肝癌合并糖尿病患者行ERAS 理念下運動—營養管理對血糖、術后恢復的效果

周海云，毛林丹

福建醫科大學孟超肝膽醫院重癥醫學科，福建福州 350025

肝癌指來源于肝細胞和肝膽管細胞的惡性腫瘤，屬于一種發生率較高的惡性腫瘤，而相關研究顯示腫瘤與糖尿病之間存在一定的聯系，屬于誘發肝癌的危險因素，患有糖尿病的人群其肝癌的發生率是未患病患者的1~3 倍[1]。 因此在肝癌的治療過程中不僅需要配合相應的化療等措施對癌細胞進行控制，還需要對血糖進行綜合控制，維持機體各項血糖指標的穩定性，實現對腫瘤更好的控制。 ERAS（快速康復）理念屬于一種新型的康復理念，將外科、麻醉以及護理學科進行整合，從循證醫學的角度出發對各種護理措施進行優化，最大限度的減少手術對患者造成的生理和應激反應，以促進疾病的康復。 但是對于肝癌合并糖尿病患者，單純使用ERAS 理念無法滿足護理需求，特別是化療患者，因藥物的使用而出現各項指標的失衡，血糖穩定性也會受到一定影響，導致血糖和營養情況不理想。 因此加入運動—營養管理，可以通過合理的運動和飲食指導，維持血糖的穩定，保持機體營養，為后續的治療提供更好的條件，對腫瘤進行更好的控制[2]。 選取該院2017 年1月—2020 年3 月收治的70 例肝癌合并糖尿病患者作為研究對象，研究ERAS 理念下運動—營養管理對FBG、術后恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的70 例肝癌合并糖尿病患者作為研究對象，患者均接受手術治療，將病案號為單數的35例患者納入對照組，雙號的35 例患者納入觀察組。對照組男 22 例，女 13 例；年齡 36~64 歲，平均年齡（50.15±3.43）歲。 觀察組男 23 例，女 12 例；年齡 35~64 歲，平均年齡（50.32±3.46）歲。 兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：自愿參與研究，簽署研究同意書；該研究經醫學倫理委員會批準；實施肝穿刺病理檢驗，確診為原發性肝癌[3]；符合手術指征，可實施手術治療；經過血糖檢查確診為糖尿病。排除標準：肝癌轉移、血管侵犯，無法實施手術者；嚴重意識障礙者[4]；血液疾病；糖尿病足者[3]；無完整臨床就診資料者。

1.2 方法

對照組患者手術期間配合常規護理，在手術之前告知手術方案、疾病治療特征以及治療注意事項，并協助患者做好術前的準備工作。 術中配合手術各項操作的實施。術后則進行生命體征、意識、切口敷料、引流液等觀察記錄，同時注意控制血糖和進行營養支持。在術前1 d 進行腸內營養支持，術后的2~3 d 進行50%的腸內營養+50%腸外營養，術后的4~5 d 進70%的腸內營養+30%腸外營養，術后6~7 d 逐漸過渡至腸內營養。 術后控制可能出現的并發癥，及時促進康復。

