沙庫巴曲纈沙坦聯合達格列凈治療射血分數下降的心力衰竭并2 型糖尿病的效果

蔡榮耀 ，林星

1.福建醫科大學附屬泉州第一醫院心血管內科，福建泉州 362000；2.福建省泉州市惠安縣紫山鎮衛生院，福建泉州 362000

2 型糖尿病（T2DM）是臨床常見的一種代謝性疾病，心力衰竭（HF）是所有心臟病的終末期。 T2DM 與心力衰竭相互作用，有研究表明糖化血紅蛋白（HbA1c）增加1%，HF 的發生率則會增加 8%~12%[1-2]。 且在 HF 患者當中胰島素抑制和糖尿病代謝異常普遍存在。 其中沙庫巴曲纈沙坦是一種治療HF 的新藥，它結合纈沙坦的拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統和沙庫巴曲腦酶的抑制作用[3-4]，具有利尿、擴張血管、抑制心室重構，改善心功能等的作用。 目前已經越來越多地用于治療HF。 其中達格列凈片是一種Na+-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑，是通過抑制腎臟對葡萄糖的再吸收和導致過量葡萄糖排泄到尿液中而發揮降低血糖的作用，可通過抑制腎臟對葡萄糖的再吸收而引起低血糖效應，從而延長過量葡萄糖通過尿液的時間[5-6]。 該藥已經開始用于糖尿病治療，并且有研究表明其對心臟和血管疾病具有保護作用[7]。 所以該文主要就該院2020年 3 月—2021 年 3 月收治的 80 例 HF 合并 T2DM 的患者使用沙庫巴曲纈沙坦結合達格列凈片進行聯合治療的具體效果進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收和治療的T2DM 合并HF 的患者共80 例作為研究對象。 將其按照隨機法分為兩組，各40例，分別為對照組和研究組。 兩組患者均進行常規降糖及抗心力衰竭治療，對照組服用沙庫巴曲纈沙坦進行治療，研究組服用沙庫巴曲纈沙坦聯合達格列凈片進行治療。 對照組中男 19 例，女 21 例；平均年齡（66.89±6.27）歲；糖尿病平均病程（5.52±2.13）年；平均 BMI（25.33±2.13）kg/m2。 研究組中男 20 例，女 20 例；平均年齡（65.55±6.89）歲；糖尿病平均病程（5.51±2.31）年；平均BMI（24.99±2.21）kg/m2。 兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。 所有患者均知曉該次研究，該次研究經過醫院倫理委員會支持。

納入標準：①均符合《中國2 型糖尿病防治指南》中的相關診斷標準；②左心室射血分數（LVEF）<40%；③美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級在Ⅱ~Ⅳ級之間；④糖尿病病程>2 年。

排除標準：①1 型糖尿病及伴隨急性心力衰竭者；②伴隨嚴重肝腎功能障礙或惡性腫瘤者；③合并傳染性以及血液系統相關疾病者；④甲狀腺功能亢進者；⑤伴隨嚴重語言溝通障礙或精神障礙者。

1.2 方法

對所有患者均進行常規降糖和抗心力衰竭治療，主要包括使用血管緊張素轉換酶抑制劑 （ACEI）、β-受體阻滯劑、螺內酯片、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類、二甲雙胍、西格列汀及胰島素。 同時對患者進行常規心電監測、吸氧、飲食干預等一般治療。 藥物治療主要包括：①病因治療：對于患有冠心病、高血壓、擴張型心肌病、糖尿病等基礎疾病的患者，有針對性的對患者進行降糖治療，可在原則上給予適當調整；②觸發因素治療：對有感染、高血壓等觸發因素的患者，采用抗感染、抗心律失常、控制血壓、改善心肌缺血等觸發因素治療；③拮抗神經內分泌過度激活：結合指南建議和患者情況、給予ACEI、β 受體阻滯劑等；④適當的利尿：根據指導方針和患者的需要，適當使用噻嗪類利尿劑；⑤正性肌力藥物和血管擴張劑：結合患者癥狀的改善，適當使用洋地黃類或硝酸酯類藥物進行治療。

