氣道水腫作用, 如氫化可的松100 mg或者甲強龍 80 mg靜脈滴注; (6)難治性支氣管痙攣可靜脈滴注硫酸鎂2 g, 注意滴注時間不少于20 min。

本例患者開始置入雙腔氣管導管時并未發生支氣管痙攣, 而改左側折刀臥位以后即刻發生非常嚴重的一側(左)支氣管痙攣——“寂靜肺”, 其原因可能是由于左側支氣管較細長且走行更傾斜, 左側臥位時, 氣管導管尖端與左側支氣管貼合更緊密, 對其氣管壁產生突發的強烈刺激, 使膽堿能神經過度興奮, 誘發反射性的左側支氣管嚴重痙攣。 而對側肺部支氣管沒有受到刺激, 故暫時通氣良好。 改平臥體位后解除左側支氣管的物理刺激, 同時應用支氣管舒張藥物, 故左肺逐漸恢復通氣。 而最初強烈痙攣的左肺支氣管導致局部嚴重缺血缺氧, 誘發炎癥反應及激活肥大細胞釋放, 炎性介質和組胺活性物質大量釋放進入肺循環, 從而進一步誘發右側肺部支氣管痙攣。 該病例特殊性在于OLV側嚴重痙攣, 而對側早期基本正常, 巨大的反差容易造成診斷困惑, 所以鑒別診斷顯得尤為重要。 既往有大量研究顯示, 因為氣管導管刺激隆突誘發嚴重的支氣管哮喘, 但是僅僅單肺發生嚴重的支氣管痙攣——“寂靜肺”, 國內外暫無相關文獻報道。 OLV困難最常見于氣道異物或者分泌物堵塞, 本例患者在突發左肺通氣困難之初即被用纖維支氣管鏡檢查排除左肺部氣道堵塞。 張力性氣胸嚴重壓迫肺部也是OLV困難的重要因素之一, 低血壓和心動過速是其早期表現, 胸部X線可以確診, 患者還可見胸部明顯飽滿, 叩診過清音。 本例患者側臥位胸廓外形觀察及叩診均不易實施, 胸部X線檢查受時間限制也不可能立即進行, 但是本患者正常的心率和血壓基本可以排除非常嚴重的張力性氣胸。 雖然既往有藥物過敏史, 但藥物過敏導致支氣管痙攣為雙側, 而與本例的單側不符, 也可排除。

本病例搶救成功之處: (1)及時準確判斷出左側氣管導管刺激導致左肺支氣管痙攣, 及時利用纖維支氣管鏡檢查排除氣道堵塞, 迅速排除全身過敏反應誘發的支氣管痙攣及張力性氣胸等; (2)處理及時, 在吸入支氣管擴張劑和滴入腎上腺素效果不佳時, 快速調整體位, 解除氣管導管尖端對左側支氣管壁的刺激, 加壓給氧, 使藥物快速到達作用部位, 支氣管痙攣迅速緩解, 直至消失。 教訓: 高度重視哮喘及其他氣道高反應患者的術前評估, 雖然近期沒有發作, 物理或者化學刺激依然可誘發發作, 術前應常規應用激素藥物, 雖然本例麻醉誘導使用地塞米松, 但是作用緩慢, 插管時未發揮作用, 改用氫化可的松為佳。 為預防圍術期“寂靜肺”可給予抗氣道變應性炎癥藥物(糖皮質激素、 白三烯受體拮抗藥、 色甘酸鈉等)和支氣管擴張藥物使哮喘處于穩定狀態。 其次, 插管之前吸入支氣管擴張劑, 保持較深麻醉時插管及改變體位。 本例患者使用異丙托溴銨噴入及腎上腺素滴入雖然改善了支氣管痙攣, 但是“寂靜肺”時劇烈痙攣的支氣管完全無法通氣, 氣管內藥物到達作用部位必會延遲, 故腎上腺素首選靜脈使用, 效果更快更確切。 腎上腺素因具有激動β2受體, 強烈快速擴張支氣管作用, 并且其激動α受體作用可以減輕黏膜水腫, 是緩解“寂靜肺”的首選藥物, 通常首次 10～30 μg 靜脈滴注, 并根據患者“寂靜肺”緩解的具體情況逐漸增加劑量, 但由于腎上腺素的α受體作用, 需要密切監測, 防止心動過速以及高血壓的發生[7]。 此外, 插管前靜脈注射利多卡因也能有效降低氣道反應性[8]。 胸科手術改側臥折刀位時, 不僅導管容易移位造成漏氣, 也應該重視移位的導管尖端對氣管二次強烈刺激, 因此, 改變體位時應該保持一定麻醉深度, 警惕支氣管痙攣。