taTME在低位及超低位直腸癌術中的應用*

段樹全,劉 琳，金國梁,鄭連生,王秋紅

(包頭醫學院第二附屬醫院, 內蒙古 包頭 014030)

低位直腸(腫瘤距肛緣<7 cm)是大腸癌的高發部位，臨床上常見的手術方式是直腸癌低位前切除術或者腹會陰聯合直腸癌根治術，后者切除肛門，乙狀結腸腹壁造口，給患者帶來了精神和身體上的多重打擊。兩種手術方式的選擇主要受以下諸多條件的制約：腫瘤下緣距齒狀線的距離、腫瘤大小、骨盆畸形、腹型肥胖程度、前列腺肥大、盆腔放療及手術史等。尤其是腫瘤距肛門5 cm以下的超低位直腸癌患者，既要保留肛門及其功能又要減少腫瘤復發一直是外科治療的難點。隨著腹腔鏡器械的發展及操作技術的提高，經肛直腸全系膜切除術應運而生，在盆腔內狹小的空間內進行手術，不但能保留肛門，還可以提高患者的生存期。自2010年Sylla[1]等首先開展此術式以來，經過醫療界多年反復的論證，該術式越來越多的得到國際的認可。現將我院自2018年1月至2020年4月收治的腹腔鏡輔助taTME病例體會匯報如下。

1 對象與方法

1.1對象 研究對象為我院2018年1月至2020年4月收治的7例低位直腸癌患者，男性2例，女性5例。患者年齡49～83歲，平均(63.7±10.6)歲；腫瘤距肛緣2～7 cm，平均(5.3±2.3)cm。入組標準：(1)腸鏡病理確診為直腸腺癌；(2)腫瘤下緣距肛緣≤7 cm；(3)盆腔核磁檢查無肛門括約肌及肛提肌受侵，臨床分期為cT1-3NxM0 (參照第8版AJCC結直腸癌臨床分期)；(4)患者有強烈保肛意愿者；(5)無嚴重合并癥者。剔除標準：(1)二次手術或者術前發現腫瘤遠處轉移者；(2)肛門括約肌或肛提肌侵犯者；(3)心肺功能差，不能耐受氣腹及手術者；(4)腫瘤穿孔、出血者。

1.2特殊器械 智能氣腹系統(surgiquest，美國)、環形牽開器(施愛德，廈門)、TEMIS操作平臺、一次性多通道單孔腹腔鏡穿刺器-STARPORT(施愛德，廈門)、半圓肛窺、手柄電鉤、電鏟、超聲刀、肛門拉鉤、可吸收縫線2-0、腹腔鏡系統(2套)、鋼尺等。

1.3手術方法 手術步驟分經腹及經肛兩部分。

1.3.1腹部操作 麻醉滿意后，改良截石位，頭低腳高位，按常規腹腔鏡下直腸癌前切除術式操作進行，5孔法建立操作通道，臍上沿臍環切開皮膚，放入戳卡建立觀察孔，其余4孔分別位于腹壁兩側作為主、副操作孔。以左側Toldt’s間隙作為解剖起始點，找到正確層面后向兩側拓展，注意保護輸尿管及髂血管。解剖腸系膜下動脈根部正常間隙，清掃253組淋巴結，距該動脈根部遠1.5 cm處安放hamlock血管夾，離斷腸系膜下動脈，保留上腹下神經叢，不保留左結腸血管，在同水平離斷腸系膜下靜脈，按全系膜切除層次向下游離直腸，前壁在腹膜反折上1.0 cm處切開，離斷鄧氏筋膜，游離至精囊腺下水平(女性游離至陰道后穹隆水平)，側壁游離至兩側NVB平面，后壁游離至第5骶骨水平，放置紗布，結束腹部操作。

