保守性手術聯合米非司酮治療中重度子宮內膜異位癥的臨床觀察

劉德娥 朱玉芹

(山東省兗州礦業集團總醫院東區藥劑科 山東 鄒城 273500)

子宮內膜異位癥多發生于生育年齡婦女，嚴重影響患者的生活質量，近年來發病有上升趨勢[1]。50%患者合并有不孕，因而保守性手術已成為其主要的治療方法。但術后病變復發率從18個月內的6.1%到2年內的36.5%不等。因此手術后的藥物鞏固治療一直是人們探索的課題。近年來孕三烯酮應用于臨床，其療效肯定，但存在一定的副作用。2000年3月～2006年3月，我們對米非司酮與孕三烯酮治療子宮內膜異位癥的療效與副作用進行觀察比較，旨在探討米非司酮治療子宮內膜異位癥的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均為在我院總醫院婦產科住院手術的患者。入選標準:①術后經病理學檢查證實為子宮內膜異位癥;②行保守性手術(即子宮內膜異位囊腫剔除、異位病灶燒灼等，保留子宮和雙側卵巢);③術后定期隨訪36個月。本研究入選患者共90例。隨機分為3組，即A組術后使用米非司酮組共30例，B組術后使用孕三烯酮組共30例，C組為手術后繼續藥物治療30例患者。患者年齡21～40歲，平均31.2歲，均有不同程度的痛經或(和)非經期下腹痛及性交痛。42例合并不孕，36例月經量增多，24例經期延長，17例月經周期紊亂，73例子宮后傾且固定，90例均有盆腔觸痛。卵巢子宮內膜異位囊腫，平均直徑為4.7cm，62例有后穹窿觸痛結節。隨訪時間平均為21個月。3組患者年齡、體質量、子宮內膜異位癥期別比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。按美國生殖協會(AFS)1985年修訂的子宮內膜異位癥評分分類法[2]，90例患者中I～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ68例。

1.2 藥品來源 米非司酮為每片25mg，孕三烯酮為每片2.5mg(兩者均為北京紫竹藥業有限公司產品)。

1.3 治療方法 非司酮米組自術后第1次月經來潮5天內開始服用，25mg，1次/日，療程6個月。孕三烯酮組自月經周期第5天開始服用孕三烯酮，每周2次，一次2.5mg，療程6個月。

1.4 觀察方法 用藥前、用藥期間及療程結束后均行婦科檢查，盆腔B超檢查。停藥后隨訪6～30個月。月經卡記錄月經情況，用藥后停經3個月及以上者稱為閉經;不規則陰道流血少于月經量但需用薄衛生巾，為中度不規則陰道出血;少量陰道出血僅需用月經護墊，為輕度不規則陰道出血;陰道出血極少或僅分泌物帶血，不需用月經護墊，為陰道點滴出血。停藥后測基礎體溫，以了解排卵恢復情況。妊娠情況:對有生育要求的患者，于停藥2年內觀察其是否受孕、妊娠經過、妊娠結局及新生兒狀況。

1.5 療效判定 ①臨床完全緩解:指原有疼痛癥狀緩解，盆腔觸痛結節消失;②臨床部分緩解:指原有疼痛癥狀程度減輕和(或)盆腔結節縮小、變軟、觸痛減輕;③復發:原有疼痛癥狀復發和(或)超生檢查示卵巢出現囊性腫塊，邊界欠清晰，內有稀疏光點，囊液稠厚，或出現較密集粗光點的混合性腫塊，觀察2～3個月不消退。術后每3個月進行1次療效評價，非司酮米組及孕三烯酮組術后疼痛癥狀和體征部分緩解，經治療后完全緩解的病例，歸入完全緩解。

1.6 統計學方法 采用SPSS 10.0軟件對數據進行統計學處理，多組資料經方差分析后行Dunnett檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術后21個月療效 米非司酮組及孕三烯酮組疼痛和體征完全緩解高于對照組，累積復發率低于對照組。但米非司酮組及孕三烯酮組間比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。米非司酮組及孕三烯酮組復發均發生在術后20個月以后。對照組術后12個月內復發6例。

