胃周筋膜間隙對腹腔鏡入路的意義*

金國梁，王哲鵬，段樹全，師夢偉，鄭連生

(1.包頭醫學院研究生學院，內蒙古 包頭 014040；2.包頭醫學院第二附屬醫院消化微創中心)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，胃癌的早期癥狀不典型，在發現時常常已經達到進展期[1]。外科手術仍是治療胃癌的主要手段。根據日本胃癌診治指南[2-4]，進展期胃癌需行 D2 淋巴結清掃。目前有許多不同手術方式、手術入路[5-6]。我們通過尸體解剖觀察了解胃周、胰周筋膜間隙及血管走行，為腹腔鏡下胃癌根治術的手術入路提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 新鮮尸體標本2具，福爾馬林浸泡尸體標本5具；2018年9月至2019年9月臨床胃癌根治術病人50例。

1.2設備 奧林巴斯腹腔鏡一套、奧林巴斯錄像機一臺。

1.3方法 在標本上進行大體解剖，觀察胃周筋膜間隙的形態特點及主要血管分布特點，同時觀察腹腔鏡視角下的系膜分布的特點及血管走行的特點和淋巴結清掃的范圍，利用照片和錄像進行解剖形態的記錄，結合胚胎期胃背系膜衍化特點對腹腔鏡胃癌根治術的安全手術入路及平面進行討論分析。

1.3.1尸體解剖 從腹正中做一長度約35 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下組織、充分暴露腹腔各器官。按照胃癌根治術的手術路徑，將橫結腸及大網膜向頭側牽拉，可以觀察到橫結腸系膜與橫結腸相連的系膜帶；切開橫結腸系膜前葉，向右側游離進入橫結腸系膜間隙，繼續游離橫結腸系膜前葉直至系膜根部，此時可見在系膜根部的兩層腹膜在胰腺下緣融合，并分為前后兩層；從胰腺下緣向前剝離，即剝離開胰腺被膜，可見胰腺被膜與胰腺實質之間有一層疏松的無血管及神經走行的筋膜間隙即胰腺前間隙，可以觀察到胰腺前間隙空間較大，由胃、橫結腸、肝臟、脾臟、胰腺圍成的空間較大的區域；切開胰腺被膜至胰腺上緣，見腹腔干向右分出肝總動脈，肝總動脈在胃胰交界處分出胃十二指腸動脈，在肝十二指腸韌帶分出胃右動脈后分出兩支肝固有動脈入肝，腹腔干向左下分出脾動脈，脾動脈沿著胰腺上緣走行，沿途分出數支血管供應胰腺，在靠近脾門處分出兩支脾葉動脈進入脾臟，腹腔干向上分出胃左動脈，在行遠端胃癌根治術或全胃切除術時常在此處離斷胃左動脈，這是胃切除的重要解剖標志。

將胰腺下緣向頭側翻起，從胰腺下緣向下向后剝離，可見脾靜脈位于胰體尾后方，接受來自腸系膜下靜脈血液的回流；繼續將胰體尾沿著筋膜間隙向頭側剝離，胰體尾后方與腎前筋膜之間有一層疏松的無血管走行的筋膜間隙即(Toldt筋膜間隙)；將胰體尾連同脾臟沿著筋膜間隙向右側剝離直至將胰體尾和脾臟翻出體外，見Toldt筋膜間隙向上與胃后筋膜間隙相連，此間隙無血管及神經走行。向下將結腸脾曲和降結腸沿著結腸后筋膜間隙向內側游離，見Toldt筋膜間隙向下與結直腸后Toldt筋膜間隙位于一個平面，此間隙無血管及神經走行。

將肝左葉向右上方翻起，可見肝胃韌帶，內有胃右血管、副肝動脈走行；切開肝胃韌帶即進入肝胃間隙，沿著肝胃間隙向頭側與食管下段相連；將胃小彎向左側翻起，可見肝胃間隙與胃后間隙相通，此間隙無血管及神經走行，所以從此間隙可以完成NO.1、3、5、12組淋巴結清掃，并從此間隙可以完成十二指腸的離斷。

