授權賦能式健康教育在腦卒中伴肢體功能障礙患者中的應用

孫喜風 楊海新 袁 瑋 趙春紅 魏 征

隨著溶栓治療、支架取栓、血栓抽吸、血管成形術等技術的不斷發展，急性腦卒中治療手段不斷更新，全世界標準化腦卒中病死率下降[1]，但每年致殘人數并沒有減少，超過半數的腦卒中患者往往存在不同程度地功能障礙，如偏癱、飲水困難、言語功能受損等[2]，其中腦卒中引起的偏癱最常見，降低了患者的生活自理能力，加之患者對疾病的不確定感，患者情緒壓力不斷提升，以致卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)發生率不斷升高，成為腦卒中患者中最常見的情緒障礙[3]，運動功能障礙合并情緒障礙嚴重影響了腦卒中患者的自我效能、日常生活活動能力等。授權賦能式健康教育已在國際上得到廣泛應用，在多種疾病康復及醫療保健中起重要作用，能顯著提高患者自我健康管理的動機及自我效能[4-5]。為進一步探究授權賦能式健康教育應用于腦卒中伴肢體功能障礙的患者的影響，筆者選取了所在醫院收治的94例腦卒中伴肢體功能障礙患者，分別進行傳統健康教育和授權賦能式健康教育，比較2組臨床實施效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年5月-2019年7月在山東省某三甲醫院接受住院治療的腦卒中患者94例作為研究對象，納入標準：(1)新發腦卒中，滿足相關診斷標準，經過頭顱磁共振或者CT確診；(2)一側肢體活動障礙肌力Ⅱ-Ⅳ級的患者；(3)意識清楚，言語功能基本正常；(4)住院時間10～<30 d；(5)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標準：(1)有嚴重的自身免疫性疾病、心臟病、惡性腫瘤、肝腎疾病、血液病等嚴重并發癥患者；(2)蛛網膜下腔出血患者。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各47例。在研究過程中，觀察組2例因無法接通電話剔除，1例因病情加重退出本研究，1例因搬至外省療養退出，觀察組總共有4例患者未完成整個試驗，失訪率為8.51%；對照組患者2例因病情加重退出本研究，3例因無法取得聯系而退出，失訪5例，失訪率10.63%。最終此次試驗有效樣本量為85例，觀察組43例，對照組42例。2組一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫院倫理委員會批準。

表1 2組一般人口學資料和疾病相關資料比較 (例)

續表

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用普通健康教育講座的形式在神經內科示教室向患者講解腦卒中相關知識，每周1次，每次1.5 h，共6周，內容有6個部分：腦卒中基本知識(發病機制、高危因素、臨床表現等)、腦卒中飲食管理、腦卒中偏癱患者康復護理、腦卒中患者健康生活方式、腦卒中合并癥的預防、腦卒中不良情緒管理。課程結束后進行門診或電話隨訪共6個月，每個月隨訪1次，每次20～30 min。

1.2.2 觀察組

采用授權賦能式健康教育。

1.2.2.1 成立授權干預小組

成立授權干預小組，成員包括護理專業大學教授1名，從事神經內科臨床護理工作5年以上的護士5名(其中2名為國家三級健康管理師，1名為國家三級心理咨詢師)、個案管理師1名，神經內科醫生1名，康復師1名，所有人員都統一接受培訓。

1.2.2.2 干預方法

將患者按入組的先后順序分成6個小組，每組人數為5～9例，共有6名教育者，1人負責1個小組，周末進行干預。對6名教育者進行同質化培訓，使其充分掌握授權教育的理論內涵及應用技巧。研究者通過查閱國內外文獻及神經內科專家意見制定授權教育方案，靈活采用小組討論、一對一教育、經驗分享、同伴支持教育等教育形式，堅持以患者為中心的理念，嚴格按照授權理論的5個基本步驟來貫徹執行。每周1次，每次時長1.5 h，持續6周。在神經內科日光室進行干預。

