全麻喉鏡插管致迷走神經反射性心搏驟停的急救護理配合1例

鄒詩敏, 陳罡

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉科, 湖北 武漢 430030)

1 患者資料

患者, 女, 58歲, 身高161 cm, 體質量60 kg, ASA分級Ⅲ級。 因體檢胸部CT示左上肺結節, 擬行胸腔鏡下肺葉切除術及淋巴結清掃術。 患者自述患病以來精神壓力較大, 既往體健, 否認藥物過敏史, 術前血液相關檢查結果正常, 心臟彩超、 十二通道常規心電圖檢查、 頭顱CT、 腹部B超均未見明顯異常。

患者術前禁食8 h、 禁水6 h, 入手術室后, 常規心電監護, 心率(HR)73次/min, 血壓(BP)122/ 72 mmHg, 脈搏血氧飽和度(SpO2)98%, 于患者右上肢開放外周靜脈通道, 撓動脈穿刺置管監測動脈有創血壓。 麻醉誘導階段先給予麻醉面罩吸氧, 氧濃度4 L/min, 3～5 min后經外周靜脈給予誘導藥: 2%利多卡因40 mg、 得普利麻70 mg、 舒芬太尼40 μg、 順式阿曲庫銨12 mg靜脈注射。 約2 min肌肉松弛后行氣管插管術, 在使用咽喉鏡進行雙腔氣管插管過程中, 麻醉護士發現監護儀顯示患者HR變慢并消失, 心電圖(ECG)及SpO2波形紊亂, 感知患者頸動脈搏動消失, 立即示警麻醉醫生并給予胸外心臟按壓(CPR), 并呼叫巡回護士聯系上級醫生及準備除顫儀。 麻醉醫生停止插管操作退出咽喉鏡及氣管插管, 托下頜扣面罩連接麻醉機輔助呼吸, 上級醫生到場給予靜脈注射阿托品0.5 mg, 按壓約30次后患者自主心率未恢復, 再次靜脈注射多巴胺10 mg及腎上腺素1 mg, 手術醫生接力給予胸外按壓, 麻醉護士準備單腔氣管插管用物。 按壓持續3 min后ECG示室顫波, 上級醫生立即給予心電除顫, 監護儀上出現正常的QRS波形, 顯示竇性心律, 患者恢復自主心率, HR 98次/min, BP 88/45 mmHg, SpO295%。 上級醫生緊急行單腔氣管插管(ID 7.0, 深度22 cm), 麻醉護士配合麻醉醫生在B超引導下頸內靜脈穿刺, 期間繼續遵醫囑給予10%葡萄糖酸鈣1 g及氫化可的松200 mg靜脈推注, 去甲腎上腺素2 mg泵注維持血壓。 在麻醉誘導15 min后麻醉護士協助麻醉醫生更換雙腔支氣管內插管(Fr=35, 深度28 cm), 使用靜吸復合維持麻醉進行手術, 手術結束后送入重癥監護病房(ICU)觀察。

術后當日患者生命體征平穩, 急查心肌損傷標志物, 結果示心肌肌鈣蛋白82.7 pg/mL、 肌紅蛋白518.1 ng/mL。 術后第3天患者再次復查心肌損傷標志物結果正常。 患者拔管后神智清楚, 術后恢復期病情穩定, 生命體征平穩, 胸管通暢, 心腹未見明顯異常, 于術后第9天辦理出院。

2 討論

氣管插管是全身麻醉中建立人工呼吸道、 保障呼吸道通暢的常用方法[1], 而在該過程中使用喉鏡進行氣管插管會因機械性刺激舌根、 會厭以及氣管黏膜引起交感或副交感神經興奮[2], 其引起的應激反應多為一過性心率增快和血壓升高。 而咽喉部除了交感神經分布, 也有豐富的迷走神經分布, 氣管插管過程中若咽喉部的迷走纖維受到壓迫或刺激, 則易出現心動過緩、 血壓下降、 心源性休克等反應[3-4]。 臨床上置入喉鏡插管發生竇性心動過緩并不常見, 心搏驟停是使用喉鏡插管過程中發生的最嚴重并發癥[5]。

