從芍藥芻議真武湯在糖尿病腎病中的運用

郭建輝，周英

廣州醫科大學附屬第三醫院中醫科，廣東廣州 510150

真武湯是治療陽虛水泛證疾病的名方，應用在“充血性心力衰竭、肺源性心臟病、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、美尼爾氏綜合征”等許多疾病的治療中[1]，因效果顯著，已被臨床認可。目前，此方在糖尿病腎病中的治療研究正在興起，有報道稱獲得改善腎功能和血糖水平的效果[2]，同時，真武湯治療糖尿病腎病的作用機制也競相在基于網絡藥理學或基于網絡藥理學和分子對接方法領域開展探究[3-4]。 然而，基于中醫理論探討這個問題也很有必要。 此方由附子、芍藥、茯苓、生姜、白術5味藥物組成，用藥精妙，其中的芍藥，《中藥學》闡述是：白芍，苦、酸、甘，微寒，歸肝、脾經，養血調經、平肝止痛、斂陰止汗；赤芍，苦，微寒，歸肝經，清熱涼血、祛瘀止痛。 對于芍藥使用在真武湯中的目的，當今中醫學界多有探討。 研究發現， 弄明真武湯配伍芍藥的用意是很有意義的，這可能對該方的作用機理、治療效果及方劑使用會產生新的認識，也為其在糖尿病腎病中的應用提供依據。

1 真武湯中配伍芍藥的目的

目前認為主要集中為活血止痛、斂陰和營、利小便，而利小便的認識尤為一致：全國高等中醫藥教育教材《方劑學》第3 版真武湯方的藥味闡釋中，芍藥用以斂陰緩急而舒筋止痛，并利小便，且監制附子之溫燥[5]。 馬家駒等[6]認為芍藥斂陰和營，緩急止痛，利小便，并強調其重在主治真武湯證中的邪氣腹痛。 王沐瑤等[7]認同芍藥護陰、制附子之燥,利小便的作用,并通過與附子配伍，制約其寒涼之性,保留其緩急之用，達到去性存治療腹痛之用的目的。 梁遠征[8]認為芍藥活血脈、利小便、斂陰和營血，益陰和陽，可使陽藥更好地發揮作用。 王東升等[9]認為芍藥是方中要藥，通過養肝而恢復肝的疏泄作用，而起利小便、緩急止疼、護陰之功。 龔鵬[10]認為芍藥分別配附子、茯苓、生姜、白術，能讓真武湯兼具《內經》治水三法于一身，故使氣血水運行不停。 以上諸論與《方劑學》觀點相仿。 張鎖慶[11]通過自己的醫案，從實踐中驗證芍藥能利小便。王均寧等[12]研究顯示真武湯有較強的利小便作用，正交實驗顯示真武湯強心利小便最佳組合是附子、茯苓、生姜、赤芍各9 g，白術6 g，芍藥以赤芍更能增強全方效力，可能與其擴張血管，改善血液循環有關。 所以，芍藥能起到利小便的這一作用，被眾人從《神農本草經》中挖掘出來并加以肯定，因此，推斷這就是仲景在真武湯中使用芍藥的真正用意。