1.3.2肛門操作 (1)擴肛：麻醉后肛門肌肉松弛，四指擴肛后，碘伏水沖洗肛門。(2)荷包：安放盤狀拉鉤，直視下距腫瘤下界1.0 cm做荷包縫合。若腫瘤下緣距齒狀線小于3.0 cm，安放半圓肛窺，做荷包。若腫瘤下緣距齒狀線大于3.0 cm，安放單孔多通道port操作平臺，再做荷包。(3)直腸全系膜切除：距荷包遠端1.0 cm環形逐層切開黏膜、黏膜下層、環形肌、縱行肌進入直腸周圍的疏松層面。仔細辨認直腸系膜表面的微血管網與盆壁表面的微血管網，在兩層之間(即TME手術的“神圣平面”)中游離，直到與經腹操作平面會師，完成全直腸系膜的切除。直腸前方男性注意勿損傷尿道、前列腺和精囊腺，女性勿損傷陰道后壁。(4)直腸-肛管吻合：經肛門拉出直腸，距腫瘤上界10 cm離斷腸管，放入吻合器釘砧頭，荷包固定，遠端腸管近邊緣再次做荷包固定至吻合器釘砧頭的銜接桿上，銜接吻合器槍身，完成吻合。若腫瘤下界距齒狀線小于2.0 cm時，則行直視下直腸-肛管手工吻合。腫瘤下界距齒狀線小于3.0 cm患者均行回腸預防性造口術，3月后返院行造口還納手術。見圖1。

圖1A:擴肛后安放盤狀拉鉤；B:半圓肛窺顯露腫瘤；C:腹腔鏡下腫瘤下緣做荷包；D:安放操作平臺；E:腫瘤位置距齒狀線小于3 cm，直視下切開腸壁后荷包；F:腫瘤位置距齒狀線大于3 cm，在操作平臺內荷包后做腸壁切開標記線；G:直腸前間隙；H:直腸側方間隙；I:直腸后間隙-天使發絲；J:圓形吻合器行結腸-直腸吻合；K:直視下手工直腸-肛管吻合；L:術后標本顯示腫瘤下緣距齒狀線1.0 cm。

1.4觀察指標 觀察手術時間、術中出血量、術后引流管留置時間、保肛成功率、吻合口瘺例數、淋巴結檢出數量、術后住院時間等，術后每三個月復查隨訪。

2 結果

7例患者均順利完成hybrid taTME，無中轉開腹，3例用管型吻合器行結-直腸端端吻合；經腹經肛門同時手術6例，序貫進行1例；手術時間平均(205.7± 104.8) min，術中出血量平均(35.7±31.1) mL；保肛率100 %(7/7)；3例患者行預防性回腸造口，均于術后3個月行回腸還納；拔除骶前引流管時間 (5.4±3.0) d，術后(9.6±2.4) d 出院；吻合口漏2例(1例為A級漏，1例為B級漏)，均保守治療后痊愈，無死亡、吻合口狹窄、腸梗阻、切口感染等并發癥發生；淋巴結檢出數平均為(10.4±2.8)枚，陽性淋巴結(0.7±1.7)枚。

3 討論

超低位直腸癌(腫瘤距肛緣<5 cm)的保肛手術一直是外科手術的難點。對于體型偏瘦的女性超低位患者，行經腹的腹腔鏡下直腸全系膜切除術常可保留肛門，目前腹腔鏡下的括約肌間切除術(inter- sphincteric resection，ISR)已經非常成熟。但是，對于肥胖、骨盆狹窄、腫瘤偏大，盆腔空間相對狹小的患者來說，保肛手術通常不能完成。2010年Sylla首次實施taTME，使得這部分患者得到福音，成功保留肛門及排便功能，并且腫瘤的復發率并沒有增加。這使得taTME術式一度成為國際外科醫生討論的熱點問題。

taTME分為hybrid taTME和pure taTME。hybrid taTME分為經腹和經肛操作，手術難度相比pure taTME減少許多，目前國內大部分地區開展的也是這個術式。Heald[2]認為，taTME的主要優勢是解決了常規TME術中對中下段直腸系膜周圍間隙暴露不佳而造成的盆腔神經副損傷。taTME手術從下往上的路徑更直接地進入到直腸系膜周圍間隙，能清晰顯露終末神經，使得神經受損更少。taTME是NOTES、TEM 或 LESS綜合運用的發展，從肛門取出切除的直腸腫瘤標本，無需腹部切口，是NOSES理念的良好體現。

