切開復位內固定治療跟骨骨折的回顧性隊列研究

周 波，張 建，肖穎鋒，萬圣祥，王全震

（北京大學深圳醫院手顯微外科，廣東 深圳 518036）

跟骨骨折（calcaneal fractures）是臨床常見骨折類型，占附骨骨折的60%，主要表現為后跟部腫痛、畸形、皮下瘀斑及足踝部活動受限[1]。由于和其他部位關節內骨折不同，根骨骨折難以精確的分類，骨折不能達到解剖復位、堅強內固定，從而影響患者術后及早的進行功能活動。本研究旨在探討跟骨骨折患者采用切開復位內固定治療的臨床療效及并發癥，進一步指導臨床工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究方法，選取北京大學深圳醫院2012 年3 月-2020 年12 月收治的跟骨骨折患者80 例（86 足），其中保守治療10 例（10足），手術治療70 例（76 足）。納入標準：①CT 檢查顯示跟骨骨折；②符合跟骨骨折臨床診斷標準；③患者依從性良好；④年齡20～69 歲。排除標準：①受傷時間超過3 周以上的陳舊性骨折；②病理性骨折；③伴嚴重呼吸、循環、內分泌或腎功能異常；④復合性損傷。本研究經醫院倫理會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者骨折類型，手術中指標、手術前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長寬高及術后并發癥。術后定期隨訪，按照Maryland 足部功能評分系統（Maryland Foot Score）進行術后功能恢復評分。并對術后切口并發癥進行危險因素分析。

1.3 統計學方法 采用統計軟件SPSS 19.0 進行數據分析處理。計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，選擇性采用χ2檢驗或者Fisher 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 按隨訪標準獲得49 例（51 足）完整隨訪的患者進行研究，男44 例（47 足），女5 例（4 足）。按Sanders 分型[2]分為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型三組。三組性別、年齡、合并癥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較[，n（%）]

表1 一般資料比較[，n（%）]

2.2 手術中指標比較 三組手術時間、出血量、放置引流數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但三組植骨數比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 手術中指標比較（，n）

表2 手術中指標比較（，n）

2.3 手術前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長度、寬度及高度比較 ①骨折程度越重，Sanders 分型越高，Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度越小，跟骨寬度越寬，且術后Maryland 評分也越低；②Sanders 分型跟骨骨折的Bohler 角、Gissane 角、跟骨寬度及跟骨高度在手術前后對比有統計學意義（P＜0.05），且術后Bohler 角、Gissane 角較術前有明顯提高，見表3。

表3 手術前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長度、寬度及高度比較（）

表3 手術前后Bohler 角、Gissane 角、跟骨長度、寬度及高度比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05

2.4 術后Maryland 評分優良率比較 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型三組術后Maryland 評分優良率分別為93.10%、85.00%、50.00%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 術后并發癥 術后并發癥共發生11 例，出現切口皮下滲液5 例，換藥處理后治愈出院；切口部分皮膚壞死1 例，皮瓣修復手術治療后好轉出院；創傷性關節炎5 例，均約術后11 個月逐漸好轉。

2.6 術后切口并發癥危險因素分析 術后切口并發癥與是否合并糖尿病、手術時機、手術時長及術后是否引流4 個因素存在統計學意義（P＜0.05），見表4。SandersⅡ、Ⅲ型術后切口并發癥發生率分別為17.24%（5/29）、30.00%（6/20），差異有統計學意義（P＜0.05），但考慮Ⅳ型存在樣本數不足，暫不能判斷與其他兩型是否存在統計學差異。

表4 術后切口并發癥危險因素分析（n）

3 討論

跟骨是人體跗骨中最大的一塊，其形態和位置對于足弓的形成和站立行走起重要作用。高處墜落所形成的垂直暴力為高能量損傷，是根骨損傷的最常見原因，常伴嚴重軟組織損傷，以青壯年最常見。跟骨骨折是臨床常見骨折，約75%發生于關節內。關節內骨折多因暴力導致距下關節面出現塌陷移位，尤其在嚴重損傷后易遺留傷殘。研究發現[3]，骨折手術治療效果明顯高于保守治療。對于那些不能采用其他手術方式治療的、或者復雜的粉碎性骨折，切開復位內固定術仍是跟骨骨折治療的金標準[4]。