2 通過對水停諸證的治方中，是否配伍芍藥以及配伍目的的探討，試談真武湯的功效

2.1 《傷寒論》沒有繼承芍藥利小便說

芍藥利小便說有歷史學術根據，后世也廣泛認同。王子焱等[13]通過對歷代文獻考證及對臨床實踐應用解析，對芍藥確有利水滲濕功效的結論完全認同。 王云霞等[14]通過對古今關于上述理論的論述及研究進行歸納分析，認為仲景在小便不利時用芍藥目的，是輔助方中其他利水祛濕的主藥，起到間接利小便的作用，表示對芍藥利尿說部分認同。然而，張仲景在《傷寒論》中有沒有繼承這個觀點卻值得推敲。 ①正如劉興隆等[15]的發現，仲景在真武湯加減中提到“若小便利者，去茯苓”，提示方中利小便的是茯苓而非芍藥。 仲景制方遣藥不但精簡，更在于其方中的每一味藥代表的是協同治療的醫理的一個方向，幾乎不存在一方中同一作用使用一味以上藥物的情況。 如要加強某個作用，也是以調整某味藥物劑量的方式來應對。 故仲景在真武湯中的5 味藥物，不可能為了達到加強利小便的目的而有違自己的原則，而采用同時使用茯苓和芍藥這種方式，共同起利小便的作用。故而真武湯加減中提到“若小便利者，去茯苓”，表示利小便的是茯苓，那么芍藥當另有存在的意義。 ②脾約證是因津液偏滲膀胱，不能還入胃腸道，造成大便干結難下，小便數多等癥狀的病證，治療當以潤腸通便為要，而忌以利小便加重病情。 方予麻子仁丸主之，其中的芍藥，在方中起緩急解痙、和營養血、與其他藥物共成潤腸通便的作用。 然而，若芍藥既能和營養血潤燥，同時又有利小便之能時，在該方中評論它的功過時，只論其潤燥通便之功，而忽略其利小便之害，是有失公允的。 畢竟，芍藥若兩效皆存，在該方中是有利又有弊的，希望在治療效果中，只存其有益之功效，而屏蔽其不利的一面，不符合實際。 因此，若芍藥利小便，則麻子仁丸中是不該使用芍藥的。 ③在《傷寒雜病論》中，通過利小便法治療水停證的方，有真武湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯[16]，若仲景認為芍藥有利小便之功，制方中應該都配伍芍藥，然而事實是，真武湯、桂枝去桂加茯苓白術湯中有芍藥，苓桂劑沒有，五苓散、豬苓湯是以利小便為主的方，也沒有配伍芍藥。 這些方中共有的不是芍藥，卻是茯苓，這再次說明，仲景認為利小便的是茯苓而非芍藥。基于上述理由中的觀點，認為仲景沒有繼承芍藥利小便說。因此，他在水停證治方中，配伍芍藥的目的，當非為利小便，而是有另外的作用。那么，怎么樣的水停證才會配伍芍藥，芍藥在這些方中又發揮什么作用？

2.2 水停諸證的治方中，是否配伍芍藥以及配伍目的的探討

對真武湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯在《傷寒雜病論》（包括《傷寒論》及《金匱要略》）中的所有條文中的癥狀進行匯總，比較其中的異同，發現仲景在遇到眩暈、身搖動及頭項強痛等生風或動風證，辯證上由正虛營傷造成時，才配伍芍藥，起補陰和營，熄風清熱的作用。 通過表1 的比較注意到，對熱、津液與動風之間的因果關系分析或可找出是否配伍芍藥以及作用的答案。

表1 治水五方癥狀比較

2.2.1 芍藥用于治療陰虛風動證眩暈 關于眩暈的治療，儀凡總結了《傷寒雜病論》中的處方有12 首[17]，即大承氣湯、小柴胡湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜湯、茵陳蒿湯、小半夏加茯苓湯、真武湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝白芍知母湯。 通過分析發現，大承氣湯、小柴胡湯、苓桂術甘湯、澤瀉湯、五苓散、葵子茯苓散、甘草干姜湯、茵陳蒿湯、小半夏加茯苓湯等證的眩暈病機，為或熱或飲或寒或痰等實邪，攻沖、蒙閉或阻遏清陽所致，方中沒有配伍芍藥。 而真武湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、桂枝白芍知母湯配伍了芍藥，其中，桂枝加龍骨牡蠣湯之眩暈為精衰血少，虛風內動所致；桂枝白芍知母湯在風濕熱證歷節病中見頭眩短氣身羸，存在營陰被傷機理，其頭眩由營傷風動化熱，上擾清竅所致。 真武湯治療陽虛水泛的少陰病，也應有陰虛機理，①“少陰病，脈微細”表明少陰病特點是心腎陰陽倶虛，故除以陽虛證外，當存在陰虛證的表現。 ②從方后 “小便利則去茯苓”來分析，也提示本有陰虛，要防過利小便傷陰之意。 故真武湯癥狀中的發熱、口渴、小便不利、頭眩身動，存在陰虛水不涵木而化熱生風的因素。以上三方所治的眩暈共同存在營陰不足， 虛風內動的機理，仲景在配伍中使用了芍藥。 可見，芍藥在實證眩暈中不用，只用于陰虛風動的虛證眩暈方中。

2.2.2 芍藥用于與傷營傷風相關的頭項強痛證 對于頭項強痛證，是“諸暴強直，皆屬于風”造成的，即因風邪致痙的，仲景會配伍芍藥。 例如，桂枝湯，其所治太陽中風證頭痛，病機為衛強營弱傷風，配伍芍藥。 桂枝加葛根湯或葛根湯之項背強幾幾是風寒致痙，也配伍芍藥。桂枝去桂枝加茯苓白術湯證雖有水停于內，但其頭項強痛是由營傷化熱生風引致，所以在健脾運水的基礎上，予芍藥以和營熄風止痙。 可見，與傷營傷風相關的頭項強痛證，仲景也都配伍芍藥。

