探討老年股骨頸骨折并存糖尿病患者圍術(shù)期治療的方法

姚挺，鮑朝海，陳文宇

福建省寧德市福鼎市醫(yī)院骨科，福建寧德355200

股骨頸又稱為胯骨軸，主要是連接股骨頭，股骨干骺端和股骨頭下至比較細(xì)部分的骨質(zhì)，如果患者受到某些原因?qū)е鹿琴|(zhì)受到破壞，這種情況被稱為股骨頸骨折。股骨頭是髖關(guān)節(jié)的重要組成部分，出現(xiàn)股骨頸骨折時(shí)，患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)受限。股骨頸骨折在臨床上很常見，老年人患病概率較大，女性發(fā)病率高，因?yàn)榕耘韫禽^大，隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松更明顯[1]。 老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，骨骼強(qiáng)度下降，容易產(chǎn)生骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致患者骨質(zhì)脆性增加，因?yàn)轶y周肌群退變，患者反應(yīng)變得遲鈍，難以有效地抵抗髖部的有害應(yīng)力。日常中的小外傷或外力容易導(dǎo)致髖部受到的應(yīng)力增大，從而導(dǎo)致骨折的情況出現(xiàn)[2]。 如床上跌倒、下肢扭轉(zhuǎn)、平地滑倒等。 這類患者如果在日常生活中稍有不注意， 就容易產(chǎn)生股骨頸骨折。目前大部分股骨頸骨折，需要考慮手術(shù)治療。老年患者常常還伴隨著一些全身性疾病，如糖尿病，會(huì)大大增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病會(huì)增加患者傷口感染的概率，影響刀口愈合。 同時(shí)股骨頸骨折會(huì)加重糖尿病患者的代謝紊亂程度，會(huì)引起一系列的并發(fā)癥發(fā)生，如心腦血管、腎、視網(wǎng)膜等的病變[3]，嚴(yán)重者可引起死亡。因此股骨頸骨折并存糖尿病的老年患者治療更加困難。 該研究選取該院2019 年3 月—2021 年3 月收治的 50 例股骨頸骨折并存糖尿病患者為研究對(duì)象，探討老年股骨頸骨折合并糖尿病患者圍術(shù)期的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的50 例股骨頸骨折并存糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。 對(duì)照組25 例患者在圍術(shù)期進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組25 例患者在圍術(shù)期進(jìn)行圍術(shù)期治療。 對(duì)照組男 11 例，女 14 例；年齡 65~80 歲，平均（70.56±4.66）歲。 對(duì)照組男 10 例，女 15 例；年齡 67~80 歲，平均（70.23±4.89）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)院確診為股骨頸骨折并存糖尿病者；患者知情并同意該研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全，合并傳染性疾病，既往精神病史者。 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 骨折原因及類型

樓梯摔傷13 例，平地摔傷16 例，碰撞傷15 例，其他傷6 例；新鮮骨折35 例，陳舊骨折15 例；Ⅰ型12例、Ⅱ型 15 例、Ⅲ型 15 例、Ⅳ型 8 例。

1.3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情程度

根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血漿血糖≥7.8mmol/L，餐后或一日中任何時(shí)候靜脈血漿血糖11.11 mmol/L。 該組糖尿病均屬2 型。 采用胰島素注射治療者10 例；長(zhǎng)期口服降糖藥者17 例；間斷不規(guī)則服藥者5 例；單純飲食控制者5 例；入院時(shí)無(wú)糖尿病史者3 例。

