“突發公共衛生事件”期間靜脈曲張出血急診內鏡診療策略*

江振宇，苗利平，黨 彤，張靜潔，孟憲梅

(1.包頭醫學院第二附屬醫院內蒙古消化病研究所，內蒙古 包頭 014030；2.固陽縣中蒙醫院)

新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCov)人群普遍易感。2020年1月20日國家衛生健康委員會(National Health Commission of the people's Republic of China,NHS)將新型冠狀病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia, NCP)納入乙類傳染病，但由于其傳染性極強、潛伏期長等特點,目前NCP按照甲類傳染病的管理原則管理。國內外對疫情及2019-nCov發展的研究表明,NCP除了通過呼吸系統傳播外, 同時可以通過消化道分泌物傳播。而且2019-nCoV不僅能引起呼吸道病變,還能引起消化系統病變，所以在行消化內鏡檢查及治療時需要高度重視[1-2]。而通過血液可以進行新冠病毒核酸檢測,也在提示病毒可能存在于血液中[3]。

雖因疫情原因,消化內鏡中心的內鏡檢查及相關治療工作都大為減少，但一些特殊的內鏡檢查及治療工作仍在謹慎的評估和嚴格的防護下繼續開展[4]。食管靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)就是消化科的急危重疾病,必須住院治療,有部分患者仍需要通過急診或平診消化內鏡下止血。我科在疫情期間嚴格、科學防護,為本地及周邊患者提供了急診醫療技術服務,為“突發公共衛生事件”期間靜脈曲張出血急診內鏡診療積累了經驗。

1 對象與方法

1.1對象 將 2020年2月21日至3月25日疫情期間在包頭醫學院第二附屬醫院消化科食管胃底靜脈曲張破裂出血患者并實施內鏡下止血診療的46例住院患者的病歷資料作為觀察組，將2019年2月21日至3月25日內鏡下止血診療的21例住院患者的病歷資料作為對照組，進行回顧性分析。內鏡下曲張靜脈治療指征:食管靜脈曲張突發出血。D1.0-D2.0靜脈曲張的LDRf分類適用。內鏡下止血是EVB的重要選擇方法[5-6]。

1.2治療方案 主要針對圍手術期各種合理方案的制定和實施。(1)NCP流行病學調查和臨床篩查的主要過程:流行病學史、肺CT、咽拭子核酸及血液核酸抗體)→排除新冠肺炎→消化病房→內鏡中心。(2)防護:醫務工作人員(醫生、護理工作者、洗消人員)均采取二級防護措施,其他工作人員可以采取一級防護措施[7]。病人保護主要采取嚴格的篩查,包括陪護人員。篩查手段包括血液檢查、新發冠狀肺炎的核酸抗體以及肺部影像檢查。內鏡操作間及復蘇室術后嚴格規范消毒。包括紫外線照射、設備滅菌、醫療廢物處理、內窺鏡及空氣處理消毒。(3)器械:電子胃鏡(GIF-260,日本奧林巴斯)、硬化劑(聚桂醇)、組織黏合劑、注射針、一次性6環套扎器(庫克)及其他相關耗材。(4)手術過程:常規麻醉評估患者,在靜脈全麻狀態下(急性活動性出血者氣管插管),使用電子胃鏡插入食管及胃部,內鏡直視下進行硬化、套扎或組織膠栓塞等,治療后沖洗無活動性出血或出血減少即完成。患者進入復蘇區域,戴好一次性防護口罩,由固定護士護送患者返回單人病間。術后禁食水時間由術式決定,并繼續抑酸止血,減輕門靜脈壓力等治療,病情穩定后可進流質飲食,如經評估后能出院,將由專車送回家,到社區登記,電話聯系我們專門隨訪部門。

1.3觀察指標 比較觀察組和對照組同期住院患者臨床病歷資料,分析住院患者的臨床特點(包括住院時間、流行病學特點史、內窺鏡診療技術、內鏡術者及助手的防護、內鏡相關設備和器械消毒方案)及患者來源。

2 結果

2.1住院患者的臨床特點 2020年收治食管胃底曲張靜脈破裂出血相關患者共計46例,無任何流行病學史, 2019年同期內鏡診療數為21例，疫情期間組數量增加119.0 %。2020年由其他醫院轉入患者20例，2019年由其他醫院轉入患者11例，疫情期間轉診數量增加81.8 %。2020年包頭市外8例,與2019年持平。2020年曾經住院醫囑下病危通知10例，行急診內鏡止血10例,較2019年同期增加7例，疫情期間上升233.3 %。2020年行三腔兩囊管置入患者15例,占所有患者32.6 %;2019年同期三腔兩囊管置入患者5例,占所有患者23.8 %；疫情期間增加200 %。2019年同期行曲張靜脈內鏡下診療活動時,兩組之間的平均治療時間間隔為30min,中間為內鏡消毒、內鏡一次性醫療用品更換等;2020年兩鏡下診療平均時間間隔為64.3 min, 疫情期間時間增加114.3 %。疫情期間,我科因曲張靜脈死亡患者1例。見表1。

