上肢止血帶使用不當致臂叢神經損傷的處理1例

蔡俊強, 段宋萍, 郄文斌, 屠偉峰

(1中國人民解放軍南部戰區總醫院麻醉科/全軍臨床麻醉中心, 廣東 廣州 510010; 2禾正醫院麻醉手術中心, 廣東 深圳 518052)

1 患者資料

患者, 男, 21歲, 身高174 cm, 體質量64 kg。 因“右上肢疼痛畸形1 d”入院。 查體: 右上臂中段腫脹明顯, 局部壓痛明顯, 叩擊痛(+), 可觸及骨擦感, 右上臂畸形, 右上肢末梢血運及感覺良好。 無神經疾病以及神經功能異常表現。 X線檢查: 右肱骨中段局部骨質中斷, 折端稍分離, 鄰近軟組織稍腫脹。 診斷: “右肱骨干骨折”。 患者于入院3 d后擬在神經阻滯麻醉下行“右肱骨干骨折切開復位內固定術”。 患者入室后開放左上肢靜脈通道, 常規監測。 取適當體位, 在超聲引導下行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉, 穿刺過程順利、 回抽無血, 多點注入0.43%羅哌卡因+0.87%利多卡因共23 mL。 患者生命體征平穩, 無不適。 術中于上臂的上1/3處持續應用橡皮止血帶90 min, 應用橡皮止血帶約30 min, 患者出現止血帶捆綁處疼痛感, 靜脈注射10 μg舒芬太尼后患者疼痛感好轉, 手術時間約4 h。

術后第1天患者述右上肢肘關節平面以下肢體感覺運動障礙, 尺橈側無明顯區別。 查體: 右上肢肘關節、 腕關節及各手指肌力0級, 肌張力不高, 臂叢麻醉穿刺部位及止血帶位置未觸及明顯放射性疼痛, 前臂自感明顯刺痛感, 上臂感覺無明顯異常。 考慮神經損傷, 予以激素沖擊+營養神經等對癥治療。 術后肌電圖檢查提示: 右側肌皮神經、 正中神經、 尺神經、 橈神經受累, 右側腋神經大致正常。 給予功能鍛煉, 神經營養藥物(甲鈷胺、 VitB12)治療, 紅外線、 磁療等理療, 并給予超聲波、 高壓氧療、 激素沖擊治療。 術后40 d, 淺表超聲提示: 右上臂2/3處橈神經卡壓, 右上臂尺神經、 正中神經較健側增厚, 考慮水腫可能。 頭頸部磁共振提示: 頸部臂叢神經未見明顯異常。 全院會診意見: 考慮止血帶導致神經缺血缺氧損傷的可能性較大, 建議繼續給予神經營養藥物、 高壓氧及功能康復治療, 3個月后若恢復差可行手術探查。 術后2個月, 上述癥狀有所改善, 查體: 右前臂諸肌群肌力Ⅰ～Ⅱ級, 刺痛感稍微較前減輕。 術后3月, 患肢癥狀明顯改善, 諸肌群肌力開始逐步恢復, 肌力達Ⅲ～Ⅳ級, 刺痛感明顯減輕。 術后4個月, 該患者肌力基本恢復正常, 肌力達Ⅳ級左右, 刺痛感基本消除。

2 討論

該患者術后出現患肢麻木, 感覺、 活動障礙等癥狀, 是典型的神經損傷的臨床表現。 國內外已有大量研究顯示[1-4], 圍術期神經損傷的發生率為0.01%～14%, 且一般是多種因素共同作用的結果。 圍術期神經損傷的危險因素主要有患者因素、 麻醉因素以及手術因素[5]。 患者術前預先存在的神經疾病或能累及神經的疾病如多發性硬化癥和糖尿病周圍神經病變[6]等; 麻醉時穿刺針直接損傷[7], 神經鞘內注藥、 局麻藥的直接毒性作用[8]; 手術時對神經的牽拉、 切割, 體位不適[9](如過度外展), 止血帶應用[10]和術后包扎不規范等都有可能使神經在圍術期受到傷害的風險增加。

