阿托品持續靜滴在有機磷農藥中毒搶救中的應用

潘東峰 梁沛楓

(寧夏回族自治區人民醫院急診科 寧夏 銀川 750021)

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是臨床常見的急性中毒。Michael[1]報道每年世界上有約 20萬人發生 AOPP，死亡率超過15%。有機磷可抑制膽堿酯酶(CHE)活性，而抗膽堿能藥物阿托品的合理應用則是搶救有機磷中毒的關鍵。但在臨床中，阿托品的劑量、給藥時間都很難把握，量不足引起反跳，量過多則致阿托品中毒。目前，阿托品的應用有間隔靜脈注射及微量泵持續靜脈輸注兩種方法，通過對我院收治的有機磷農藥中毒的患者研究發現，微量泵持續靜脈輸注法在搶救急性有機磷農藥中毒患者中效果優于間隔靜脈注射法，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006～2009年收治的77例中重度有機磷農藥中毒患者隨機分為兩組，觀察組40例，采用間隔快速靜注阿托品使患者達阿托品化(atropinization)后再應用阿托品微量泵持續靜滴;對照組37例，應用間隔靜注法。兩組的年齡、性別、中毒種類、服毒量及病情嚴重程度等方面差異均無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均給予:①洗胃，導瀉;②常規應用膽堿酯酶復能劑解磷定、氯磷定;③防治腦水腫、肺水腫，預防感染和保護胃黏膜等對癥處理;④必要時給予氣管插管、機械通氣治療。對照組間斷給藥，根據中毒程度于首次靜推阿托品負荷量(10～20mg)，然后每10～30min 2～5mg靜注直至阿托品化，后間隔靜注維持用藥，根據臨床阿托品化狀態隨時調整。觀察組:應用阿托品使患者達阿托品化后，將阿托品的應用量從間隔靜推改用微量泵持續靜滴，藥量為4～10mg/h。用藥過程中，嚴密觀察患者體溫、神志變化、煩躁程度、瞳孔、皮膚有無汗液、呼吸節律、心率、呼吸音及尿潴留等情況。根據病情變化及阿托品化程度調整阿托品用量或給藥間隔時間。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的反跳現象、中間綜合征和阿托品中毒發生率(%)、CHE恢復正常(＞50%)時間(d)，療程(d)、治愈率(%)。

1.4 診斷與治愈標準 阿托品化、反跳、中間綜合征和阿托品中毒的診斷標準均參考《內科學》[2]。治愈標準為全血膽堿酯酶活力＞75%，停用抗膽堿藥物24h后不出現M樣、N樣癥狀，各器官功能正常。

1.5 統計學處理 采用SPSS 14.0統計軟件進行統計學分析，所得計量結果以均數±標準差()表示，兩組間數據應用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用持續靜滴法發生有機磷中毒反跳現象及阿托品中毒的例數均少于間隔靜注法(P＜0.05)，其治愈率高(P＜0.05)，療程及CHE恢復時間也短于間隔靜脈注射法(P＜0.01)。見表1。

表1 持續靜滴與間隔靜注法治療有機磷中毒療效比較()

表1 持續靜滴與間隔靜注法治療有機磷中毒療效比較()

注:與對照組比較:*P ＜0.05，＊＊ P ＜0.01

組別 例數(n) 療程(d) 反跳(n) 中間綜合征(n) 阿托品中毒(n)CHE恢復時間(d) 治愈率(%)37 14.08 ±2.41 7 4 9 11.54 ±2.19 75.68觀察組 40 11.65 ±1.89＊＊ 1* 1 3* 8.78 ±2.06＊＊ 95.00對照組*

3 討論

抗膽堿藥阿托品是搶救急性有機磷農藥中毒的經典藥物，其能阻斷乙酰膽堿對副交感神經和CNS的M受體作用，能緩解因乙酰膽堿蓄積產生的M樣癥狀，并興奮呼吸中樞。臨床上阿托品的應用應該堅持早期、足量、反復、持續以及在觀察中用藥、在用藥中觀察，高度個體化的原則[3]。盡早達到“阿托品化”是臨床用藥的有效指征，阿托品化的指征為:①瞳孔較前擴大;②口干和皮膚干燥;③顏面潮紅;④肺部濕啰音消失;⑤心率加快;⑥輕度煩躁;⑦體溫輕度升高。王永健等[4]應用量化標準判斷阿托品化的程度，但“阿托品化”后的阿托品維持量沒有一個統一的指標。不同的患者阿托品有效劑量與中毒劑量間的距離有很大差異，其需要阿托品的量不盡相同，臨床醫師往往根據實踐經驗用藥，雖實現了個體化用藥，但往往由于觀察不足，在維持用藥中減量過快或停藥過早致反跳發生，或阿托品使用過量造成中毒，甚至死亡。

傳統的阿托品應用方法是間隔靜注法，其血中阿托品濃度呈脈沖式起伏狀態。靜注時血液中阿托品的血藥濃度達峰值，靜注間隔期，隨著阿托品的代謝，阿托品的血藥濃度呈谷值改變，血藥濃度波動較大，由于這種給藥速度與消除速度的不均衡，患者可反復出現毒副反應及阿托品中毒癥狀，且隨著靜脈注射阿托品藥物濃度高峰期反復出現，掩蓋了阿托品過量后的中毒癥狀，干擾醫護人員對患者病情的觀察，將應觀察到的阿托品化癥狀漏診，造成患者阿托品中毒。且間隔靜注時往往發現患者過度興奮后才意識到阿托品過量，需減量維持，但此時己發生了阿托品輕度中毒，減量后仍有阿托品持續進入體內，加重了阿托品中毒，需停藥一段時間后方可恢復。近年來，微量泵持續靜滴阿托品方法應用于臨床，輸入是以恒速恒量方式進行，給藥速度與消除速度達到平衡，可使血藥濃度平穩、勻態分布。在阿托品持續輸注過程中，藥物劑量易控制，即使發生阿托品中毒，也易識別。我們比較了阿托品的2種輸注方法，其中持續靜注在阿托品中毒、反跳、療程和CHE恢復時間，治愈率上與間斷靜推法比較，均有統計學意義(P ＜0.05，P ＜0.01)。二者相比較微量泵持續靜滴阿托品方法較間斷靜注法有一定的優越性。

在微量泵持續靜滴阿托品時仍應把握阿托品的應用原則，尤其應注意根據臨床觀察及時調整用藥量。我們認為，保持心率在100～120次/min或體溫＜38.5℃的維持量較為合適。

[1]Michael E，Nick AB，Peter E.et al.Management of acute organophosphorus pesticide poisoning[J].Proquest.Health and Medical Complete，2008，371(16):597

[2]葉任高，陸再英.內科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2004，962

[3]Eddleston M ，Buckley NA.Checketts H .et al.Speed of initial atropinisation in significant organ 0phosph 0rus pesticide poisoning a systematic comparison of recommended regimens[J].J Toxieol Clin Toxieol，2004，42(6):865

[4]王永健，石 禮.阿托品化定量觀察在重度有機磷中毒救治中的應用研究[J].中國急救醫學，2003，23(8):583