將胃大彎向右上方翻起，切開胃胰韌帶，可見從脾動脈分出的胃網膜左動脈，胃網膜左動脈為胃癌根治術的重要解剖標志，也是清掃NO.4組淋巴結的重要標識；切斷胃網膜左動脈即進入了胃脾間隙，此間隙由胃短血管及淋巴結締組織填充，此間隙向上可與食道左側相通，向內側與胃后筋膜間隙相通，此間隙可以完成NO2、4、10組淋巴結清掃。

1.3.2腹腔鏡解剖 將大網膜向上提拉并向兩側展開，同時將橫結腸向下牽拉，緊貼橫結腸上緣大網膜無血管區游離網膜，進入胃后壁。大網膜向左游離到脾下級，大網膜向右游離到結腸肝區。將胃竇部向左上方提起，同時將結腸向右上方提起，暴露腸系膜間隙，超聲刀鈍性剝離橫結腸系膜前葉，分離橫結腸系膜前葉至十二指腸內側緣，繼續沿十二指腸內側緣將網膜及橫結腸系膜游離至幽門，在此可見到胰十二指腸上前靜脈。裸化胃網膜右靜脈，清除No.6組淋巴結，裸化胃網膜右靜脈至胰腺上緣平面，與胰十二指腸、右結腸靜脈，Henle’s 干匯合處上方離斷胃網膜右靜脈。裸化胃十二指腸動脈末端及胃網膜右動脈根部，于胃網膜右動脈根部離斷，裸化十二指腸壁到幽門部，沿著胃十二指腸動脈游離裸化十二指腸壁內側壁，裸化十二指腸壁外側壁，為離斷十二指腸準備。將胃體向上向前牽拉，暴露胰腺上緣區域，向右沿肝總動脈前方清掃No.8a組淋巴結，顯露脾動脈起始段，沿胰腺上緣脾動脈表面清掃脾動脈近端No.11p組淋巴結，擴展Toldt間隙，顯露左側膈肌角，游離胃體小彎側胃壁，清除No.9組淋巴結，顯露出冠狀靜脈和胃左動脈，于肝總動脈上緣離斷冠狀靜脈，清除No.7組淋巴結，裸化并離斷胃左動脈，清掃腹腔動脈右側緣表面淋巴結，打開胃膈韌帶，向上游離到食道右側緣，沿肝總動脈后方游離No.8a組淋巴結，并顯露門靜脈，清除No.12p組淋巴結。

將胃脾韌帶提起，顯露脾下級;沿胰尾上緣游離，顯露脾血管主干末端;沿脾血管主干末端向上逐漸顯露胃網膜左血管；清掃No.4sb組淋巴結，保留脾下級血管，于根部離斷胃網膜左血管，沿脾動脈主干向脾門游離；清掃No.11d組淋巴結，顯露脾上極區域，完成脾門區淋巴結清掃；切開胃脾韌帶，切斷機結扎胃短血管，從胃脾間隙進入胃后筋膜間隙。

用切割閉合器切斷閉合十二指腸，沿肝固有血管游離，顯露胃右血管根部，離斷、清掃No.5組淋巴結。清掃肝固有血管表面的No.12a淋巴結，沿肝下緣開始離斷肝胃韌帶至食道右側緣，清掃食道右側及后方淋巴結，裸化食管。于賁門上方切斷食道。至此食道、胃及十二指腸球部以及所附著的網膜已經完全游離。

2 結果

通過尸體解剖胃周、胰周筋膜間隙，我們發現胰前筋膜間隙空間較大，適合開腹及腹腔鏡手術的入路[7]，常為胃腸胰脾手術的操作空間；胃后筋膜間隙為疏松的無血管及神經走行的筋膜間隙，其向右與肝胃間隙相通，向左與胃脾間隙相通，所以做全胃切除術時，我們可以切開肝胃韌帶進入肝胃間隙與胃后筋膜間隙相通，從左側切開胃脾韌帶，進入胃脾間隙，從左入路也可進入胃后筋膜間隙，所以從以上三個層面入路，可以進入無血管及神經走行的間隙，從而達到全胃的完整切除。尸體解剖及腹腔鏡解剖的路徑及結果見圖1～圖10。