據以上對芍藥使用的論述，推測仲景在水停諸證治方中，是否配伍芍藥，要看疾病的病機中，除水液停蓄之外，是否還同時具備以下兩個條件：①陰虛營傷；②傷風或生風。 按照這個推測，再對真武湯、桂枝去桂加茯苓白術湯、苓桂劑、五苓散、豬苓湯進行分析，結果如下：苓桂劑證及五苓散證雖有水停伴動風癥狀，但因營陰未傷，無虛證，故苓桂劑及五苓散沒有配伍芍藥。 豬苓湯證有虛證，雖有陰傷有熱水停，但無動風，故豬苓湯也沒有配伍芍藥。真武湯、桂枝去桂枝加茯苓白術湯治療陰虛營傷，又兼生風或動風，或伴化熱的水停證，符合上述推測的要素，故配伍了芍藥。 這個結果表明：水停諸證的治方中，是否配伍芍藥，不是因水停而決定的，而是由病證中是否具有陰虛營傷與動風共存的病機決定的，此時使用芍藥的目的，起補陰和營，熄風清熱的作用。

2.3 真武湯具有溫陽利水，滋陰清熱熄風的功效

真武湯和桂枝去桂枝加茯苓白術湯從組方用藥上看，其實很相似，都是在茯苓3 兩、芍藥3 兩、生姜3兩、白術2 兩或3 兩這個結構基礎上，根據所停之水的成因進行加減的。其中，僅為脾失健運，不涉及陽虛的，加大棗、炙甘草合茯苓、白術以加強補土制水，成桂枝去桂枝加茯苓白術湯；脾腎陽虛造成水停證的，加附子以溫運行水，成真武湯。 但兩者都有營陰被傷，陰虛內熱，虛風內動的機理，故都配伍了芍藥，以滋陰清熱熄風。對于方中芍藥是用白芍還是用赤芍這個問題，丁寶剛等[18]認為是赤白混用。 赤者有清熱之功，白者以補益為重，故桂枝去桂枝加茯苓白術湯治療的“頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”證，可能用兼有清熱功效的赤芍為佳。 真武湯第316 條證見“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或渴，或小便利，或下利，或嘔”時，需陰陽雙補，宜用補益為重白芍；而第82條證見“發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”時，料予清養并效的赤芍更妙。 因此，真武湯應是具有溫陽利水，滋陰清熱熄風功效，用于主治陽虛水泛，陰虛化熱生風之證的方劑。

3 真武湯在糖尿病腎病中的應用

3.1 糖尿病腎病癥狀集符合真武湯的證治

呂樹泉等[19]團隊經過多年臨床觀察，提出糖尿病腎病分期癥狀如下：早期，癥見：面白無華，倦怠乏力，咽干舌燥，腰膝酸軟，心悸失眠，爪甲紫暗，舌質暗淡或有瘀斑，少苔，脈沉細無力或弦澀；臨床期，癥見：氣短懶言，倦怠乏力，面色萎黃，胃脘脹滿，食少便溏，腰膝酸軟(冷)，耳鳴耳聾，肢體水腫，小便清長或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗，舌質淡或舌體胖大有瘀斑、齒痕，苔薄白或少苔，脈虛細無力；終末期，癥見：倦怠乏力，面白無華，頭暈眼花，氣短懶言，惡心欲嘔，畏寒肢冷，腰膝酸冷，納差便溏，肢體水腫，小便清長或短少，或尿多泡沫，或兼有面色紫暗，爪甲紫暗，舌體胖大或有瘀斑、齒痕，苔薄白或少苔，脈沉細無力。 以上癥狀與真武湯第82 條與第316 條所描述的小便不利或利，或渴，心下悸，頭眩，身瞤動振振欲擗地，腹痛，四肢沉重疼痛，自下利，或嘔等癥狀相吻合，辨證為陽虛水泛，陰虛生風，因此，真武湯治療糖尿病腎病是非常合適的。