1.4 方法

對(duì)照組患者圍術(shù)期采用常規(guī)治療。術(shù)前定期監(jiān)測(cè)患者血糖，保持患者血糖水平在 8.0 mmol/L，術(shù)前患者展開一對(duì)一交流溝通，告知手術(shù)流程、注意事項(xiàng)，緩解患者緊張；術(shù)后給予患者鼓勵(lì)增強(qiáng)治愈信心，嚴(yán)密觀察生命體征變化；如有異常立即通知醫(yī)生，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，注意調(diào)節(jié)輸液速度，保持正確的體位防止關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)患者血糖。 觀察組患者圍術(shù)期采用圍術(shù)期治療進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.4.1 心理療法 老年患者發(fā)生股骨頸骨折之后， 由于骨折產(chǎn)生的疼痛，活動(dòng)受限，擔(dān)心為子女帶來負(fù)擔(dān)等影響因素會(huì)導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)不良情緒，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、擔(dān)憂等不良情緒，出現(xiàn)這類不良情緒后，老年患者對(duì)于疾病治療就會(huì)喪失信心，降低治療的積極性和依從性[4]，為治療的過程帶來了不良影響。 為了改善該問題，護(hù)理人員應(yīng)采取有效的心理護(hù)理以改善患者的不良情緒，提高患者的積極性和依從性，促使治療過程更加順利，治療效果更加明顯。在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，并采取有效的心理護(hù)理。術(shù)前要向患者告知手術(shù)相關(guān)知識(shí)和手術(shù)效果。 向患者介紹術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)手術(shù)有較全面的了解，消除患者心里對(duì)于手術(shù)的恐懼緊張心理。 鼓勵(lì)患者家屬積極與患者溝通，護(hù)理人員解答患者疑問時(shí)要答及時(shí)耐心，對(duì)于患者提出的護(hù)理要求盡量滿足。

1.4.2 術(shù)前血糖的監(jiān)測(cè)與控制 護(hù)理人員要向老年患者解釋合理控制血糖的重要性，對(duì)于術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)勢(shì)。患者術(shù)前1 周停用口服降糖藥，改為胰島素注射，用量根據(jù)患者空腹血糖而定。 術(shù)前控制血糖在8.0 mmol/L 以下，血糖控制在指標(biāo)范圍2~4 d 可以進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)當(dāng)天早晨血糖和術(shù)后血糖水平，調(diào)節(jié)胰島素劑量，術(shù)前空腹血糖一般維持在7.8 mmol/L 以下[5]。 麻醉可引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖增高，全身麻醉對(duì)血糖影響大，而腰麻和硬膜外麻醉影響小。手術(shù)中應(yīng)維持血糖在（11.0±2.8）mmol/L，尿糖測(cè)試陽(yáng)性（+）。術(shù)后待恢復(fù)飲食后加用口服降糖藥,口服 3 次/d。

1.4.3 術(shù)前治療干預(yù) 患者入院后，詳細(xì)詢問病史。 對(duì)患者身體指標(biāo)進(jìn)行檢查，要全面檢查心血管、腎功能等情況，確定患者有無(wú)隱匿性感染和其他并發(fā)癥，對(duì)其給予相應(yīng)的治療。 檢查結(jié)果達(dá)到手術(shù)指標(biāo)的患者要盡快手術(shù)。糖尿病患者易發(fā)生感染，術(shù)前30 min 和術(shù)中可以使用抗生素，預(yù)防手術(shù)感染情況。 術(shù)前訓(xùn)練患者如何在床上進(jìn)行排泄，防止術(shù)后由于排便習(xí)慣改變導(dǎo)致的便秘。進(jìn)行深呼吸擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)鍛煉和有效咳嗽，預(yù)防患者發(fā)生墜積性肺炎。還需教會(huì)患者使用拐杖助行器。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全身擦浴，保持患者皮膚處于清潔狀態(tài)。 觀察手術(shù)皮膚是否正常，有無(wú)破損或感染，如有發(fā)現(xiàn)要積極進(jìn)行治療，術(shù)前1 d 行術(shù)區(qū)嚴(yán)格備皮。

1.4.4 術(shù)前飲食控制 患者入院后，根據(jù)糖尿病及股骨頸骨折患者飲食，對(duì)患者采用清淡易消化的半流質(zhì)，高蛋白、多維生素、高纖維食物少量多餐，限制鈉鹽攝入。 術(shù)前禁食12 h 與禁飲4 h，以防麻醉或手術(shù)過程中嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。