表1 兩組住院患者的臨床特點(n)

2.2患者來源分布 2020年疫情期間,包頭市本地患者34例,包頭市周邊地區10例(巴彥淖爾市、鄂爾多斯市、烏蘭察布市、赤峰市分別有3例、5例、1例和1例),外省2例(山西省和寧夏各1例)。2020年疫情期間患者來源以當地為主，異地病人明顯減少。見圖1。

圖1 2019年及2020年患者來源分布

3 討論

新型冠狀病毒感染肺炎[8]引發了一個嚴峻的疫情,WHO 已將新冠肺炎疫情認定為國際社會關注的突發環境公共安全衛生問題事件。病毒的高傳染性影響了醫療秩序及病人的治療。雖然我國疫情在各地均有發生,但是各地均開展了疫情的防控及診療服務工作,特別是對慢性病的有了新的管理要求。

肝硬化是一種慢性病,食管胃底靜脈曲張破裂導致出血是肝硬化最嚴重的并發癥。隨著內窺鏡技術的發展,內窺鏡止血術大大造福了患者,提高了生活質量。然而,在新型冠狀病毒肺炎期間,許多患者延誤了病情,沒有得到及時治療。因此,肝硬化患者的生存時間大大縮短,病死率也隨之增加。

2020年2月17日,國家衛生健康委員會辦公廳下發了《關于加強疫情期間醫療服務管理滿足群眾基本就醫需求的通知》(以下簡稱《通知》)[2]。《通知》要求疫情要緊密結合實際情況,各大醫院不能采取拒收病人及停診。我院根據包頭及包頭周邊地區的疫情防控形勢,根據《中華醫學會消化內鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內鏡診療工作的指導意見》[9]《新冠肺炎疫情期間醫務人員防護指南(試行)》[10-11]《內蒙古醫學會消化內鏡學分會關于新冠肺炎疫情防控期間開展消化內鏡診療工作的指導意見》[12]等一系列意見及指南,根據本地患者對消化內鏡的迫切需求,制定了流行期間消化內鏡治療流程,優化了診療方案。我科制定出了急診內鏡患者就診流程圖。見圖2。

圖2 疫情期間消化內鏡就診流程

開展急診內鏡診療是對國家政策的正確解讀,是對防控工作的深刻認識。在積極控制疫情的前提下,我科一直在開展EVB的應急診斷和治療。截至2020年3月25日,已開展46例EVB相關診療,未出現醫護工作人員發熱咳嗽等感染醫護人員及患者情況。結合2019年同期EVB的診治情況,本次研究發現,2020年疫情期間,我院消化道出血等急診患者明顯增多,病情嚴重。這給我們帶來了嚴峻的考驗。我們不僅要預防和控制疫情,而且要提供基本醫療服務,特別是要確保緊急情況下的挽救患者生命。

事實證明,在嚴格、規范的內鏡消毒防護策略下,內鏡止血是可以正常進行的。這也是我們在未來的內鏡工作中積累了大量的經驗。整個內鏡操作圍手術期,通過嚴格、規范的評估、消毒、防護和病房住院患者的管理,從事醫務工作者相均未出現咳嗽、發熱(≥37.7 ℃)等感染癥狀。

在患者來源結構變化分析表明,2019年同期較疫情期間異地患者就診比例高。疫情期間,大部分醫院無法開展相關工作,出行受限,導致本地或周邊患者集中到我院就醫,外地患者因交通等原因無法到我院就醫,但是,與EVB相關的急診手術的總數顯著增加。由于難以預測這種爆發的終點及未來病毒的流行趨勢,在疫情得到控制之前,我們應該努力探索和解決日常醫療急救,以滿足患者的需求。隨著疫情的緩解,其他消化內鏡治療工作也在有序開展。但消化內鏡是絕對高風險的手術,涉及消化道和呼吸道,均有可能是細菌和病毒的傳播途徑。為了使病人得到更好的醫療服務,保證醫務人員零感染,必須做好嚴格的防護工作。在EBV相關的診斷和治療中,內鏡診斷和治療的風險最高。因為內窺鏡接觸病人的血液,所以洗消也是最高要求,在疫情期間,我們內鏡洗消時間較上一年同期增長114.3 %。

疫情期間,靜脈曲張內鏡診療、急診病人、危重病人及消毒時間明顯增加,異地病人明顯減少。在這種特殊突發公共安全衛生事件發展時期,在嚴格遵守防護規范、洗消流程、空氣消毒的條件下,EVB急診內鏡操作的開展是可行的。對危重病人及時診治是必要的,但診治的前提是醫療機構、醫務人員、患者和護理人員必須按照國家有關部門的要求做好防護工作。并在嚴格遵守診療原則的前提下,洗消規范也要嚴格執行。