1.2.2.3 干預內容

針對患者當前存在的主要問題進行討論和分析，并制定出對應的健康教育方案。在對患者施行首次健康教育時，教育者耐心向患者介紹關于授權理論的相關內容，讓患者意識到自己才是自身疾病最直接也是最重要的管理者，幫助患者樹立自我管理的信心。同時，還要讓患者知道教育者和其自身關系并非是命令式的，而是互相合作、配合式的關系。具體的步驟見表2。患者既要進行自我評價，也要和責任護士共同進行評價，上課之前總結上節課目標以及計劃完成情況，鼓勵患者對失敗原因進行分析并對成功的經驗進行總結，圍繞腦卒中基本知識(病因、發病機制、高危因素、臨床表現等)、飲食管理、偏癱患者康復護理、健康生活方式、腦卒中合并癥的預防、腦卒中不良情緒管理等方面舉行腦卒中知識講座和心理輔導，深入淺出講解腦卒中及授權理論的相關知識。實行獎勵制度，提高參與的積極性。創建微信群，定期推送疾病相關知識。

表2 授權賦能式健康教育內容

1.2.2.4 出院后的干預

健康教育結束后給予隨訪6個月，每月電話隨訪1次，每次20～30 min。在隨訪的過程中，需要及時、全面、真實地了解到患者所遇到的問題，并且需要按照授權教育理論的流程來進行隨訪。了解患者飲食、康復訓練、心理狀況等具體情況，發現其中所存在的問題，找準原因，制定出對應地解決方案和計劃，幫助患者去解決和處理這些問題，以更好地進行自我管理。

1.3 評價指標

在干預前(入院當天或次日)、干預3個月后、干預6個月后分別對患者運動功能、自理能力、自我效能、抑郁狀況進行評價，入院當天在病房進行評價，干預3個月、6個月后在門診復查時評價。

1.3.1 運動功能

采用Fugl-Meyer運動量表評定2組患者干預前后的運動功能。該量表由瑞典學者Fugl-Meyer設計，專門用于腦卒中患者運動功能評定，每個小項目分為不能完成、部分完成、充分完成3級，分別計0、1、2分，上肢功能得分總計66分，下肢功能得分總計34分，總分100分，分數越高就意味著患者運動能力恢復情況越好[6]。

1.3.2 自理能力

采用改良的Barthel指數(modified Barthel index，MBI)量表評定2組患者干預前后的自理能力。量表包括內容共10項，總分100分，分為5級，即完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨立，且各項各級的分數不同，分值越高患者自理能力越好，<20分代表無法自理，20～40分代表大多數需要他人幫助，41～60分代表有些情況需要人幫助，>60分代表基本可自理，該量表Cronbach′s α是0.90(入院時)及0.93(出院時)[7]。

1.3.3 自我效能

采用慢性病管理自我效能量表(self-efficacy for managing a chronic disease scale，SEMCDS)評定2組患者干預前后的自我效能。該量表總計6個條目，前4個條目反應癥狀管理，后2個條目則反應疾病共性管理。量表的分數區間為1～10分，1表示毫無信心，10表示非常有信心，分數越高，就意味著自我效能的水平更佳。>7分為高水平，5～7分為中等，<5分為低等，量表內部一致性系數為0.91[8]。

1.3.4 抑郁狀況

采用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評定2組患者干預前后的抑郁狀況。根據患者最近1周內的實際感覺進行自我評估，共有20個條目，采用Likert 4級計分法：1分代表無或偶爾、2分代表有時、3分代表經常、4分代表總是。國內當前把53分視為界限，標準分<53分視為正常，53～62分是輕度抑郁，63～72分是中度抑郁，>72分是重度抑郁，分數越高，代表抑郁情況越嚴重，該量表內部一致性Cronbach′s α是0.94[9]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組運動功能得分比較(表3)

表3 2組患者運動功能得分比較分)

2.2 2組自理能力得分比較(表4)

表4 2組自理能力得分比較分)

2.3 2組自我效能得分比較(表5)

表5 2組自我效能得分比較分)

2.4 2組抑郁得分比較(表6)

表6 2組抑郁得分比較分)

3 討論

美國學者Funnell等[10]于1991年首次將授權理論引入到健康促進領域，將授權定義為一種哲學理念，旨在開發患者自我管理的內在能力，基于授權理論的自我管理模式[11]認為患者是中心，照顧者與護理人員共同幫助患者挖掘自我潛能。這就要求讓患者從被動地接受知識轉變為積極主動地參與自身疾病管理。授權賦能式健康教育以其獨有的優勢逐漸得到護理工作者的認可，通過幫助患者發現和發展其內在潛力，正確地做出選擇和行動，以達到真正的行為改變。