1.4.5 術(shù)后治療 密切觀察患者術(shù)后生命體征，手術(shù)后協(xié)助患者去枕平臥6 h，將患者的頭偏向一側(cè)，確保患者的呼吸通暢，給患者進(jìn)行吸氧，實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，并定時(shí)測(cè)量患者的血壓、脈搏、血氧飽和度等情況。術(shù)后6 h 每2 h 查房1 次，維護(hù)氧氣管、輸液通道、引流管、導(dǎo)尿管等管道[6]。查看靜脈有無(wú)紅腫,切口的敷料有沒有出現(xiàn)滲出，引流管是否通暢，并且定時(shí)擠壓引流管，確保引流管通暢。 觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄引流情況，發(fā)生異常要及時(shí)匯報(bào)并通知醫(yī)生處理[7]。 嚴(yán)密觀察手術(shù)切口滲血情況及患肢末端血液循環(huán)、皮膚溫度等情況，發(fā)生異常要及時(shí)進(jìn)行處理。 術(shù)后患肢保持外展中立位，側(cè)臥時(shí)用一枕頭放置在兩腿中間，避免下肢內(nèi)收，指導(dǎo)患者在手術(shù)后24 h 內(nèi)保持平臥位，在24 h 后取半臥位。對(duì)于術(shù)后患者24 h 內(nèi)疼痛較劇， 護(hù)理人員應(yīng)該多做患者的思想工作，轉(zhuǎn)移其注意力，如果患者通過轉(zhuǎn)移注意力還感覺疼痛不能忍受，或?qū)τ谔弁茨褪芰^差者，應(yīng)及時(shí)采用藥物止痛措施。 術(shù)后要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，老年糖尿病患者皮膚干燥，皮膚褶皺多，皮下脂肪較少，要注意防止壓力性損傷[8]。 保持床面干凈平整，定時(shí)翻身扣背，保持皮膚清潔，勤剪指甲，防止患者抓破皮膚，預(yù)防皮膚破損[9]。 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，必要時(shí)霧化吸入，加快痰液稀釋，促進(jìn)痰液順利排出[10]。 術(shù)后14 d 內(nèi)需每日進(jìn)行血糖檢測(cè)和尿糖檢測(cè)。 如果患者血糖和尿糖明顯升高，檢測(cè)需加強(qiáng)，每1~2 h 測(cè)量1 次，根據(jù)血糖、尿糖值對(duì)胰島素的用量進(jìn)行調(diào)整，保證血糖維持正常水平。 指導(dǎo)家屬協(xié)助患者每2 h 進(jìn)行肢體功能鍛煉、肌肉按摩和更換體位.預(yù)防深靜脈血栓，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免并發(fā)癥發(fā)生[11]。 術(shù)后飲食護(hù)理，采用少量多餐清淡易消化的半流質(zhì)，高蛋白，多維生素，高纖維食物，限制鈉鹽攝入多飲水。 由于骨折的患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)量小，腸蠕動(dòng)減弱，容易引起便秘，此時(shí)應(yīng)針對(duì)便秘患者給予高營(yíng)養(yǎng)，富含多種維生素的粗纖維食品，如海帶紫菜，芹菜，蜂蜜等。 由于老年人多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，多吃牛奶，豆腐等含鈣豐富的食品。 進(jìn)食困難可以采用靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)[12]。

1.4.6 出院指導(dǎo) 護(hù)理人員要詳細(xì)耐心向告知患者出院時(shí)間及復(fù)查時(shí)間，鍛煉計(jì)劃，老年患者記憶力減退，注意事項(xiàng)應(yīng)采用紙質(zhì)記錄方式。 宣教術(shù)后鍛煉重要性，教會(huì)患者使用助力器，提高老年患者積極性，促進(jìn)患者恢復(fù)。 進(jìn)行鍛煉時(shí)要囑咐患者注意安全，在患者下床活動(dòng)時(shí)要有家人在旁陪伴，以防患者摔倒。 術(shù)后半年內(nèi)患者要避免做內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋動(dòng)作，預(yù)防屈髖大于90°的動(dòng)作，不宜坐低凳，不宜用蹲式廁所等[13]。指導(dǎo)患者出院后飲食注意清淡， 多吃水果蔬菜多補(bǔ)充維生素D 促進(jìn)骨折恢復(fù)，多飲水防止泌尿系統(tǒng)感染。 糖尿病患者要注意控制血糖少量多餐。 定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪[14]。

1.5 觀察指標(biāo)

①治療有效率：顯效：患者血糖控制效果顯著，達(dá)到正常值，骨折恢復(fù)良好；有效：患者血糖控制效果有效，未達(dá)到正常值，但有明顯下降趨勢(shì)，骨折恢復(fù)良好；無(wú)效：患者血糖無(wú)明顯下降，且有上升趨勢(shì)，骨折恢復(fù)無(wú)效果。

②觀察記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況包括感染、血栓、壓力性損傷的例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