Bohler's 角、Gissane 角分別是評價跟骨骨折復位及術中觀察跟距后關節面復位的重要標志[5]，同時通過測量手術前后Bohler's、Gissane 角度，對判斷骨折損傷程度及預測術后功能恢復意義重大[6]。本次研究顯示，Sanders 分型越高，其術前Bohler's 角、Gissane 角丟失的越多，骨折程度越嚴重，術后角度恢復越差（P＜0.05），其可以作為術前病情評估及術中骨折復位程度的參考標準。

對于跟骨骨折術中是否植骨尚存爭議[7，8]。一方面，切開復位內固定能在直視狀態后將骨折進行滿意的復位處理，確定跟骨及其附屬關節的解剖位置固定牢固。朱康等[9]認為，手術治療重點是維持距下關節的穩定性，植骨無明顯益處，跟骨解剖上是以網狀多孔結構的松質骨構成為主，其血液循環豐富，骨再生能力較強，只要鋼板及螺釘維持好皮質骨區良好的對位，植骨與否并不影響骨折的愈合及足踝功能的恢復，故對骨缺損往往不需植骨處理[10]。而李輝等[11]認為，植骨能對塌陷的距下后關節面起到支撐作用，增加骨折穩定性，同時也有利于骨誘導和骨傳導的作用，可刺激骨折早期愈合，從而早期進行功能鍛煉。有報道指出[12]，植骨不僅有效填補骨折缺損，且可明顯降低術后感染發生率，也能減輕術后負重時疼痛感及創傷性關節炎的發生率，促進術后足部功能恢復。本研究49 例（51 足）病例中，12 足未植骨，39 足以同種異體骨填充植骨，術后隨訪患者跟骨X 片并進行手術前后對比可見，植骨與非植骨組跟骨高度均恢復滿意，未出現高度丟失情況。

跟骨骨折術后發生切口不愈合、感染或皮緣壞死成為常見的并發癥。相關文獻報道切口并發癥發生率較高[13]；Misselyn D 等[14]報道跟骨骨折術后傷口并發癥的發生率高達30%。本研究49 例（51 足）患者中，17 足未放置引流，出現2 足切口皮下積液，其并發癥發生率為11.76%，治療上加強換藥后愈合；而34 足放置引流，術后3 足出現皮下積液，加強換藥后愈合，然而1 足出現部分皮緣壞死，行皮瓣修復創面愈合，術中是否放置引流與術后切口并發癥的發生率不同，未放置引流的并發癥發生率較高。

本研究49 例（51 足）患者中，7 d 內手術者并發癥發生率為17.65%，而7 d 后手術者并發癥發生率為3.92%。骨折3 d 左右為組織腫脹高峰期，早期手術，術后并發癥發生率明顯升高，手術效果欠佳，手術應在腫脹減輕、水泡消失后進行，即患足的皮膚皺褶試驗為陽性時是較為理想的手術時機，超過2 周，骨折處血腫機化，形成纖維骨架，可導致肌腱粘連，增加復位難度，影響手術效果。手術時長越長，術后并發癥的發生率越高，可見，強化醫師及手術團隊的熟練程度，術后積極對癥支持治療，可明顯降低并發癥的發生。本研究49 例（51 足）患者中，手術時長在1.5h 以上的術后并發癥發生率為15.69%，遠高于手術時長在1.5h 以內的5.88%。

綜上所述，Bohler 角、Gissane 角與跟骨骨折損傷程度有關；隨著跟骨骨折程度的加重，術后足部功能評分相應降低；術后切口并發癥與患者是否合并糖尿病、手術時機以及術中是否放置引流可能存在相關性。本研究由于客觀條件的限制，并未與其他治療方案進行臨床效果指標的比較和分析。在后續的研究中，將針對不同跟骨骨折類型進行治療方案的優勢評價，并分析患者術后康復效果與治療方法的相關性。