3.2 糖尿病腎病可不分輕重癥，皆可真武湯加減治療

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的微血管并發癥，也是糖尿病最常見的并發癥，有研究報道，2 型糖尿病患者中，在確診糖尿病的同時，就發現已有高達20%的患者同時合并糖尿病腎病，而之后10 年內，剩余的2 型糖尿病人群中，有30%～40%又將會并發糖尿病腎病[20]。國內外有關調查表明，糖尿病腎病在2 型糖尿病患者中的發病率在20%～40%之間[21-22]。 糖尿病腎病屬于終末期腎臟病。中醫認為消渴發展至此時，已屬陰損及陽的重癥階段。 按照仲景顧護陽氣為先的原則，對于陰陽俱損的病證，緊急情況下，治療通常采取先回陽，后救陰的次序進行，正所謂“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固”；非緊急情況下，行陰陽同救之法。 仲景的做法說明，治病當見微知著，陽氣為一身之根本，一見其虛，則當扶治，待嚴重時才救，無異于飲鴆止渴。 因此對于糖尿病已發展至嚴重并發癥的糖尿病腎病階段，應不作分期，直接開始陰陽雙補為宜，可予真武湯按情況加減治療。朱秀萍[23]研究表明早期糖尿病腎病用真武湯治療，能夠有效促進患者病情康復。

3.3 真武湯加減治療糖尿病腎病的思考

糖尿病腎病存在陰陽兩虛的機理，遣方用藥治療時，要考慮在利小便與防止傷陰兩者間找到平衡點。 對于肢體水腫伴有小便利與不利、下利與否的不同組合，真武湯方后的加減示范，給出了以茯苓與芍藥分別代表的，利小便與養陰兩方面，在使用上的權衡方案。 例如患者原本小便不利而腫，現出現小便利，但腫不消退，這時的小便利，應當不是代表腎氣恢復，而是由腎陽進一步衰敗，腎失固攝所致。 這個小便利，不但說明腎陽更虛衰，而且更進一步耗傷了營陰，此時治療上，不可再指望予利小便藥去消除水腫，這樣做只會徒傷陰液。 正確作法應當是依靠加強溫脾腎、助運化，促進“死水”變“活水”，回歸體內循環的方式來消除水腫，同時，溫腎可加強固攝，也防止了自身小便過利而造成更加傷陰，故要去掉茯苓，并應清楚懂得去茯苓意味是不能再配伍以茯苓為代表的所有利小便藥物，在此基礎上，附子與芍藥的用量宜加量以應對小便利時導致的陰陽愈損的狀況。 又例如：當患者出現下利時，表示脾陽虛衰，中焦虛寒，同時下利也會加重陰虛的程度，因芍藥陰柔滑利會加劇下利，更傷陰陽正氣，使病情加重，故去之，但不能就此偏廢補陰的治療，可權宜用淮山、天麻代行補陰熄風之功效，用時加用干姜，合白術、茯苓一起，溫中健脾止瀉，以截斷陰陽正氣的進一步損耗。 再例如：當患者出現小便利又下利時，表明陰陽虛損嚴重，不可再用茯苓、芍藥，應重用附子、干姜、人參，以急救虛陽。 真武湯加減除了芍藥、茯苓去留的討論外，若出現不能使用附子的情形時，應如何應對？方后提到“若嘔者，去附子”，是因嘔吐為腎病終末期常見癥狀， 而附子也可引起嘔吐或加劇嘔吐反應。楊雪等[24]通過對508 例附子不良反應文獻分析發現，有487 例表現為嘔吐。 可見仲景也是觀察到這一現象，故去附子改生姜加量至半斤來處理。但此嘔吐為寒濁毒邪上犯胃脘所致，治當溫陽化濁，去附子是只因其毒副作用的原因，而并非說此時治療不用溫化了，因此，可考慮用吳茱萸溫中降逆為之代行溫陽之效。

綜上所述，認為仲景在真武湯中配伍的芍藥，除了有活血止痛、斂陰和營，監制附子溫燥作用之外，還有補陰和營，熄風清熱之用。 因此，真武湯具有溫陽利水，滋陰清熱熄風的功效，可用于主治陽虛水泛，陰虛化熱生風之證，成為治療糖尿病腎病非常合適的方劑。 在運用真武湯治療糖尿病腎病時，除重視溫陽利水之外，也要重視芍藥補陰和營，熄風清熱的作用，處理好利小便與陰陽雙補的關系，可讓真武湯在糖尿病腎病的治療中，發揮出更佳的效果。