對照組在常規治療的基礎上加用沙庫巴曲纈沙坦進行治療，主要方法為：在ACEI 停藥36 h 后，用規格為100 mg 的沙庫巴曲纈沙坦進行替代治療，口服劑量為 100 mg/次，2 次/d，1 個療程為 6 個月。

研究組則在對照組的基礎上再加用規格為10 mg 的達格列凈片進行治療，口服劑量為10 mg/次，在每日服用早餐前進行口服，1 個療程為6 個月。 同時在治療期間需要密切關注患者的血糖血壓變化及是否發生酮癥酸中毒等不良反應。

1.3 觀察指標

①觀察兩組患者在治療前后的血糖水平。 主要包括空腹血糖（FPG）、餐后 2 h 血糖（2 hPBG）、HbA1c 水平。

②觀察兩組患者在治療前后的心功能指標。 主要包括：血清 N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、LVEF、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、心輸出量（CO）及肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）。

③觀察兩組患者在治療前后的心室重塑指標。主要包括左心室質量指數（LVMI）及左心室重構指數（LVRI）。

④觀察兩組患者在治療前后的NYHA 分級。

⑤觀察兩組患者在治療前后的體質量及血壓。 主要包括收縮壓和舒張壓。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，進行 t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。 P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血糖水平比較

治療后研究組的血糖明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較（）

表1 兩組患者治療前后血糖水平比較（）

組別FPG（mmol/L）2 hPBG（mmol/L） HbA1c（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值8.23±1.06 8.17±1.11 0.256>0.05 4.52±0.78 5.61±0.76 6.563<0.05 12.06±3.52 12.11±4.09 0.061>0.05 6.35±1.23 8.25±1.27 7.047<0.05 7.45±0.75 7.51±0.83 0.352>0.05 5.03±0.39 6.45±0.84 10.054<0.05

2.2 兩組患者治療前后心功能指標比較

治療后，研究組的NT-proBNP、LVEDD、CK-MB 均低于對照組；CO 和LVEF 均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

表2 兩組患者治療前后心功能指標比較（）

指標 時間 研究組（n=40） 對照組（n=40）t 值 P 值NT-proBNP（ng/L）LVEDD（mm）CK-MB（U/L）CO（L/min）LVEF（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后1 682.81±277.14 651.84±47.23 70.38±5.09 63.12±3.14 37.82±8.24 10.53±3.72 3.08±1.12 4.82±1.26 34.26±5.18 48.66±7.86 1 673.81±276.82 999.62±57.06 70.24±5.17 65.87±4.12 37.36±8.42 16.05±3.81 3.14±0.95 4.12±1.06 34.72±5.35 41.42±6.94 0.010 4.816 0.086 2.374 0.175 4.636 0.399 4.156 0.605 6.745>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.3 兩組患者治療前后心室重塑指標比較

研究組治療后LVMI 明顯低于對照組，LVRI明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者治療前后心室重塑指標比較（）

表3 兩組患者治療前后心室重塑指標比較（）

組別 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值LVMI（g/m2）LVRI（g/mL）131.22±22.16 129.51±25.11 0.477 0.633 111.50±19.02 120.69±17.55 3.358<0.001 0.93±0.22 0.94±0.19 0.336 0.736 1.10±0.17 1.04±0.14 2.663 0.008

2.4 兩組患者治療前后NYHA 分級比較

研究組治療后NYHA 分級明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者治療前后NYHA 分級比較

2.5 兩組患者治療前后體質量及血壓比較

研究組治療后體質量和血壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 見表 5。

表5 兩組患者治療前后體質量及血壓比較（）

表5 兩組患者治療前后體質量及血壓比較（）

組別 體質量（kg）治療前 治療后收縮壓（mmHg）治療前 治療后舒張壓（mmHg）治療前 治療后研究組（n=40）對照組（n=40）t 值P 值76.22±8.12 76.21±7.91 0.152 0.878 74.56±6.89 73.02±6.11 2.344 0.020 144.11±12.51 144.59±11.51 0.282 0.778 134.59±11.58 141.22±10.20 3.569<0.001 91.22±8.15 91.34±9.11 0.275 0.782 87.14±7.11 89.64±6.61 2.171 0.031