圖1 切開胃結腸韌帶

圖2 胰腺后間隙

圖3 胰腺前間隙

圖4 腹腔鏡下打開胃結腸韌帶

圖5 打開肝胃韌帶

圖6 打開肝胃韌帶，從左側進入胃后筋膜間隙

圖7 打開脾胃韌帶，從右側進入胃后筋膜間隙

圖8 打開胰腺上緣，從胰腺前筋膜間隙進入胃后筋膜間隙

圖9 胰前筋膜間隙與胃后筋膜間隙位于一個平面，

圖10 標志性血管的解剖

3 討論

胃背系膜在胚胎期衍化為胃脾韌帶、脾腎韌帶、胰腺筋膜、橫結腸系膜前葉和大網膜。胃背系膜胚胎期在腹腔內形成了廣泛聯系的系膜和筋膜融合，因為胃背系膜衍化為不同層次、不同平面的筋膜，所以在不同的層次筋膜之間構成了不同平面的無血管的筋膜間隙。這些無血管及神經的筋膜間隙的存在為我們提供了一個安全的手術入路及平面。

而我們通過尸體解剖發現，胰前筋膜間隙與胃后筋膜間隙位于一個平面，此平面無血管及神經走行，胃后筋膜間隙向兩側延續，與右側的肝胃間隙和左側的胃脾間隙相通，為我們的手術提供了一個安全的手術平面[8-10]。而胰體尾后方的Toldt筋膜間隙與左側腎前筋膜(Gerota筋膜)位于一個平面，此間隙向下與橫結腸脾曲后筋膜間隙、降結腸后筋膜間隙、乙狀結腸后筋膜間隙及直腸后筋膜間隙都位于一個平面，而且此平面無血管及神經走行，所以我們在做乙狀結腸、左半結腸、直腸手術時常以此入路。胰十二指腸后筋膜間隙與結腸肝區、右側腎前筋膜、升結腸后筋膜間隙都位于一個平面，此平面也無神經及血管走行，常為胰十二指腸切除、右半結腸的手術入路提供了安全平面。

通過尸體標本解剖，我們通過不同的手術入路，完成了50例腹腔鏡下胃癌根治術，患者均恢復良好，現將手術入路歸納如下：(1)切開胃結腸韌帶-直接進入胃后筋膜間隙-剝離胰腺被膜到胰腺上緣骨骼化脾動脈、肝總動脈、胃左動脈，同時清掃No.7、8、9組淋巴結，順著肝總動脈找到其分出的胃十二指腸動脈，清掃No.6組淋巴結，并切斷結扎胃網膜右血管，切斷胃左血管，向左右側拓展胃后筋膜間隙同時完成小彎側、大彎側淋巴結清掃。(2)切開肝胃韌帶，從肝胃間隙直接進入胃后間隙，打通胃后筋膜間隙后放置止血紗布作為指引，然后切開胃結腸韌帶，從尾側進入胃后間隙，直至與前述間隙貫通，進而完成各組淋巴結清掃。(3)切開胃結腸韌帶并向脾區延續，直至脾動脈分出的胃網膜左動脈，切斷結扎胃網膜左血管，切開胃脾韌帶，從左側入路進入胃后筋膜間隙，向上到達膈肌角，向下到胰腺上緣，放置止血紗布作為指引后切開胃胰韌帶進入胃后間隙，與上述間隙貫通，從而完成各組淋巴結的清掃。

綜上所述，通過研究發現胃周、胰腺周圍的筋膜間隙錯綜復雜但又相互連通，胰前筋膜間隙與胃后筋膜間隙位于一個平面，向左與肝胃間隙、向右與胃脾間隙相通，為我們提供了一個安全的手術平面。只有對這些筋膜間隙熟悉，才能根據不同位置的腫瘤制定合理的手術入路。胃周筋膜間隙的解剖學研究能有效地應用于腹腔鏡下胃癌根治術，不僅提高了手術的效率，而且還可以減少出血、損傷血管及神經等副損傷的發生。