表1 兩組用藥后癥狀緩解情況比較(例，%)

2.2 副反應 兩組患者用藥前后血、尿常規及血脂檢查均未見明顯異常，米非司酮組有2例出現輕微皮疹(6.7%)，1例出現面部色素沉著(3.3%)。上述反應較輕，副反應主要表現為陰道出血、體質量增加及ALT異常。孕三烯酮組有5例患者ALT升高(180－260U/L)，且伴有消化道癥狀，停藥后保肝治療，4～6周后ALT恢復正常。見表2。

表2 兩組用藥副反應情況比較(例，%)

表3 兩組停藥后隨訪結果比較(月，)

表3 兩組停藥后隨訪結果比較(月，)

組別 隨訪時間 月經恢復 妊娠率(%)24.1 ±4.1 27.5 ±15.1 71.423.6 ±5.0 27.5 ±8.5 69.2孕三烯酮組米非司酮組

2.3 隨訪 全部患者均有隨訪，隨訪時間6～36個月。A組有13例患者有生育要求，9例妊娠。B組有15例患者有生育要求，10例妊娠，均受孕于停藥后3～12個月，9例剖宮產，1例順娩，新生兒發育均良好。見表3。

3 討論

3.1 術后藥物鞏固治療的必要性 子宮內膜異位癥是一種容易復發的雌激素依賴性疾病，保守性手術只能去除肉眼能辨認的子宮內膜異位病灶，而處于腹膜后，鏡下才可見的微小病灶、非典型的病損以及侵襲組織較深的病變，術中無法辨認或不便處理而被殘留，嚴重粘連也影響病灶的徹底去除，一旦受激素的影響可繼續增殖而導致復發。子宮內膜異位癥保守性手術后的藥物治療對消除或抑制殘存的病灶，預防醫源性播散及復發是非常必要的。

3.2 藥物治療子宮內膜異位癥的作用機制 眾所周知，子宮內膜異位癥的發病與卵巢的周期性變化有關。目前認為，采用各種方法降低體內激素水平以達到閉經，使異位的子宮內膜萎縮是治療子宮內膜異位癥的有效療法。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，通過與受體結合而起阻斷孕酮的作用，從而抑制卵巢功能，誘發閉經，使異位的子宮內膜萎縮[3]。國外研究表明，米非司酮每日50mg，療程6個月，用藥前后均行腹腔鏡和骨密度測定，結果表明所有患者AFS評分降低，骨密度無變化[4]。本研究結果亦證明了米非司酮治療子宮內膜異位癥的有效性。

孕三烯酮是目前公認的治療子宮內膜異位癥的藥物，但臨床上多見體重增加、肝功能異常。米非司酮合成至今，廣泛應用于終止妊娠等，臨床上尚缺乏大樣本治療子宮內膜異位癥的報道。本研究表明，非司酮米組與孕三烯酮治療子宮內膜異位癥其完全緩解率均在90%以上，兩組無顯著差異(P＞0.05)，而明顯高于對照組，有顯著差異(P＜0.05);妊娠率A組69.2%，B組(71.4%);復發率均為7%，兩組相比無顯著性差異(P＞0.05)，表明米非司酮治療子宮內膜異位癥的療效良好。

總之，米非司酮藥效溫和，費用低廉，副作用小，可考慮作為保守性手術后的一線治療藥物。米非司酮用于治療子宮內膜異位癥的遠期療效，尚待積累更多臨床資料，擴大樣本量，延長隨訪時間加以證實。

[1]郎景和.子宮內膜異位癥的研究與設想[J].中華婦產科雜志，2007，38(6):478

[2]American Fertity Society.Rerised American Fertility Society Clellication of endometriosis[J].Fertil steril，2006，43:351

[3]王莉莉，奚其葵.國外米非司酮的臨床比較[J].實用婦產科雜志，2007，13(2):74

[4]石一復.子宮內膜異位癥的診斷與治療現狀[J].中華婦產科雜志，2006，31(10):580