模擬演練干預對兒科實習護生應對醫院暴力能力的影響

陳立青 孫宗芹 劉 穎

近年來，醫務人員遭受暴力的事件時有報道。有研究[1-3]顯示，有45%以上的醫務人員在醫院內都遭受過不同程度的暴力，包括語言暴力、行為暴力等。兒科服務對象較為特殊，患兒年齡小，家屬對其治療效果以及護理質量要求高，期望值大[4]。護理實習生臨床經驗不足，家屬對其防備心強，且護生的心理承受能力相對更弱，因此需重點關注兒科實習護生應對醫院暴力能力[5-7]。有研究[8]顯示，實習護生因在醫院內遭受到公共場所暴力行為而出現心理壓力大，繼而在畢業之后選擇放棄護理行業。傳統的臨床護生帶教僅對護生進行暴力應對課程講解，容易流于形式，護生在臨床真正面對暴力行為時不能夠真正良好應對。標準化患者模擬演練是將經過培訓的“患者”置于設置的特定情景進行演練，并且盡力做到貼近現實，使培訓者有身臨其境的真實感，真正達到培訓的效果[9-10]。本研究將模擬應對醫院暴力演練應用于兒科實習護生中，取得較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年5-12月，在兒科實習的68名護生作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各34例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)全日制專科、本科或研究生；(3)在兒科實習滿1個月的實習護生；(4)在校各項考核成績均合格；(5)知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)因各種原因中間缺席課程1次及以上；(2)伴有焦慮、抑郁等不良情緒；(3)之前經歷過醫院內公共場所暴力。2組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比行(表1)。本研究經過醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組

實習護生入科后由科室總帶教對其進行公共場所暴力應對課程授課，共分為3次，每周1次。第1周講解公共場所暴力相關理論知識，主要包括暴力的含義、醫院現狀以及相關法律、法規知識等；第2周講解公共場所暴力應對技巧，包含溝通技巧、控制能力、利用醫院現有資源進行對抗等；第3周講解公共場所暴力心理調節應對方法，包括護生如何排解暴力后壓力、心理咨詢幫助、情緒發泄等。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上實施標準化患者模擬演練。(1)模擬案例的設計。針對兒科實際情況設計4個高頻案例，包括患兒家屬對護生靜脈穿刺技術不滿意所致的語言或肢體暴力；因住院治療費用貴對護生的語言暴力；對患兒病情變化不滿發泄的暴力；認為護生服務態度差引發的暴力。(2)標準化病人培訓。在院內或者科內招募標準化病人，盡量選擇表達能力強以及經歷過公共場所暴力的護士來擔任，對其進行公共場所暴力相關知識的培訓，熟練掌握暴力5個時段，包含暴力觸發、升級、危機、復蘇以及危機后抑郁。并對4個案例進行全程細節演練。(3)案例模擬演練。實習護生根據前期學習的理論知識進行案例應對。指導老師隨機為學生規定情況，例如帶教老師指導實習護生進行操作時，讓扮演患兒家屬的標準化病人對實習護生靜脈穿刺技術表現不滿，表現出焦慮、擔憂或是不耐煩等，開始對其語言攻擊如“你個實習生行不行呀？”“你到底會不會打針，不會就別打了”，且行動上不配合護生的操作，拒絕接受實習護生為患兒實施操作。護生面對患兒家屬過激的態度，首先應當安撫其心情，并向患兒家屬耐心講解“請您相信我，這是我每天都在做的工作，我可以完成的”，做好與患者及家屬的溝通。并且在遇到此類狀況時保持冷靜，可向帶教老師或是護士長求助，幫助自己解決患者的問題。最重要的一點就是教育護生要保證自己在面對公共場所暴力時的安全。(4)總結。每次演練后護生都要對自己此次的表現、感受進行總結，總帶教對其不完善之處進行指導，同時標準化病人也根據自己的親身經歷，給護生提出指導性意見，使實習護生在理論知識的基礎上補充臨床實景應對經驗。每周實施1次模擬演練，每位護生出科前均將4個案例演練完畢。

