不同降糖方案聯合口腔覆蓋義齒修復對合并有牙周炎癥的糖尿病患者的臨床效果改善作用

楊燕宗

廈門大學附屬第一醫院口腔科，福建廈門 361000

糖尿病具有發病率高、控制率低、并發癥多的特點[1]。中金企信國際咨詢表明，2019 年糖尿病患者有1.16億，65 歲以上糖尿病患者有1.11 億。2020 年糖尿病患者有1.29 億，成人糖尿病發病率超過12.0%，預計到2045年增加到2.76 億。長期高血糖為口腔細菌生長提供了營養，導致口腔內環境改變，容易引發急慢性口腔病損。糖尿病患者牙周病發生率約為非糖尿病患者的3 倍，二者互為高危因素。 牙周炎癥會加快牙槽骨吸收，引起牙齒松動、脫落，影響消化、咀嚼功能，降低患者的生活質量[2]。 還會加重血管病變，抑制糖原合成，降低胰島素敏感性，增加血糖控制難度。 覆蓋義齒是臨床治療牙列缺失、余留基牙少的有效手段，可改善口腔環境，鞏固義齒穩定性，減少牙槽骨吸收[3]。 該文選取2018 年8月—2021 年1 月該院口腔科收治的62 例糖尿病患者，就二甲雙胍、胰島素聯合口腔覆蓋義齒修復對患者的療效、不良反應進行分析。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院收治的62 例合并有牙周炎癥的糖尿病患者，通過隨機分組法將患者分為對照組、研究組。 對照組31 例患者中男性患者13 例，女性患者18例；余留牙88 顆，其中磨牙36 顆，尖牙27 顆，雙尖牙 25顆；年齡 53～78 歲，平均（62.1±3.3）歲；糖尿病病程 2～16年，平均（8.7±1.7）年。 研究組 31 例患者中男性患者 14例，女性患者17 例；余留牙90 顆，其中磨牙37 顆，尖牙 26 顆，雙尖牙 27 顆；年齡 54～77 歲，平均（62.4±3.2）歲；糖尿病病程 2～15 年，平均（8.6±1.8）年。 兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：血糖水平檢測結果顯示空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后 2 h 血糖＞11.1 mmol/L；口腔 X 線檢查符合口腔覆蓋義齒修復治療標準；均進行完善的牙周基礎治療，并控制良好，余留牙多為松動牙、殘冠、殘根；接受常規降糖治療，血糖水平穩定；該次研究獲得醫院倫理委員會批準，患者知曉研究內容，均簽訂《同意書》。

排除標準：急性全身性感染者；嚴重糖尿病并發癥者；嚴重下頜骨吸收者；有口腔覆蓋義齒修復禁忌證者。

1.2 方法

對照組患者接受胰島素聯合口腔覆蓋義齒修復治療，門冬胰島素（國藥準字 S20153001；規格：3 mL:300單位）皮下注射 0.5～1.0 U/kg，3 次/d，每次注射劑量為總劑量的1/3。 可在大腿部或臂部三角肌注射，輪流更換注射點，根據血糖控制情況適量增減藥物，增減量應＜2 U。 同時根據患者血糖水平、體質量、飲食習慣、年齡制定飲食方案，嚴格控制食物攝入量，鼓勵生酮飲食。進行完善的口腔衛生知識宣講，讓患者明白牙菌斑堆積會加快牙槽骨吸收，導致牙齒松動，引導患者保持良好的口腔衛生習慣，每天堅持用漱口水多漱口。 對口臭、口干、口渴癥等癥狀提高警惕，及時采取治療措施。 配合運動鍛煉，養成健康的生活習慣，待血糖水平控制在理想水平后進行口腔X 線攝片。按覆蓋義齒要求行修復前準備，去除局部不良刺激因素，拔出殘根殘冠，拔出松動III°以上牙。 有保留意義的殘根殘冠、有保留意義的松動II°患牙經根管治療及牙周治療，炎癥控制良好后復合覆蓋義齒基牙要求者予以保留，行覆蓋義齒基牙預備及處理。 而后按覆蓋義齒修復要求，利用二次印模技術印模，轉印牙列缺損、缺失后用超硬石膏灌注制作模型完成口腔覆蓋義齒修復。 試戴2 周后復查， 適當修磨，確保固位效果。

研究組采用二甲雙胍、胰島素聯合口腔覆蓋義齒修復治療，胰島素、口腔覆蓋義齒修復方法同對照組，鹽酸二甲雙胍片（國藥準字 H20113492；規格：0.5 g）口服0.5 g/次，2 次/d。 血糖控制不佳者每周增加 0.5 g，最大劑量＜2.55 g/d。