3 討論

T2DM 和HF 都是危險因素，現有數據表明T2DM患者的發病率在40%~50%之間，HF 患者的發病率在10%~23%之間[8-9]。T2DM 合并HF 的臨床治療比單純的T2DM 或HF 更為敏感，治療的一般原則是積極控制血糖和HF，防止疾病的發展。 因此，尋找更好的治療方法是一個臨床優先事項。 HF 的發生直接增加了T2DM 患者的病死率，因此控制HF 對T2DM 患者有重要意義[10]。利鈉肽，由室壁壓迫引起的拮抗物質，對治療HF 的患者可以起到利尿、鈉以及改善血管內皮的功能，抑制心肌纖維化重塑，而其中沙庫巴曲纈沙坦主要是由沙庫巴曲和纈沙坦比例1:1 組成的一種治療HF 的新藥，前者是腦啡肽酶抑制劑，可抑制鈉尿肽等物質的降解，提高血清鈉尿肽水平；后者是一種活性ARB，不僅對腎上腺素和醛固酮受體有拮抗作用，還能改善水和鈉的保留，而且抑制心肌和纖維組織等的增殖，避免心肌間質重塑[11-12]。 所以沙庫巴曲纈沙坦可以通過加強血管運動、減輕水鈉潴留和逆向心臟重建等措施對神經內分泌系統異常激活進行有效糾正。 根據高婷等[13]研究證實，用于治療HF 的沙庫巴曲纈沙坦比傳統的轉化酶受體拮抗劑可更有效地改善心功能和抑制心室重塑。 根據該文研究顯示， 研究組在心室重塑上效果明顯優于對照組（P<0.05）。 進一步的證實以上論證。

良好的血糖控制是阻礙T2DM 疾病進展和HF 的基礎，但過去沒有證據表明傳統的降血糖治療可以降低T2DM 患者HF 風險。即使是新的低血糖藥物，如噻唑烷，也會增加HF 的風險，因此，臨床治療T2DM 合并HF患者的血糖是謹慎的，以避免不良的心血管事件[14-15]。 達格列凈作為SGLT-2 的抑制劑，可抑制近曲小管中Na+-SGLT-2 葡萄糖和Na+的再吸收，促進尿葡萄糖排泄，從而有效降低血糖水平。 SGLT-2 抑制劑還可降低T2DM 患者的HbA1c，保護胰島β 細胞功能，降低患者體質量，對患者血糖控制有積極影響。 戴聰[16]研究也表明SGLT-2 抑制劑對心血管系統有保護作用，降低臨床心血管的病死率和患病率，在治療T2DM 合并心血管疾病方面具有獨特的應用潛力。 根據該文研究結果顯示，研究組的血糖、心功能指標以及LVMI 均低于對照組（P<0.05）。 LVEF、CO、LVRI 以及 NYHA 分級均優于對照組（P<0.05）。表明應用達格列凈可提高患者血糖控制的有效性，改善患者心功能，抑制心室重構，提高患者生活質量的恢復率。 且與Kashwagi A 等[17]研究結果具有一致性。分析原因可能是：①SGLT-2 抑制劑可降低高血糖，降低心臟葡萄糖毒性，促進胰高血糖素分泌，誘導脂肪酸氧化，提高酮體水平，進而降低心肌葡萄糖吸收，增加心肌血流量。②SGLT-2 抑制劑通過抑制腎小管對葡萄糖和Na+的吸收，產生利尿滲透作用，減少血漿體積，降低前后心負荷，減輕血管壁應力。 ③SGLT-2 抑制劑保護胰島β 細胞功能，提高胰島素敏感性，改善肌肉、心臟循環和葡萄糖轉運，降低代謝壓力，增強運動耐力。

此外，SGLT-2 抑制劑被認為有利于控制患者的體重和血壓，具有心臟和腎臟保護作用，對改善心內皮功能和減輕炎癥損傷有積極作用，但其具體機理仍有待研究。 該研究還發現，治療6 個月后，研究組的體質量、收縮壓和舒張壓均低于對照組（P<0.05）。 且與Papp Z等[18]研究結果一致，說明達格列凈有利患者體質量和血壓的控制。

綜上所述，對于T2DM 合并HF 的患者，對其使用沙庫巴曲纈沙坦結合達格列凈進行聯合治療，可以有效控制患者血糖，改善心功能，治療效果較佳。