③觀察兩組治療前后負(fù)面情緒評(píng)分：采取焦慮自評(píng)量表（SAS），抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者的焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估。 SAS、SDS≥40 分說明患者焦慮抑郁程度越嚴(yán)重，分?jǐn)?shù)越低說明癥狀越輕。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

治療后觀察組治療有效率明顯比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者治療有效率比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者治療前后負(fù)面情緒評(píng)分比較

治療后觀察組評(píng)分明顯比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，見表 3。

表3 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒評(píng)分比較[（），分]

表3 兩組患者護(hù)理前后負(fù)面情緒評(píng)分比較[（），分]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間 焦慮心理評(píng)分 抑郁心理評(píng)分觀察組（n=25）對(duì)照組（n=25）治療前治療后治療前治療后t 值P 值68.21±3.35（30.22±3.29）*68.16±3.15（48.12±3.26）*19.32＜0.001 68.52±4.12（31.01±4.11）*68.33±4.23（47.26±4.13）*13.94＜0.001

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌不足導(dǎo)致的血糖、血脂、蛋白質(zhì)代謝紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)終身性疾病[15]。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致其他組織慢性病變，影響疾病的治療。目前糖尿病患者正在逐年增加，社會(huì)老齡化發(fā)病率越來越高。 有研究表明，超過60 歲老年人中合并糖尿病的比例接近20%，糖尿病合并其他疾病的患者越來越多，導(dǎo)致治療糖尿病并存其他疾病的難度增加，嚴(yán)重威脅糖尿病患者的生命[16]。股骨頸骨折是常見的老年人髖關(guān)節(jié)部位骨折，因?yàn)槔夏昊颊叩墓琴|(zhì)疏松，非常脆弱，加上因?yàn)槟挲g增長(zhǎng)，導(dǎo)致髖周肌群退化，輕微碰撞，就容易造成骨折。由于這個(gè)部位的血液循環(huán)較差，易發(fā)生股骨頸骨折不愈合、延遲愈合以及股骨頭缺血性壞死的情況[17]。 因此對(duì)于并存糖尿病患者，要注意術(shù)前積極去控制血糖水平，加強(qiáng)預(yù)防刀口感染，防止呼吸道感染，保證患者睡眠，多提供營(yíng)養(yǎng)。 還要及時(shí)采用止痛方法，對(duì)患肢進(jìn)行按摩。 要采用有效的治療方式。 圍術(shù)期治療的治療理念是以患者為中心，開展的個(gè)性化治療模式[18]，圍繞著生物-社會(huì)-心理模式展開，能夠積極的對(duì)患者進(jìn)行有效治療。該模式提倡醫(yī)患之間的溝通重要性，溝通能讓患者分散對(duì)刀口的注意力，一定程度上緩解患者的手術(shù)痛苦。圍術(shù)期治療干預(yù)在治療過程中非常重要，尤其是能提高治療效果。該研究中，觀察組治療有效率明顯比對(duì)照組高（P<0.05），證明圍術(shù)期治療提高了患者的治療有效率，提高了醫(yī)患之間信賴度和依從性，對(duì)患者的治療有極大的幫助，改善了患者的治療效果。比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況明顯比對(duì)照組低（P<0.05），說明采用圍術(shù)期治療可以降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，可以有效避免患者因?yàn)椴l(fā)癥導(dǎo)致病情嚴(yán)重，增加住院時(shí)間產(chǎn)生其他費(fèi)用的情況。比較兩組患者治療前后負(fù)面情緒評(píng)分，結(jié)果顯示觀察組評(píng)分明顯比對(duì)照組低（P<0.05），說明圍術(shù)期治療對(duì)于患者的心理安撫也有著極大的幫助，可改善患者的焦慮抑郁情緒，促進(jìn)患者的恢復(fù)。

綜上所述，圍術(shù)期治療方法在老年股骨頸骨折并存糖尿病患者手術(shù)治療的應(yīng)用效果明顯，提高了治療有效率，改善患者預(yù)后情況、減少并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者的負(fù)面情緒，可以有效避免患者因?yàn)椴l(fā)癥導(dǎo)致病情嚴(yán)重，增加住院時(shí)間產(chǎn)生其他費(fèi)用的情況，有效的幫助患者減輕焦慮抑郁情緒，促進(jìn)患者的恢復(fù)，能夠顯著提升護(hù)理效果。