觀察組則在手術治療期間配合ERAS 理念下運動—營養管理：①在患者入院初期、手術實施后1、3、7 d安排護理人員和營養師對營養風險進行綜合評估，及時將評估結果反饋給主治醫生，結合營養反饋的結果計算每日的營養需求量，制定最終的營養計劃。 飲食中避免含糖量高食物的攝入， 平時飲食， 應盡量以清淡為主，可以適當多吃一些高蛋白食物，有利于身體的康復，考慮到疾病恢復的需要， 多選擇高蛋白食物可抑制癌細胞生長。②對患者進行血糖干預，術前術后注意使用胰島素調整血糖，避免高血糖影響愈合、增加感染風險，術后由于需要長時間休息恢復，對于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發癥的糖尿病患者，于術前3 d 改為胰島素治療。禁食階段持續靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量≥150 g，術后常規每3~4 小時監測一次血糖，根據血糖水平調整胰島素劑量，將血糖控制在8~10 mmol/L，同時需密切監測肝、腎功能、酮體和電解質水平。 待患者恢復進食后，可將胰島素改為皮下注射， 以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2 分別用于基礎和餐前胰島素量。同時及早開展康復訓練，術后當天如患者已經蘇醒則進行被動的踝泵訓練，15 min/次，30~60 次。 在術后的 1~3 d 重新開始進行呼吸訓練， 但是訓練之前注意將床頭調整至90°，并使用坐位進行踝泵訓練、直腿抬高訓練和屈膝抬臀訓練，逐漸恢復肢體功能。 在手術之后的第4 天可協助患者下床活動，進行行走訓練，行走長度為50 m，行走時間為1 h，后逐漸增加行走時間，至可自主行走。③在患者出院時結合具體恢復情況制定營養方案。 方案的制定需要以患者代謝、能量和營養需求作為依據，確定每日需要攝入的蛋白質、脂肪和碳水化合物，使用交換份法，參考食物的交換份表，合理對膳食進行安排。飲食的管理需要遵循平衡膳食的原則，其中全谷類為主，采用少油烹飪的方式，提供高蛋白、高熱量以及高維素的食物，保持穩定的碳水化合物攝入規律。 ④在患者出院前制定出院后的康復指導方案，患者因為手術的實施，應該以低強度運動為主，先由飯后散步開始，消耗血糖和血脂，可在飯后散步40~60 min，隨著機體恢復，逐漸將運動強度加大，注意對運動方法的控制，如果進行高強度的訓練則需要在餐前進行，如進行中低強度訓練則安排在術后的1.5 h，在運動訓練期間需要進行熱身運動，升高血糖，之后安排中低強度的有氧運動，對運動中的血糖進行穩定，進而實現血糖更加理想的控制。

1.3 觀察指標

①對比兩組術后恢復效果，包括排氣時間、下床時間、住院時間。

②對比兩組血糖控制情況，使用血糖儀對患者術后空腹血糖（FBG）、餐后 2 h 血糖（PBG）以及糖化血紅蛋白（HbA1c）指標進行對比。

③對比兩組營養情況：通過全自動生化分析儀對血清白蛋白（ALB）、每日攝入蛋白量（DPI）、蛋白分解率（nPCR）指標進行對比。

④對比兩組并發癥發生率，對術后出現出血、膽瘺、感染的患者進行統計， 計算每組發生率=（出血＋膽瘺＋感染）例數/組間例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間差異比較采用 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后恢復效果對比

觀察組排氣時間、下床時間、住院時間少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術后恢復效果對比（）

表1 兩組患者術后恢復效果對比（）

組別 排氣時間（h） 下床時間（d） 住院時間（d）對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值62.23±5.32 43.21±3.16 18.185<0.001 3.45±1.23 2.11±1.12 4.766<0.001 17.98±3.21 13.24±2.14 7.269<0.001

2.2 兩組血糖控制效果對比

干預前兩組血糖指標對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組 FBG、PBG 以及 HbA1c 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血糖控制效果對比（）

表2 兩組患者血糖控制效果對比（）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后8.34±1.76 8.42±1.72 0.192 0.848 7.12±1.34 6.23±1.14 2.993 0.004 13.44±3.12 13.46±3.09 0.027 0.979 11.36±2.87 9.32±1.45 3.753<0.001 HbA1c（%）干預前 干預后9.24±2.14 9.26±2.16 0.039 0.969 7.12±1.33 6.12±1.10 3.428 0.001

2.3 兩組營養情況對比

干預前兩組營養指標對比，差異無統計學意義（P>0.05）；干預后觀察組 ALB、DPI、nPCR 高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者營養情況對比（）

表3 兩組患者營養情況對比（）

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值ALB（g/L）nPCR[g/（kg·d）]DPI[g/（kg·d）]干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后25.76±2.54 25.81±2.48 0.083 0.934 34.14±3.21 38.21±3.28 5.247<0.001 0.78±0.07 0.79±0.05 0.688 0.949 1.21±0.12 1.39±0.18 4.922<0.001 0.92±0.21 0.94±0.19 0.418 0.677 1.04±0.33 1.34±0.29 4.040<0.001