1.3 評價指標

干預1個月后，分別對2組進行以下指標評價。(1)護生模擬教學評價量表。該量表最早由Jeffries[11]于2005年編制而成，Wang等[12]將其漢化為中文版并進行文化調適，量表總Cronbach′s α系數為0.86，信效度良好。該量表共包含目標和信息、支持、解決問題、反饋和模擬真實性5個維度，共20個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目賦值得分依次為1～5分，得分越高表明護生維度水平越高。(2)實習護士工作場所暴力管理能力量表。 該量表是由陸冬燕[13]于2019年編制而成，量表的Cronbach′s α系數為0.955，重測信度為0.906，信效度良好。該量表共包含暴力認知、護患交互、醫院防護措施利用、風險評估、知識更新、暴力應對和事后恢復7個維度，共39個條目，采用Likert 5級評分法，每個條目賦值得分依次為1～5分，得分越高表明護生的公共場所暴力管理水平越高。由研究者本人向護生一對一講解本研究內容及目的，并簽署知情同意書。問卷填寫期間研究者使用統一指導語言，防止出現誤導，對于有缺項、漏項者應當及時進行補充。本次發放問卷68份問卷，回收有效問卷68分，有效回收率100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組實習護生工作場所暴力管理能力比較

干預前，2組護生公共場所暴力管理能力總分及各維度得分組間比較，差異均無統計學意義；干預后觀察組護生公共場所暴力管理能力總分及各維度得分均高于對照組。見表2-3。

表2 2組干預前工作場所暴力管理能力量表得分比較分)

2.2 2組模擬教學評價得分比較

干預后，觀察組護生模擬教學各維度得分均高于對照組。見表4。

表4 2組模擬教學評價量表評分比較分)

3 討論

3.1 模擬演練可有效提高護生應對醫院暴力能力

本研究結果顯示，模擬演練干預后，觀察組護生工作場所暴力管理能力量表總分及各維度得分均高于對照組，這與Martinez等[14-16]的研究結果一致。究其原因，傳統的應對公共場所暴力培訓，對護生來說只能提高其理論知識，但真正在臨床中遇到暴力事件時不能夠很好的將理論與實際相結合。本研究中運用模擬演練地進行護生公共場所暴力應對培訓，將兒科護生工作中可能碰到的公共場所暴力事件制作成4個案例，讓經過培訓的標準化病人與護生共同完成，在情景演練的過程中使護生能更直觀的知道自己下一步應當做什么、說什么，以更好的規避公共場所暴力的發生。并且演練之后增加總結、反思步驟，使護生主動思考自己的不足之處并在今后的工作中予以改正，從傳統教學模式的被動學習變為主動學習[17]。同時標準化“患者”的運用，雙方貼合現實的互動，使得對護生的培訓效果提高，這也是傳統課程中所缺乏的，護生在模擬演練過程中能夠增強與患者的溝通能力，對護患溝通技巧有所掌握，使得護生在實習過程中不再懼怕與患者及家屬的交流，把握與其溝通的節奏與方向，自信心增強，也會使患者更信任護生、信任醫院[18]。

表3 2組干預后工作場所暴力管理能力量表得分比較分)

3.2 模擬演練可有效提高兒科護理帶教質量

兒科是臨床上比較特殊的科室，由于患者年齡均較小，護生與其溝通存在障礙，并且患兒多會哭鬧不止，表述不出自身病情，這對本就經驗不足的護生更加恐懼實習。研究顯示有接近一半的實習護生表示自己在臨床實習中經歷過公共場所暴力，而兒科本身也是醫院暴力相對較嚴重的科室，尤其對于兒科的實習護生，護理管理者更要注重對其公共場所暴力應對能力的培訓，提高護理帶教水平[19-21]。本研究中，經模擬演練干預后，觀察組護生模擬教學評價量表總分及各維度得分均高于對照組，這與裴先波等[19]研究結果一致。究其原因，傳統的公共場所暴力教學中主要由講課老師進行理論講解，護生受到的現實沖擊較少，因而對所學知識的理解浮于表面，不能與實際相結合，而模擬教學中護生能真實體驗現場壓力，鍛煉自己的情緒控制能力，并用自己所學知識解決臨床中所遇到的問題，成就感更強，對于護理教學滿意度也隨之升高。護生在經歷過模擬教學之后應對公共場所暴力的能力上升，護生在兒科實習1個月之后整體能力上升，也表明兒科的護理帶教效果顯著。但是模擬演練有效的解決了其溝通能力不足的缺點，使得護生對科室教學質量更加認可，對實習的恐懼感下降，對其畢業后的擇業也有積極影響。

綜上所述，模擬演練能夠有效提高兒科實習護生應對公共場所暴力的能力，同時也提升兒科實習護生教學質量，值得在臨床教學中推廣應用。但由于人力物力的限制，本研究還存在一定缺陷，在未來的研究中，研究者在最初設計教學時可以鼓勵護生參與進來，使得模擬演練更加貼合他們的思想，效果會更佳。