該患者術前無存在神經疾病以及神經功能異常表現, 可排除患者自身因素。 從麻醉因素來看: (1)麻醉過程經超聲引導下穿刺, 穿刺過程順利, 麻醉藥物應用規范; (2)從定性和定位上來看, 麻醉及穿刺操作引起的神經損傷多為1～2個神經支配區域的感覺及運動異常為主, 極少出現整個臂叢全部支配區域的運動及感覺異常; (3)麻醉操作引起的神經損傷通常在穿刺點以下的整根神經損傷, 而本病例僅出現肘關節以下區域的感覺及運動異常; (4)該患者術后肌電圖、 四肢淺表超聲以及頭頸部磁共振檢查均提示神經損傷部位在鎖骨以下, 肘關節以上。 綜上, 該病例可排除麻醉導致的神經損傷, 而且加上全院會診討論意見, 可得出由于手術因素使用止血帶不當導致神經損傷可能性較大。 目前臨床使用的止血帶主要有橡皮止血帶以及電動氣囊止血帶, 電動氣囊止血帶由于其操作簡單、 易控制, 并發癥發生率較低[11], 是目前臨床手術中應用最多的止血帶。 而橡皮止血帶由于其導致的并發癥如皮膚和神經損傷等發生率較高, 在臨床手術中應盡量避免應用。 雖然使用止血帶導致神經損傷的發生率很低, 約為1/8000[12], 但由于本次手術使用的是橡皮止血帶, 是止血帶造成神經損傷最常見的一種, 橡皮止血帶纏繞的方法、 力度及松緊度較難掌握, 當纏繞力度過大時, 容易對神經造成壓迫性損傷。 Saw等[13]報道了止血帶使用不當致神經損傷的病例。 止血帶在使用時, 肢體組織處于缺血缺氧狀態, 由于神經組織對缺血缺氧耐受性最差, 且該病例應用止血帶的時間持續90 min超過正常使用時間即上肢不超過1 h, 較長時間的過度壓迫容易造成神經損傷。 因此, 橡皮止血帶的使用不當是造成該患者神經損傷的主要原因。

早發現早治療, 抓住神經恢復的“黃金期”對患者病情的改善具有重要意義[14]。 若神經損傷連續性存在, 神經被周圍組織粘連壓迫應去除致病因素, 如骨筋膜室綜合征致神經損傷者, 對血腫機化組織、 增生的骨膜、 骨痂及滑膜肌肉組織應予切除或松解。 長期壓迫如包扎不當等原因致神經組織內水腫及組織液滲出而壓迫神經者, 可先保守治療并嚴密觀察。 保守治療包括物理治療以及藥物治療。 物理治療包括患者本身的主被動功能鍛煉、 電刺激療法、 紅外線、 磁療等, 可配合針灸、 按摩、 推拿、 超聲波、 高壓氧療等理療, 其機制是能夠有助于使受損神經支配的肌肉保持被動運動, 促進感覺及運動功能的恢復, 同時能夠改善神經及肌肉的供血及營養, 促進代謝, 延緩肌肉萎縮, 物理治療越快越好[15]。 藥物治療包括激素沖擊治療神經營養藥物治療, 有助于減輕神經炎性反應、 改善周圍水腫和營養神經。 通過保守治療并嚴密觀察2～3個月感覺運動功能可慢慢恢復, 6個月左右就可以恢復正常。 若通過保守治療及嚴密觀察3個月, 癥狀仍無改善, 需進行手術探查。

經討論與分析, 本例并發癥屬于止血帶使用不當導致的臂叢神經損傷, 并發癥發生后及時進行各項檢查及治療, 經過約4個月的物理治療和功能鍛煉, 該患者神經損傷癥狀已有明顯改善。 該并發癥的發生提示: (1)圍術期止血帶的應用必須做到嚴格規范; (2)一旦發生圍術期周圍神經損傷要盡快多學科會診, 同時完善肌電圖[16]、 磁共振[17]、 B超[18]等相關檢查, 有助于診斷和鑒別是否是患者因素、 麻醉因素還是手術因素, 才能盡早和更好的對因治療; (3)神經損傷的恢復期或長或短, 在神經損傷發生后要及時治療, 抓住神經恢復的“黃金期”。 最大程度的避免神經損傷的致殘率, 減輕患者及其家屬的精神及經濟負擔。