1.3 觀察指標

隨訪6 個月，比較兩組總有效率，治療前后血糖[空腹血糖（FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、餐后 2 h 血糖（2 hPG）]水平。采用邁瑞BS-230 全自動生化分析儀及配套試劑、葡萄糖氧化酶法進行HbA1c、2 hPG、FPG 水平測定。

總有效率分為顯效：牙齦出血、疼痛、腫脹等癥狀基本消失，牙周袋深度減小＞2 mm，牙齦指數為0～1 分，牙齒松動度為1 度；有效：牙齦出血、疼痛、腫脹等癥狀有所減輕，牙周袋深度減小1～2 mm，牙齦指數為1～2分，牙松動度為2 度；無效：未達到有效標準；總有效率=顯效率+有效率。 其中牙齦指數評分：0 表示正常牙齦；1 分為牙齦略紅腫，探針探診不出血；2 分為牙齦水腫并探診出血；3 分為牙齦有自發出血傾向或潰瘍。 牙齒松動度：1 度松動： 超過生理動度， 但松動范圍＜1 mm，或只有頰舌向松動者；2 度松動：松動范圍為1～2 mm， 或頰舌向松動及近遠中向均有松動；3 度松動：松動幅度＞2 mm，或頰舌向松動、近遠中向和垂直向均有松動。

記錄隨訪期間不良反應（齲壞）發生率和滿意度情況。滿意度評定標準：非常滿意：治療后牙列缺失或缺損修復正常,咬合對位正常，咀嚼功能正常，固位良好，無疼痛等不適；滿意：治療后,牙列缺失或缺損修復正常,咬合對位基本正常，咀嚼功能有所改善，偶有義齒松動及不適等問題，調整后可適應；不滿意：治療后,牙列缺失或缺損基本修復,咀嚼功能較差，患者有明顯不適感，或固位不良；滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料采用頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組總有效率比較

研究組總有效率（96.77%）低于對照組（77.42%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者總有效率比較

2.2 兩組血糖指標比較

治療前，兩組血糖指標比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后研究組血糖指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血糖指標比較（）

表2 兩組患者血糖指標比較（）

組別研究組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值HbA1c（%）治療前7.6±1.3 7.7±1.4 0.291 0.772 FPG（mmol/L）治療后 治療前 治療后6.4±1.3 7.6±1.1 3.923 0.001 8.1±1.1 8.2±1.2 0.342 0.734 7.3±0.9 7.9±1.0 2.483 0.016 2 hPG（mmol/L）治療前 治療后12.8±1.4 12.9±1.1 0.313 0.756 10.3±1.0 11.9±1.4 5.178 0.001

2.3 兩組滿意度、齲壞發生率比較

研究組患者的滿意度（96.77%）高于對照組（80.65%），差異有統計學意義（χ2=4.026，P＜0.05）；研究組齲壞發生率（9.68%）與對照組（6.45%）比較差異無統計學意義（χ2=0.218，P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者滿意度、齲壞發生率比較

3 討論

3.1 研究背景

糖尿病是一組以血葡萄糖升高為典型特征的代謝性疾病，分為1 型和2 型糖尿病兩種類型[4]。1 型糖尿病患者約占所有糖尿病患者的5%， 胰島素絕對缺乏，好發于青少年和兒童，起病急，血糖波動幅度大，有典型的“三多一少”癥狀。2 型糖尿病是糖尿病患者的主要類型，占90%以上，起病緩慢，主要表現為胰島素抵抗，血糖波動幅度較小，多好發于成年人。 長期高血糖會損傷免疫功能，破壞微環境，引起局部炎癥[5-6]。 隨著人口老齡化趨勢的加重，糖尿病患者發病人數也持續增多。 牙周疾病是糖尿病患者的常見局部感染，病程漫長，反復發作。 主要表現為牙列缺失、牙槽骨吸收、牙齦萎縮等，不僅影響患者的咀嚼功能、面部形象，還加重了患者的心理負擔。 糖尿病患者的糖尿病不會直接引起牙周疾病，但是對口腔內細菌反應有直接影響。 長期高血糖加快了口腔細菌滋生速度，破壞牙齦組織，引起牙周環境改變[7]。 長期牙周病變會引起牙裂缺損、牙髓炎，嚴重時會引發顱內或頜面間隙感染。 高血糖是牙周疾病的危險因素，牙周疾病加重了糖尿病患者病情，兩種疾病相互促進，增加了治療難度[1，8]。 覆蓋義齒修復是臨床治療牙周疾病的主要方法，在治療前重視糖尿病的存在，積極降糖對義齒修復的成敗有直接影響。