2.4 兩組并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率為5.71%顯著低于對照組 22.86%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比

3 討論

肝癌一般在慢性肝臟疾病和肝硬化的基礎上，對肝臟造成持續性損傷，最終引發腫瘤。 對于肝癌首選手術治療方案，但是對該病進行深入研究可以發現，肝癌的出現與糖尿病之間存在一定的聯系，而肝癌合并糖尿病患者自身的血糖波動較大，手術應激反應可導致蛋白合成的減少，術后運動的減少則導致食欲減退，最終導致營養不良，因此需要配合更加科學的護理措施，通過護理措施的實施保證患者的術后康復[5]。 ERAS 理念對管理進行優化，將主治醫生、手術醫生、主管護士、康復醫生、營養師等均納入護理中，協助整個護理的操作。ERAS 理念下運動—營養管理則是將康復護理理念和運動—營養管理結合，自疾病恢復的過程中注意對基礎疾病的管理，綜合全面地對疾病進行干預，對于患者術后的恢復以及血糖的控制均起到積極作用[6-8]。

該文數據可見，對兩組術后恢復效果對比，觀察組排氣時間、下床時間、住院時間少于對照組（P＜0.05）。 對兩組血糖指標進行對比，干預前指標對比，差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組 FBG、PBG 以及HbA1c 均低于對照組（P＜0.05）。 對兩組營養情況進行對比，干預前指標對比，差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組 ALB、DPI、nPCR 高于對照組（P＜0.05）。 觀察組并發癥發生率5.71%顯著低于對照組22.86%（P＜0.05）。分析原因：ERAS 理念下運動—營養管理以護理人員作為指導，營養師和主治醫生合作，結合患者機體本身情況以及制定營養和運動計劃，營養計劃結合手術的實施，以患者的實際需要選擇適宜的食物，對患者的血糖進行更加科學的控制[9-11]。 同時在手術前后給予胰島素的干預，要求在嚴格控制血糖的同時， 還需要進行完整的術前評估、充足的營養支持以及嚴密的術中、術后監測，并且在整個手術期間注意對血糖的監控，防止血糖出現較大的波動，維持血糖穩定狀態，使空腹血糖和餐后2 h 血糖等控制更加理想，避免因為血糖變化而導致恢復不當的問題[12-14]；ERAS 理念下運動—營養管理為患者提供早期運動的各項指導，在患者麻醉蘇醒之后立即開展進行床上運動，通過肢體等運動可以促進機體各項功能的恢復，促進機體各項功能的復蘇[15-16]，其中呼吸訓練、踝泵訓練以及床上活動的開展可以充分調動機體組織器官的保護機制，及時恢復肌肉功能，促進飲食和消化的恢復，使胃腸功能更快恢復，因此患者手術之后的排氣時間和下床時間指標均更加理想。陳桂香等[10]在其研究中指出，觀察組患者的肛門排氣、下床活動及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），與該文的研究結果一致，可見快速康復理念更加有利于疾病的恢復，同時可以減少長時間臥床等導致的并發癥，對并發癥發生率進行控制；而在出院前結合患者的恢復情況制定相應的營養和運動計劃， 飲食需要考慮到對患者血糖的控制，營養需要控制脂肪和糖類的攝入，結合機體的消耗確定每日攝入的熱量、脂肪和碳水，均衡營養，同時還要考慮肝癌本身的恢復，保持的高蛋白、高維生素飲食，促進術后康復[17-18]。 而運動方案的制定則需采用循序漸進的方式，注意運動強度和血糖之間的關系，將高強度的運動放在餐前，中低強度運動放于餐后，通過高強度運動對耐糖量進行改善，減低胰島素抵抗，而中低強度運動則增加機體自身抵御疾病的能力，對血糖進行更好的控制[19-20]。

綜上所述，ERAS 理念下運動—營養管理在肝癌合并糖尿病術后開展可以有效縮短術后的恢復時間，更好地對血糖進行控制，維持機體各項營養指標的均衡，控制術后各項并發癥的出現，以實現疾病更加科學的治療和恢復。