對該病例進行院內會診和事件復盤, 認為患者既往體健, 無心血管疾病史, 術前檢查結果正常, 麻醉誘導藥物使用合理, 判斷心搏驟停是由全麻下氣管插管引起迷走神經興奮所致。

2.1 急救護理

2016年美國心臟協會(AHA)對《美國心臟學會CPR和ECC指南》進行的內容更新, 強調高質量的胸外按壓應該有足夠的按壓頻率和深度、 每次按壓后胸廓需充分回彈、 減少首次按壓的延時, 盡早進行CPR是復蘇成功的關鍵。 CPR開始時間越晚, 伴隨著成功率逐漸降低, 患者的存活率也隨之降低[6-8]。 該患者心搏驟停發生不到1 min我們就及時作出判斷, 同時呼叫上級醫生指導搶救并給與了早期除顫。 本病例在手術室氣管插管誘導中突發心搏驟停, 現場醫護人員專業急救技術、 急救儀器與急救搶救藥箱完好配置及快速的危機處理流程是挽救患者生命的根本保障。

2.1.1 麻醉護士配合 (1)第一時間發現并配合其他人員實行高質量CPR; (2)負責準備或者協調他人準備急救藥物和急救用物; (3)配合麻醉醫生進行中心靜脈穿刺置管及其他麻醉相關操作; (4)抽取動脈血行血氣分析檢測, 以便麻醉醫生了解患者內環境狀況, 對術中出現的酸堿失衡、 電解質紊亂、 凝血功能異常等問題進行處理; (5)根據麻醉醫生醫囑, 麻醉護士應在患者頭部使用冰帽、 雙側頸動脈處放置冰袋, 降低整體體溫, 保護患者腎組織及腦組織功能, 減少手術并發癥; (6)給藥護理: 根據麻醉醫生醫囑精確配制各種搶救藥物, 并施行正確的給藥方式。 不同搶救藥物往往是包裝和商品名相似的藥物, 但藥品規格、 藥理性質、 給藥方式均有較大差異, 一旦藥品和給藥方式出錯, 會給搶救帶來極大的困難, 因此, 麻醉護士在執行麻醉醫生的口頭醫囑時, 務必要嚴格執行口頭醫囑的操作流程, 準確執行; (7)體外除顫: 準備好除顫儀, 隨時準備好為患者進行體外除顫。

2.1.2 巡回護士配合 聯系上級醫生和其他工作人員到場參與搶救, 同時迅速開放另外一條外周靜脈通道并妥善固定, 確保搶救藥物和液體短時間內能快速輸注。 搶救過程中巡回護士應隨時觀察補液量, 及時更換液體, 同時調整好患者體位以配合麻醉醫生進行麻醉相關操作。

2.2 氣道護理

本例患者在麻醉誘導后尚未建立氣道時出現心搏驟停, 按照CPR指南優先給予胸外按壓, 在保證氣道通暢的前提下, 按壓能完成36%～70%的通氣量[9]。 對心搏驟停的患者, 在基本生命支持的救治過程中, 氣管插管能建立人工氣道, 保持氣道通暢, 保障有效通氣, 也能有效的改善供氧, 是復蘇成功的重要措施[10], 本例患者心搏驟停前期的搶救過程中, 我們采用仰面托頜法維持呼吸道通暢, 麻醉機采用機控模式維持患者呼吸, 并準備單腔氣管導管進行氣管插管臨時開放氣道。 在建立氣道成功后, 麻醉護士應及時測量動脈血氣, 麻醉醫生根據結果來設定麻醉機合適的潮氣量(VT)和呼吸頻率(RR)。 正常情況下, 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)每下降 1 mmHg, 大腦血流量相應減少2.5%～4.0%; 過度通氣會使PaCO2降低引起腦血管痙攣, 導致腦組織缺血性損傷[11], 在CPR中應維持PaCO2正?；蛘呱愿哂谡? 特別適用于心搏驟停下的腦保護。