taTME的手術難點：(1)操作困難。經肛操作，在狹窄的空間里手術器械及光源的相互干擾是最大的問題，實際上也就是單孔腹腔鏡常見的“筷子效應”“同軸效應”問題。器械的手柄相互干擾，器械桿在套管中相互牽絆，使操作更加困難，尤其違背了傳統腔鏡操作的三角分布原則，使術者對深度和距離的判斷精準度下降，延長操作時間，誤損傷增加。(2)視野清晰度。電刀的煙霧是影響術野的一個方面。由于普通氣腹機為脈壓式供氣，單孔多通道穿刺器port所形成的空間狹小，煙霧排除困難，常用吸引器排煙，但是負壓吸引常會引起空間內氣壓瞬間減少，出現腸腔收縮抽動，使手術操作不穩。大量煙霧導致術野模糊不清，使操作困難，并且增加誤損傷或者走錯層面。所以恒壓氣腹機是非常必要的，它具有高流量、定速、恒壓充氣、過濾煙霧、排煙等功能，能夠使視野更清晰，充氣壓力可設定為8～20 mmHg。另一個影響術野清晰度的問題是組織創面焦炭。由于黑色吸光，使術野光線暗淡，無法精細解剖和保護神經，所以術中止血電刀的功率很重要，既能止血又不會使組織碳化的經驗有助于加快taTME手術的進程。還有一個影響因素是術中出血。電刀切開腸壁常出現出血，狹窄的空間出血后視野更加模糊，無法辨認腸壁、內外括約肌以及聯合縱肌等解剖結構，走錯間隙會發生更嚴重的出血，如此惡性循環，使手術難度加大。所以術中注意止血，哪怕是細小的毛細血管，都要仔細電凝。(3)解剖標志。第一個解剖標志為直腸骶骨韌帶、Hiatal韌帶，位于骶骨3～4水平，是直腸盆壁筋膜和系膜臟層筋膜的融合處，必須沿骶骨曲度并靠近直腸系膜進行銳性分離，但分離過深容易進入骶前間隙引起骶前出血；第二個解剖學標志為瓦氏神經血管束(Neurovascular Bundles of Walsh,NVB)，該神經血管束由側盆壁發出，向前列腺或陰道側后方走形，術中注意保護，此處出血常止血困難。

taTME手術的副損傷：(1)目前統計男性尿道損傷率為0.7 %～1.1 %[3]，術中應用吲哚箐綠、美蘭、近紅外熒光等措施能顯著降低尿道的損傷情況。(2)神經損傷。中段直腸的側后方為骶4至骶2神經段，側前方存在盆腔自主神經叢，另外在直腸系膜的 2、10 點處應注意保護NVB。(3)目前統計taTME術后吻合口漏發生率為15.7 %，早期漏發生率為7.8 %，遲發漏為2.0 %，吻合口狹窄3.6 %[4]。(4)生活質量下降(Wexner評分)。低位或者超低位吻合后，大便次數多，便稀，造成肛周皮膚炎性刺激。Rouanet等[5]研究發現，TaTME 術后12個月，40 %的患者肛門可以完全自制，15 %液體失禁，35 %氣體失禁，25 %肛門殘留糞渣。

taTME手術的并發癥與術者的學習曲線具有明顯相關性，初期主要原因是解剖路徑的不熟悉以及手術操作的不熟練。但taTME手術的優勢是非常明確的：在根治的基礎上最大限度地保留了肛門；確保獲得足夠安全的遠端切緣；在狹窄骨盆空間內增加可視化程度；能夠得到更多的淋巴結、完整的標本及環周切緣；更容易保留自主神經，減少前列腺、精囊腺或陰道的損傷及出血。