3.2 不同降糖方案聯合口腔覆蓋義齒修復對糖尿病的治療效果

門冬胰島素屬于速效人胰島素類似物，可溶性強，是臨床公認治療糖尿病的有效藥。 能顯著提升體內胰島素水平，保護內源性胰島素功能，減輕胰島素抵抗現象。 抑制葡萄糖和酮體生成，加快葡萄糖利用度，抑制脂肪分解，降低血糖水平，減少酮血癥發生率。 皮下注射操作簡單，20 min 內即可起效，藥效可維持 3～5 h。 但是長期單獨使用容易出現低血糖、過敏反應，對胰島素抵抗患者療效不佳，常聯合口服降糖藥物治療。 二甲雙胍可抑制腸膽固醇合成與壁細胞對葡萄糖的攝取，促進血細胞、腦、腸道等非胰島素依賴組織的葡萄糖利用度，降低HbAlc、總膽固醇、空腹血糖、三酰甘油、餐后2 h血糖水平，改善脂肪和糖代謝紊亂現象，抑制趨化白細胞誘導的炎性反應，抑制新生血管生成，阻止糖尿病進展。 糖尿病對牙周組織營養代謝有影響，其可增加毛細血管脆性，引發牙齦出血。 同時破壞牙齦中膠原纖維，導致牙齦萎縮[9]。 長期高血糖對靶器官、心血管有損傷，會導致免疫功能減退，口腔內谷氨酸脫氫酶、唾液溶解酶、乳酸脫氫酶和蘋果酸脫氫酶的活性降低，使唾液量分泌減少，膠原纖維排列紊亂、腫脹斷裂，導致牙槽骨脫離、口腔自潔能力減弱，不利于牙齦組織愈合，導致炎性細胞浸潤，加重牙周炎性反應[10-11]。 糖尿病患者多伴有牙齒松動、齲齒，拔牙后容易大出血，并發感染、牙周炎癥、心血管疾病等并發癥，拔牙風險大，多數患者愿意接受口腔覆蓋義齒修復。 口腔覆蓋義齒修復是指義齒（假牙）的基托覆蓋在自然殘留牙或已經完善治療的牙冠上的一種可摘局部義齒或全口義齒，可為基牙提供支持，適用于有惡性高血壓、心臟病、糖尿病等疾病不能進行拔牙的患者[12]?？谇涣x齒修復采用的全口義齒由人工材料制成，能夠自由裝卸，便于口腔清潔，改善口腔衛生。 通過表面張力、吸附力、大氣壓力使基托、義齒充分固定，義齒周圍軟組織與基托邊緣密切貼合，產生負壓，使唾液層產生吸引力[13-14]。 牙體修復后能恢復牙槽骨、缺損牙列形態，清除牙菌斑，改善炎性反應，從而降低牙齦指數、牙周袋深度、牙齒松動度，改善口腔功能。同時改善患者的咀嚼功能，降低口腔感染風險。 牙周組織改善后局部感染得到有效控制，改善了口腔功能，從而降低FPG、2 hPG、HbA1c 水平，有效控制血糖水平。研究組治療后患者的滿意度達到96.77%，高于對照組的80.65%，患者對口腔覆蓋義齒修復的效果的滿意度高。 張麗彥等[15]學者研究發現，20 例患者覆蓋全口義齒經3～4 次修磨后均固位良好，組織無壓痛。 隨訪2 年發現，修復前菌斑指數為（1.68±0.65），修復后 1 年時上升至（1.79±0.31），修復后 2 年時上升至（1.82±0.47），與比較修復前比較差異有統計學意義（P＜0.05），修復 1、2 年的菌斑指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。修復前牙齒松動度（1.1±0.1）低于修復后 l 年（0.08±0.04）、修復后2 年（1.3±0.3）（P＜0.05）。修復后無齲壞、牙周膿腫。該文中研究組總有效率（96.77%）明顯優于對照組（77.42%），口腔覆蓋義齒修復優化了整體治療效果， 改善了血糖水平和牙周環境。在進行常規降糖治療時根據患牙情況進行良好的修復設計、降低咬合創傷，分擔余留牙的咬合壓力，避免了對牙槽骨高度的影響，符合患者的需求，與學者研究結果具有一致性。 同時，該文中研究組患者治療后不良反應發生率僅為9.68%，較常規義齒修復效果更顯著。 覆蓋義齒修復保留牙槽骨、基牙，可延緩牙槽骨吸收，改善口腔功能[16]。 修復時，在義齒設計時要將合理分布咬合力，充分利用基牙支持，使用加強塑料結構的基托。 不能強求達到正常的咬合垂直距離，提高義齒利用度[17]。 同時叮囑患者要注意口腔衛生，及時用義齒清潔劑清洗義齒。 嚴格按照醫囑服用降糖藥物，預防牙齒進一步齲壞。

綜上所述，糖尿病的發病率高、控制率低，口腔健康問題容易被忽視。 臨床醫生應重視糖尿病與口腔疾病為相關性，在選用二甲雙胍、胰島素進行降糖治療同時進行口腔義齒修復可有效控制血糖，改善患者的口腔功能，不良反應少，患者的滿意度高，值得推廣應用。