2.3 氣管插管護理

2.3.1 氣管插管的配合 麻醉前全面、 正確的評估, 是提高雙腔支氣管插管成功率及減少插管并發癥的重要措施。 麻醉前評估項目中胸部X線正位片及氣管、 主支氣管斷層拍片必不可少, 根據氣管腔內徑、 左主支氣管腔長度及內徑大小選擇適宜的雙腔支氣管。 本例患者根據術前的影像學資料提前準備型號35左雙腔支氣管插管, 雙腔支氣管內置入管芯, 導管呈自然角度彎曲。 研究結果顯示, 隆突黏膜內有豐富的迷走神經分布, 極為敏感, 容易引起副交感神經興奮, 反射引起心動過緩, 患者聲門暴露困難會增加發生迷走神經反射的機率, 咽喉部迷走神經異常興奮, 導致心率減慢甚至心搏驟停等一系列癥狀, 最快可在30 s內發生[12]。 本例患者雖然采用嗅物位可提高聲門暴露程度及插管成功率, 但在此過程中喉鏡與導管會給咽喉部、 隆突及氣管黏膜造成機械性刺激, 在氣管插管過程中快速的出現心率減慢直到心搏驟停的狀況, 進行CPR的過程中進行緊急的單腔氣管插管, 而后使用氣管探條更換型號35左雙腔支氣管, 在此過程中患者心率和血壓平穩。

2.3.2 氣管插管的護理 在手術過程中, 需要全程密切觀察患者呼吸狀況, 在手術體位進行調整的時候, 防止氣管脫落。 并使用套囊壓力監測裝置, 每隔2 h對套囊壓力進行檢測, 防止套囊漏氣及相應并發癥的發生。 同時根據動脈血氣結果和麻醉機呼吸波形的改變, 提醒麻醉醫生及時調整麻醉機參數, 給予吸痰等相應措施。

2.4 預防麻醉中迷走神經反射發生的措施

咽喉部受刺激后產生迷走神經反射強度與刺激強度呈正相關, 且刺激持續時間越長, 就越容易發生迷走神經反射, 如果處理不及時, 產生心動過緩、 血壓下降等癥狀, 甚至引起心搏驟停這一極為嚴重的后果, 危及患者生命安全[13]。 因此, 了解咽喉部迷走神經反射發生的危險因素, 采取相應措施阻止其產生更嚴重的危害。 研究結果顯示, 患者術前情緒緊張、 血容量過低、 聲門暴露困難, 均為喉鏡插管中患者發生迷走神經反射的危險因素。

2.4.1 加深麻醉深度 患者情緒緊張、 焦躁可能會導致患者體內兒茶酚胺大量釋放, 引起周圍的血管收縮, 使心肌收縮增強過度, 觸發抑制反射導致迷走神經張力升高使得血管擴張, 心率減慢, 甚至心搏驟停[14]。 本例患者術前過于緊張, 并且存在暈針的病史, 針對上述病情, 應提醒麻醉醫生加深麻醉深度以降低患者發生迷走神經反射再次發生心搏驟停的幾率。

2.4.2 術前及時補液 患者手術前一晚常規禁食水, 本例患者手術開始時間晚, 禁食水時間長, 補液不足造成血容量不足, 患者下丘腦上核以及室旁神經元過多分泌血管加壓素, 使得血管平滑肌收縮, 容易引起迷走神經反射[15]本例患者進入手術室后常規給予500 mL復方氯化鈉溶液快速輸入補充血容量, 在麻醉誘導后仍然出現血壓低需用多巴胺維持血壓, CPR后給予患者頸內靜脈穿刺置管并補充充足的血容量, 并用去甲腎上腺素泵注以維持血壓。

2.4.3 插管動作輕柔 患者聲門暴露困難, 喉鏡反復探查且操作動作粗暴, 咽喉刺激強度與時間增加, 因而迷走神經反射增強[16]。 可通過體位和可視化的插管方式來提高聲門的暴露和降低插管時對咽喉部迷走神經的刺激。

綜上所述, 使用咽喉鏡進行氣管插管時患者產生迷走神經反射的誘因較多, 對于這些誘因需提前預防, 同時麻醉護士需嚴密觀察患者生命體征變化, 避免出現并發癥發現不及時而貽誤搶救時機。 一旦出現心搏驟停, 理想的搶救環境是參與搶救的人員均能熟練使用心臟除顫儀器和復蘇藥物, 并且可以立即啟動CPR[17]。 本案例中醫務人員優秀的專業素質、 正確的急救措施和醫護良好的配合是患者成功復蘇的關鍵。