3.1 授權賦能式健康教育對腦卒中患者運動功能的影響

患者發生腦卒中后，由于大腦中的運動神經系統失去了高位神經中樞的調控，致使皮層下中樞運動反射性釋放，導致機體肌群協調性喪失、肌張力異常，產生運動功能障礙。本研究針對此類患者進行基于授權理論的健康教育，靈活采用小組討論、同伴支持教育、經驗分享等方法及工作坊方式，研究結果顯示，觀察組運動功能得分顯著高于對照組，說明授權教育能夠增強患者的運動功能。這與Ch'ng等[12]的研究一致。分析其原因可能是因為對腦卒中患者實施授權教育后，患者積極參與決策和自身疾病管理，能更好的進行康復訓練。腦卒中后患者損傷的神經系統仍然存在著代償及功能重建的能力，通過積極有效的康復訓練可以更好地改善腦血流量，進而加快病灶周圍腦組織重組代償[13-14]，提高運動功能。

3.2 授權賦能式健康教育對腦卒中患者自理能力的影響

由于腦卒中發病快、來勢洶洶，患者往往很難承受一時的打擊，加之缺乏腦卒中康復相關知識及早期康復意識，患者自主性較差[15]，依賴性強，不能積極主動地參與康復訓練，因此對該類患者進行授權賦能式健康教育，圍繞腦卒中病因、發病機制、臨床表現等基本知識、腦卒中飲食及康復護理、合并癥的預防、不良情緒管理等方面舉行腦卒中知識講座和心理輔導，深入淺出地講解腦卒中及授權理論，說明授權教育能提高患者的自理能力，考慮其原因可能是因為腦卒中患者前6個月肢體功能恢復較快，加之給予患者持續的康復知識及技能指導，激發患者康復訓練的意識并及時對患者的康復計劃進行調整，從而使患者肢體功能得到更好的恢復，自理能力也得到提高。這與李學軍等[16]的研究一致。

3.3 授權賦能式健康教育對腦卒中患者自我效能的影響

自我效能是由美國的心理學家Bandura提出的概念，是指人們能否利用自身工作技能去完成組織賦予任務的自信程度[17-18]。自我效能理論認為人的自我效能可促使其改變行為。患者自我效能越高，應對挫折的信念越強，越容易堅持健康生活方式[19]。本研究結果顯示，觀察組患者自我效能得分明顯優于對照組，與 Tielemans等[20]的研究結果一致，說明授權教育能提高腦卒中患者的自我效能感。分析其原因可能是由于授權教育可使患者發揮主觀能動性，患者能夠有效認識自身需要，并對自己的康復方式進行自主選擇，更積極主動地參與疾病自我管理，當權能被激發時，患者自我效能感就會增強；加之授權教育是綜合應用了小組溝通交流等不同的方式手段，在這種溫馨、和諧、友善的氛圍環境當中，患者也會受到影響，進而會主動地參與到討論當中來。而且同伴互相之間進行鼓勵，一起參與康復，就可以減輕他們的心理負擔和壓力，也會更加配合治療與護理方案，增強了患者的自我效能感。

3.4 授權賦能式健康教育對腦卒中患者抑郁狀況的影響

抑郁是腦卒中患者最常見情緒問題，它會降低患者生活質量，增加疾病復發率和病死率[21]。患者發生腦卒中后，往往不能接受軀體損害的事實，加之面臨工作、生活、家庭等各種壓力，抑郁的發生率較高，約為31.2%～63.1%[22]。抑郁發生后患者精神長期處于低沉狀態，喪失生活能力，嚴重者甚至輕生，嚴重影響疾病預后。本研究針對此類患者實施授權教育，根據結果可以知道，觀察組抑郁得分低于對照組，表明授權教育能夠降低患者的抑郁程度，這可能是由于實施授權教育過程中善于應用溝通技巧，鼓勵患者說出自己的真實想法，教育者耐心傾聽，尊重患者的想法，使患者的壓抑情緒得到充分釋放。實施干預過程中指導患者學會分析壓力產生的原因，學會如何應對，使其能及時有效的處理消極情緒。再加之病友間相互交流，分享自我管理的經驗，可以緩解不良情緒。這與袁添等[23]的研究結果一致。

4 結論

授權賦能式健康教育作為一種新興的健康教育模式，讓患者從內心深處真正意識到自我恢復的重要性以及自我管理的重要性，提高了腦卒中伴肢體功能障礙患者的運動功能、自理能力、自我效能，明顯降低了患者的抑郁程度。但本研究也存在不足之處，本研究選擇的僅僅是山東省某三甲醫院收治的腦卒中患者，樣本量有待擴大，因時間關系本研究對患者只干預6個月，長期干預效果還需進一步研究。